Các rối loạn trầm cảm được đặc trưng bởi buồn trầm trọng hoặc dai dẳng đủ để ảnh hưởng vào hoạt động chức năng và thường là do giảm sự quan tâm hoặc thích thú trong các hoạt động. Nguyên nhân chính xác không rõ nhưng có thể liên quan đến việc di truyền, thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh, chức năng của hormone thần kinh bị thay đổi và các yếu tố tâm lý xã hội. Chẩn đoán dựa trên tiền sử. Điều trị thường bao gồm thuốc, liệu pháp tâm lý hoặc cả hai và đôi khi là liệu pháp điện giật (ECT) hoặc kích thích từ trường xuyên sọ nhanh (rTMS).
(Xem thêm Tổng quan về Rối loạn tâm trạng.)
Thuật ngữ trầm cảm thường được dùng để chỉ bất kỳ rối loạn trầm cảm nào. Một số được phân loại trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (1) theo các triệu chứng cụ thể:
Rối loạn trầm cảm chủ yếu (thường được gọi là trầm cảm lớn)
Rối loạn trầm cảm dai dẳng (loạn khí sắc)
Các loại khác được phân loại theo bệnh nguyên:
Rối loạn trầm cảm do một tình trạng bệnh lý khác
Rối loạn trầm cảm do chất kích thích/thuốc
Các rối loạn trầm cảm xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường xảy ra ở giữa tuổi vị thành niên, 20 tuổi, hoặc 30 tuổi (xem thêm Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên). Ở cơ sở chăm sóc ban đầu, khoảng 13% số bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm (2).
Mất tinh thần và thương tiếc
Thuật ngữ trầm cảm thường được sử dụng để miêu tả giảm khí sắc hoặc nản lòng do những thất vọng (ví dụ tai họa tài chính, thiên tai, bệnh nặng) hoặc những mất mát (ví dụ như cái chết của người thân). Tuy nhiên, các thuật ngữ chuẩn hơn cho những loại khí sắc như vậy là mất tinh thần và sự thương tiếc.
Những cảm giác tiêu cực về sự mất tinh thần và đau buồn, không giống như những người trầm cảm, làm như sau:
Xảy ra trong sóng có xu hướng gắn liền với suy nghĩ hoặc nhắc nhở về sự kiện
Giải quyết khi hoàn cảnh hoặc sự kiện được cải thiện
Có thể xen kẽ với những giai đoạn cảm xúc tích cực
Không đi kèm với cảm giác vô dụng và tự ghê tởm
Giảm khí sắc thường kéo dài nhiều ngày hơn là hàng tuần hoặc hàng tháng, và suy nghĩ tự sát và mất chức năng kéo dài thì ít xảy ra hơn.
Tuy nhiên, các sự kiện và căng thẳng gây ra sự mất tinh thần và thương tiếc cũng có thể gây ra một giai đoạn trầm cảm lớn, đặc biệt ở những người dễ bị tổn thương (ví dụ những người có tiền sử hoặc tiền sử gia đình trầm cảm). Ở một số lượng nhỏ nhưng đáng kể bệnh nhân, đau buồn có thể trở nên dai dẳng và tàn phế. Tình trạng này được gọi là rối loạn đau buồn kéo dài và có thể cần điều trị nhắm mục tiêu cụ thể.
Tài liệu tham khảo chung
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.
2. Jackson JL, Kuriyama A, Bernstein J, et al: Depression in primary care, 2010-2018. Am J Med 135(12):1505-1508, 2022. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.06.022
Căn nguyên của rối loạn trầm cảm
Nguyên nhân chính xác của rối loạn trầm cảm vẫn chưa được biết rõ, nhưng các yếu tố di truyền và môi trường góp phần gây ra rối loạn trầm cảm.
Tính di truyền chiếm khoảng một nửa bệnh nguyên (ít hơn trong trầm cảm khởi phát muộn). Do đó, trầm cảm phổ biến hơn ở những người có quan hệ huyết thống bậc một của bệnh nhân trầm cảm và mức độ phù hợp giữa các cặp song sinh giống hệt nhau là cao (1). Cùng với đó, các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của phản ứng trầm cảm đối với các sự kiện bất lợi.
Các lý thuyết khác tập trung vào những thay đổi về mức độ dẫn truyền thần kinh, bao gồm điều hòa bất thường của dẫn truyền thần kinh cholinergic, catecholaminergic (noradrenergic hoặc dopaminergic), glutamatergic và serotonergic (5-hydroxytryptamine) (2). Rối loạn điều hòa nội tiết thần kinh có thể là một yếu tố, đặc biệt chú trọng đến 3 trục: vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận, vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp và hormone tăng trưởng vùng dưới đồi-tuyến yên.
Các yếu tố tâm lý xã hội dường như cũng có liên quan. Những căng thẳng lớn trong cuộc sống, đặc biệt là sự chia rẽ và mất chủ yếu, thường đi trước những giai đoạn trầm cảm lớn; tuy nhiên, các sự kiện như vậy thường không gây trầm cảm kéo dài, trầm trọng trừ những người có xu hướng rối loạn khí sắc.
Những người có một giai đoạn trầm cảm lớn có nguy cơ cao hơn của các giai đoạn tiếp theo. Những người ít hồi phục và/hoặc những người có khuynh hướng lo âu có thể sẽ có nguy cơ phát triển chứng rối loạn trầm cảm. Những người như vậy thường không phát triển các kỹ năng xã hội để thích nghi với áp lực cuộc sống. Sự hiện diện của các rối loạn tâm thần khác làm tăng nguy cơ bị rối loạn trầm cảm nặng.
Phụ nữ có nguy cơ cao hơn, nhưng không có lý thuyết giải thích tại sao. Các yếu tố có thể bao gồm:
Phơi nhiễm nhiều hơn hoặc đáp ứng mạnh với căng thẳng hàng ngày
Nồng độ monoamine oxidase cao hơn (enzym có vai trò làm giảm các chất dẫn truyền thần kinh được coi là quan trọng đối với khí sắc)
Tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp cao hơn
Sự thay đổi nội tiết xảy ra với kinh nguyệt và mãn kinh
Trong trầm cảm khởi phát thời kì sinh nở, các triệu chứng phát triển trong lúc mang thai hoặc trong vòng 4 tuần sau khi sinh (trầm cảm sau sinh); những thay đổi nội tiết đã được chỉ ra là có liên quan, nhưng nguyên nhân cụ thể thì không rõ.
Trong rối loạn cảm xúc theo mùa, các triệu chứng phát triển theo mùa, điển hình là vào mùa thu hoặc mùa đông; rối loạn có xu hướng xảy ra trong khí hậu với mùa đông dài hoặc khắc nghiệt.
Các triệu chứng hoặc rối loạn trầm cảm có thể đi kèm với nhiều bệnh nội khoa khác nhau, bao gồm rối loạn tuyến giáp, rối loạn tuyến thượng thận, khối u não lành tính và ác tính, đột quỵ, AIDS, bệnh Parkinson và bệnh đa xơ cứng (xem bảng Một số nguyên nhân gây ra triệu chứng trầm cảm và hưng cảm).
Một số loại thuốc, chẳng hạn như corticosteroid, một số thuốc chẹn beta, interferon và reserpin, cũng có thể dẫn đến rối loạn trầm cảm. Lạm dụng một số chất kích thích và thuốc bất hợp pháp (ví dụ: rượu, amphetamine) có thể dẫn đến hoặc kèm theo trầm cảm. Tác dụng độc hại hoặc ngừng thuốc có thể gây ra các triệu chứng trầm cảm thoáng qua.
Một số nguyên nhân của triệu chứng trầm cảm và hưng cảm*
Loại rối loạn | Trầm cảm | Hưng cảm |
|---|---|---|
Bệnh thấp khớp hệ thống | SLE | |
Nội tiết | Cường giáp | |
Nhiễm trùng | Liệt cơ nhẹ lan tỏa (giang mai thần kinh nhu mô) Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Viêm phổi do vi rút | AIDS Liệt cơ nhẹ lan tỏa Cúm Viêm não St. Louis |
Bệnh lý khối u | Ung thư biểu mô lan tỏa | — |
Thần kinh | Rối loạn sa sút trong giai đoạn đầu Đột quỵ (thùy thái dương trái) | Động kinh khởi phát tập trung U gian não Chấn thương đầu Đa xơ cứng Đột quỵ |
Dinh dưỡng | — | |
Khác | — | |
Dược lý | Amphotericin B Thuốc trừ sâu kháng Cholinesterase Thuốc chẹn beta (ví dụ, một số propranolol) Cimetidin Corticosteroid Cycloserine Liệu pháp Estrogen Indomethacin Interferon thủy ngân Methyldopa Metoclopramide Phenothiazines Reserpine Thallium Vinblastine Vincristine | Một số thuốc chống trầm cảm Bromocriptine Corticosteroid Levodopa Metylphenidat Sympathomimetic medications |
Tâm thần (trừ rối loạn cảm xúc) | Rối loạn sử dụng rượu và chất gây nghiện khác | |
* Trầm cảm thường xảy ra trong những rối loạn này, nhưng không có mối quan hệ nhân quả nào được thiết lập. | ||
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155
2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002
Các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn trầm cảm
Trầm cảm gây ra các rối loạn nhận thức, tâm thần vận động và các dạng rối loạn chức năng khác (ví dụ như tập trung kém, mệt mỏi, mất ham muốn tình dục, mất hứng thú hoặc thích thú trong hầu hết các hoạt động trước đây, rối loạn giấc ngủ) cũng như tâm trạng chán nản. Những người bị rối loạn trầm cảm thường có ý nghĩ tự tử và có thể tìm cách tự sát. Các triệu chứng hoặc rối loạn tâm thần khác (ví dụ, các cơn lo âu và hoảng sợ) thường cùng tồn tại, đôi khi làm phức tạp thêm việc chẩn đoán và điều trị.
Bệnh nhân mắc tất cả các dạng trầm cảm có nhiều khả năng lạm dụng rượu hoặc ma túy trái phép để cố gắng tự điều trị chứng rối loạn giấc ngủ hoặc các triệu chứng lo âu; tuy nhiên, trầm cảm là nguyên nhân ít phổ biến hơn gây rối loạn sử dụng rượu và các rối loạn sử dụng chất kích thích khác như người ta từng nghĩ. Bệnh nhân cũng có xu hướng trở thành những người hút thuốc nhiều và bỏ bê sức khỏe, tăng nguy cơ phát triển hoặc tiến triển các rối loạn khác (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD]).
Trầm cảm có thể làm giảm đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể. Trầm cảm làm tăng nguy cơ rối loạn tim mạch, nhồi máu cơ tim (MÍ) và đột quỵ, có thể bởi vì trầm cảm, cytokin và các yếu tố làm tăng đông máu tăng cao và sự biến đổi nhịp tim giảm - tất cả các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với rối loạn tim mạch.
Rối loạn trầm cảm nặng (rối loạn trầm cảm đơn cực)
Bệnh nhân có thể xuất hiện đau khổ, mắt rền rĩ, lông mày lằn rãnh, góc dưới của miệng hạ xuống, tư thế sụp, giao tiếp bằng mắt kém, thiếu biểu hiện trên khuôn mặt, cử động cơ thể ít và thay đổi giọng nói (ví dụ, giọng mềm, thiếu thân tình, sử dụng của từ đơn âm). Vẻ ngoài có thể bị nhầm lẫn với bệnh Parkinson. Ở một số bệnh nhân, khí sắc trầm đến mức nước mắt khô; họ báo cáo rằng họ không thể trải nghiệm cảm xúc thông thường và cảm thấy rằng thế giới đã trở nên thiếu màu sắc và không có sự sống.
Dinh dưỡng có thể bị suy giảm nghiêm trọng, cần can thiệp ngay lập tức.
Một số bệnh nhân trầm cảm không chú ý đến vệ sinh cá nhân hoặc thậm chí con cái họ, những người thân yêu khác, hoặc vật nuôi.
Để chẩn đoán rối loạn trầm cảm nặng, ≥ 5 (1) dấu hiệu sau đây phải xuất hiện gần như mỗi ngày trong cùng khoảng thời gian 2 tuần và một trong số đó phải là tâm trạng chán nản, mất hứng thú hoặc khoái cảm:
Khí sắc trầm hầu hết trong ngày
Giảm sự quan tâm hoặc thích thú trong tất cả hoặc gần như tất cả các hoạt động trong hầu hết thời gian trong ngày
Tăng cân đáng kể (> 5%) hoặc giảm cân hoặc tăng khẩu vị
Mất ngủ (thường mất ngủ kiểu tỉnh giấc giữa đêm) hoặc chứng ngủ nhiều
Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động được quan sát bởi người khác của người khác (không phải tự nhận xét)
Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp
Suy giảm khả năng suy nghĩ hoặc tập trung hoặc do dự thiếu quyết đính
Những suy nghĩ lặp lại về cái chết hoặc tự sát, toan tự sát, hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát
Rối loạn trầm cảm dai dẳng
Triệu chứng trầm cảm kéo dài ≥ 2 năm mà không thuyên giảm được phân loại là rối loạn trầm cảm dai dẳng (PDD), một thể loại hợp nhất các chứng rối loạn trước đây gọi là rối loạn trầm cảm điển hình mạn tính và loạn khí sắc.
Triệu chứng thường bắt đầu một cách âm thần trong thời thanh niên và có thể tồn tại trong nhiều năm hoặc nhiều thập niên. Số lượng các triệu chứng thường dao động ở trên và dưới ngưỡng trầm cảm điển hình.
Những bệnh nhân bị ảnh hưởng có thể thường ảm đạm, bi quan, mất hài hước, thụ động, thờ ơ, sống nội tâm, tự phán xét bản thân hoặc người khác quá mức, và phàn nàn. Bệnh nhân bị PDD cũng có nhiều khả năng bị rối loạn lo âu tiềm ẩn, rối loạn sử dụng chất kích thích hoặc rối loạn nhân cách (ví dụ: nhân cách ranh giới).
Để chẩn đoán rối loạn trầm cảm dai dẳng (2), bệnh nhân phải có tâm trạng chán nản hầu hết thời gian trong ngày trong nhiều ngày hơn là không trong ≥ 2 năm cộng với ≥ 2 trong số các dấu hiệu sau:
Chán ăn hoặc ăn quá nhiều
Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều
Giảm năng lượng hoặc mệt mỏi
Lòng tự trọng thấp
Kém tập trung hoặc khó khăn trong việc đưa ra các quyết định
Cảm giác tuyệt vọng
Rối loạn khó chịu tiền kinh nguyệt
Rối loạn khó chịu tiền kinh nguyệt liên quan tới các triệu chứng khí sắc và lo âu mà có liên quan rõ ràng đến chu kỳ kinh nguyệt, khởi phát trong giai đoạn tiền kinh nguyệt và khoảng thời gian không triệu chứng sau khi có kinh nguyệt. Triệu chứng phải xuất hiện trong hầu hết các chu kỳ kinh nguyệt trong năm qua.
Các biểu hiện tương tự như các biểu hiện của hội chứng tiền kinh nguyệt nhưng nghiêm trọng hơn, gây ra tình trạng đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng và/hoặc sự suy giảm đáng kể về chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp. Rối loạn có thể bắt đầu bất cứ lúc nào sau khi bắt đầu lần đầu có kinh nguyệt; nó có thể tồi tệ hơn như khi mãn kinh nhưng sẽ chấm dứt sau khi mãn kinh. Tỷ lệ hiện mắc ước tính khoảng 3% đến 8% phụ nữ đang có kinh nguyệt (3).
Để chẩn đoán rối loạn tâm trạng tiền kinh nguyệt (4), bệnh nhân phải có ≥ 5 triệu chứng trong tuần trước kỳ kinh. Triệu chứng phải bắt đầu thuyên giảm trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu kinh nguyệt và đến mức tối thiểu hoặc biến mất hoàn toàn trong tuần ngay sau khi có kinh nguyệt. Các triệu chứng phải bao gồm ≥ 1 trong những điều sau:
Thay đổi khí sắc đáng kể (ví dụ, đột nhiên cảm thấy buồn hoặc khóc)
Sự cáu kỉnh hoặc tức giận rõ rệt hoặc gia tăng mâu thuẫn giữa các cá nhân
Khí sắc giảm đáng kể, cảm giác tuyệt vọng, hoặc những suy nghĩ tự hối lỗi
Ghi nhận sự lo lắng, căng thẳng, hoặc một cảm giác chơi vơi
Ngoài ra, phải có ≥ 1 điểm sau:
Giảm sự quan tâm trong các hoạt động thông thường
Khó tập trung
Giảm năng lượng hoặc mệt mỏi
Sự thay đổi đáng kể trong cảm giác ngon miệng, ăn quá nhiều hoặc xung động thèm thức ăn cụ thể
Ngủ nhiều hoặc mất ngủ
Cảm thấy quá tải hoặc không kiểm soát
Các triệu chứng cơ thể như tức ngực hoặc sưng, đau khớp hoặc cơ, cảm giác bị phát phì và tăng cân
Rối loạn đau buồn kéo dài
Đau buồn kéo dài là nỗi buồn dai dẳng sau khi mất người thân. Nó khác với trầm cảm ở chỗ nỗi buồn liên quan đến mất mát cụ thể hơn là cảm giác thất bại chung chung liên quan đến trầm cảm. Ngược lại với sự đau buồn thông thường, tình trạng này có thể gây tàn phế nặng và cần có liệu pháp được thiết kế đặc biệt cho chứng rối loạn đau buồn kéo dài.
Để chẩn đoán chứng đau buồn kéo dài, phản ứng đau buồn (điển hình là sự khao khát hoặc khao khát dai dẳng và/hoặc bận tâm đến người đã khuất) kéo dài một năm hoặc lâu hơn và dai dẳng, lan rộng và vượt quá các chuẩn mực văn hóa (5). Tình trạng đó cũng phải kèm theo ≥ 3 trong số những điều sau đây trong tháng vừa qua ở mức độ gây đau khổ hoặc tàn tật (5):
Cảm giác bị gián đoạn danh tính (ví dụ: cảm giác như thể một phần của bản thân đã chết)
Sự hoài nghi rõ rệt về cái chết
Tránh nhắc nhở về sự mất mát
Nỗi đau tinh thần mãnh liệt (ví dụ: nỗi buồn) liên quan đến cái chết
Khó tham gia vào cuộc sống đang diễn ra
Tê liệt cảm xúc
Cảm giác vô nghĩa
Cô đơn dữ dội
Một số công cụ sàng lọc hữu ích bao gồm Thang đánh giá đau buồn phức tạp và Bảng câu hỏi tóm tắt về đau buồn.
Rối loạn trầm cảm khác
Các nhóm triệu chứng có đặc điểm của một rối loạn trầm cảm mà không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn cho các rối loạn trầm cảm khác nhưng gây ra tình trạng khó chịu và suy giảm chức năng đáng kể trên lâm sàng được phân loại như rối loạn trầm cảm khác (biệt định hoặc không biệt định).
Bao gồm những giai đoạn tái diễn với ≥ 4 triệu chứng trầm cảm kéo dài < 2 tuần ở những người chưa bao giờ đạt được tiêu chuẩn cho rối loạn khí sắc khác (ví dụ như trầm cảm ngắn tái diễn) và giai đoạn trầm cảm kéo dài nhưng bao gồm các triệu chứng không đủ để chẩn đoán một rối loạn trầm cảm khác.
Các biệt định
Rối loạn trầm cảm nặng và rối loạn trầm cảm dai dẳng có thể bao gồm một hoặc nhiều định danh mô tả các biểu hiện bổ sung trong giai đoạn trầm cảm:
Đau khổ lo âu: Bệnh nhân cảm thấy căng thẳng và không thể nghỉ ngơi một cách bất thường; họ khó tập trung bởi vì họ lo lắng hoặc sợ rằng điều khủng khiếp có thể xảy ra, hoặc họ cảm thấy rằng họ có thể mất quyền kiểm soát bản thân họ.
Các đặc điểm hỗn hợp: Bệnh nhân cũng có ≥ 3 triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ (ví dụ như tăng khí sắc, phóng đại, nói nhiều hơn bình thường, nhiều ý tưởng, ngủ ít). Bệnh nhân có loại trầm cảm này có nhiều nguy cơ tiến triển rối loạn lưỡng cực.
U sầu: Bệnh nhân đã mất niềm vui trong hầu hết các hoạt động hoặc không đáp ứng với kích thích thường cảm thấy. Họ có thể chán nản và tuyệt vọng, cảm thấy tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp, hoặc thức dậy sớm, chậm chạp tâm thần vận động đáng kể hoặc kích động tâm thần vận động, và chán ăn đáng kể hoặc giảm cân.
Không điển hình: Tâm trạng của bệnh nhân tạm thời sáng sủa lên khi phản ứng với các sự kiện tích cực (ví dụ như thăm trẻ em). Họ cũng có ≥ 2 trong số những triệu chứng sau đây: phản ứng thái quá đối với những lời phê bình hoặc từ chối, cảm giác nặng như chì (cảm giác nặng nề chủ yếu ở các chi), tăng cân hoặc tăng sự thèm ăn, và ngủ nhiều.
Loạn thần: Bệnh nhân có những hoang tưởng và/hoặc ảo giác. Những hoang tưởng thường liên quan đến tội ác hoặc phạm tội không thể tha thứ, những rối loạn không thể chữa được hoặc đáng xấu hổ, hoặc đang bị bức hại. Ảo giác có thể là ảo thính (ví dụ, nghe những lời buộc tội hoặc chỉ trích) hoặc ảo thị. Nếu chỉ được có các giọng nói được mô tả, cần phải cân nhắc cẩn thận xem liệu tiếng nói có phải là ảo giác thực sự hay không.
Căng trương lực: Bệnh nhân bị chậm chạp tâm thần vận động mức độ nặng, tham gia vào các hoạt động không chủ đích và/hoặc cách biệt; một số bệnh nhân nhăn nhó và nhại lời (echolalia) hoặc nhại động tác (echopraxia).
Khởi phát quanh thời kì sinh nở: Khởi phát trong thời kỳ mang thai hoặc trong 4 tuần sau khi sinh. Các đặc điểm loạn thần có thể hiện diện; giết trẻ sơ sinh thường có liên quan đến các giai đoạn loạn thần liên quan đến ảo giác ra lệnh để giết trẻ sơ sinh hoặc hoang tưởng rằng trẻ sơ sinh bị xâm nhập.
Hình thái trầm cảm theo mùa: Các giai đoạn này xảy ra ở một thời điểm cụ thể trong năm, phần lớn thường là mùa thu hoặc mùa đông.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.
3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003 doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.
Chẩn đoán rối loạn trầm cảm
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision criteria
Công thức máu (CBC), chất điện giải và hormone kích thích tuyến giáp (TSH), vitamin B12 và nồng độ folate để loại trừ các bệnh nội khoa nói chung có thể gây trầm cảm
Chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa trên việc xác định các triệu chứng và dấu hiệu và các tiêu chuẩn lâm sàng được mô tả ở trên. Các câu hỏi đóng cụ thể giúp xác định bệnh nhân có các triệu chứng theo yêu cầu của tiêu chuẩn DSM-5 để chẩn đoán trầm cảm điển hình. Để giúp phân biệt rối loạn trầm cảm với những biến đổi về khí sắc bình thường, phải có sự đau khổ hoặc suy giảm đáng kể trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.
Mức độ nặng được xác định bởi mức độ đau và tàn tật (thể chất, xã hội, nghề nghiệp) và theo thời gian triệu chứng. Bác sĩ nên hỏi bệnh nhân một cách nhẹ nhàng nhưng trực tiếp về bất kỳ suy nghĩ và kế hoạch làm hại bản thân hoặc người khác về bất kỳ mối đe dọa và/hoặc toan tự sát nào trước đây. Loạn thần và căng trương lực gợi ý tình trạng trầm cảm nặng. Hội chứng u sầu cho thấy trầm cảm nặng. Đồng diễn các vấn đề thể chất, rối loạn sử dụng chất gây nghiện, và rối loạn lo âu có thể làm tăng mức độ nghiêm trọng.
Chẩn đoán phân biệt
Các rối loạn trầm cảm cần được phân biệt với sự mất tinh thần và tiếc thương. Các rối loạn tâm thần khác (ví dụ: rối loạn lo âu) có thể giống hoặc che khuất chẩn đoán trầm cảm. Đôi khi có nhiều hơn một rối loạn cùng hiện diện. Trầm cảm điển hình (rối loạn đơn cực) phải được phân biệt với rối loạn lưỡng cực.
Ở những bệnh nhân cao tuổi, trầm cảm có thể biểu hiện dưới dạng sa sút trí tuệ do trầm cảm (trước đây gọi là sa sút trí tuệ giả), gây ra nhiều triệu chứng và dấu hiệu của sa sút trí tuệ, chẳng hạn như chậm phát triển tâm thần vận động và giảm khả năng tập trung. Tuy nhiên, chứng sa sút trí tuệ sớm có thể gây trầm cảm. Nói chung, khi chẩn đoán là không chắc chắn, nên điều trị rối loạn trầm cảm.
Việc phân biệt các rối loạn trầm cảm kéo dài với rối loạn do rối loạn sử dụng chất gây nghiện, như chứng loạn khí sắc, có thể rất khó khăn, đặc biệt bởi vì chúng có thể cùng tồn tại và có thể làm nặng thêm tình trạng của nhau.
Các bệnh nội khoa nói chung cũng phải được loại trừ như là nguyên nhân gây ra các triệu chứng trầm cảm. Nhược giáp thường gây ra các triệu chứng trầm cảm và là phổ biến, đặc biệt là ở người cao tuổi. Cụ thể là, bệnh Parkinson, có thể biểu hiện với các triệu chứng giống triệu chứng trầm cảm (ví dụ mất năng lượng, thiếu biểu lộ, ít vận động). Khám thần kinh cần thực hiện kĩ càng để loại trừ rối loạn này.
Sàng lọc
Có sẵn một số bảng câu hỏi ngắn để sàng lọc trầm cảm. Chúng giúp gợi ra một số triệu chứng trầm cảm nhưng không thể dùng đơn độc để chẩn đoán. Tuy nhiên, nhiều công cụ trong số này hữu ích trong việc xác định những người có nguy cơ cần đánh giá chi tiết hơn. Một số công cụ sàng lọc được sử dụng rộng rãi hơn bao gồm Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân 9 (PHQ-9) và Thang đánh giá trầm cảm Beck (BDI).
Xét nghiệm
Không có phát hiện trong phòng thí nghiệm là đặc trưng bệnh của rối loạn trầm cảm. Tuy nhiên, xét nghiệm kiểm tra là cần thiết để loại trừ các tình trạng thể chất có thể gây ra trầm cảm (xem bảng Một số nguyên nhân gây bệnh trầm cảm). Các xét nghiệm bao gồm công thức máu toàn phần, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp, và chất điện giải thường quy, vitamin B12 và nồng độ folat ở người cao tuổi testosterone mức độ. Đôi khi việc kiểm tra việc sử dụng ma túy là cần thiết.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.
Điều trị rối loạn trầm cảm
Hỗ trợ
Tâm lý trị liệu
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
(Xem thêm Thuốc điều trị trầm cảm.)
Các triệu chứng có thể thuyên chuyển tự phát, đặc biệt khi các triệu chứng đo nhẹ hoặc có thời gian ngắn. Trầm cảm nhẹ có thể được điều trị bằng sự hỗ trợ chung và liệu pháp tâm lý. Trầm cảm từ trung bình đến nặng được điều trị bằng thuốc, liệu pháp tâm lý hoặc cả hai và đôi khi là liệu pháp sốc điện hoặc kích thích từ trường xuyên sọ. Một số bệnh nhân cần phối hợp nhiều loại thuốc. Mức cải thiện có thể không rõ ràng cho đến sau 1 tuần đến 4 tuần điều trị bằng thuốc.
Trầm cảm, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã từng có > 1 đợt, có khả năng tái phát; do đó, những trường hợp nặng thường phải sử dụng thuốc lâu dài để điều trị duy trì.
Hầu hết những người bị trầm cảm được điều trị như bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân có ý tưởng tự tử đáng kể, đặc biệt là khi thiếu hỗ trợ gia đình, cần phải nhập viện, cũng như những người có các triệu chứng tâm thần hoặc khiếm khuyết thể chất.
Ở bệnh nhân rối loạn sử dụng chất gây nghiện, các triệu chứng trầm cảm thường có thể giải quyết trong vòng vài tháng ngừng sử dụng chất gây nghiện. Điều trị chống trầm cảm ít có hiệu quả hơn trong khi sử dụng chất gây nghiện vẫn tiếp tục.
Nếu nguyên nhân có thể là do bệnh nội khoa nói chung hoặc ngộ độc thuốc thì việc điều trị trước tiên sẽ hướng vào bệnh nền. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán còn nghi ngờ hoặc nếu các triệu chứng gây tàn tật hoặc bao gồm ý tưởng tự tử hoặc vô vọng, thử nghiệm điều trị bằng thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc ổn định tâm trạng có thể hữu ích.
Rối loạn đau buồn kéo dài có thể được hưởng lợi từ liệu pháp tâm lý được thiết kế riêng cho rối loạn này (1).
Hỗ trợ ban đầu
Cho đến khi bắt đầu cải tiến rõ ràng, bác sĩ có thể cần phải xem bệnh nhân hàng tuần hoặc hai tuần một lần để hỗ trợ và giáo dục và theo dõi sự tiến triển. Việc gọi điện có thể hữu ích cho việc tái hẹn khám.
Bệnh nhân và người thân có thể lo lắng hoặc xấu hổ khi nghĩ mình mắc bệnh tâm thần. Bác sĩ có thể giúp giải thích rằng trầm cảm là một rối loạn y học nghiêm trọng gây ra bởi rối loạn sinh học và cần điều trị đặc hiệu và tiên lượng điều trị là tốt. Bệnh nhân và người thân cần được trấn an rằng trầm cảm không phải phán ánh một tính cách xấu xa (ví dụ như lười biếng, yếu đuối). Nói với bệnh nhân rằng con đường phục hồi thường dao động, điều này giúp họ nhận ra vô vọng chỉ là quan điểm cá nhân và có thể giúp họ cải thiện sự tuân thủ điều trị.
Khuyến khích bệnh nhân tăng dần các hoạt động đơn giản (ví dụ như đi bộ, tập thể dục thường xuyên) và tương tác xã hội phải được cân bằng với sự thừa nhận mong muốn tránh các hoạt động. Bác sĩ có thể đề nghị bệnh nhân tránh tự đổ lỗi và giải thích rằng những tư tưởng đen tối là một phần của rối loạn và sẽ biến mất.
Tâm lý trị liệu
Nhiều thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng liệu pháp tâm lý, đặc biệt là liệu pháp nhận thức-hành vi và trị liệu giữa các cá nhân, có hiệu quả ở những bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng, vừa điều trị các triệu chứng cấp tính vừa giảm khả năng tái phát (2).. Bệnh nhân trầm cảm nhẹ có xu hướng có kết quả tốt hơn những bệnh nhân trầm cảm nặng hơn, nhưng phổ cải thiện sẽ cao hơn ở những người bị trầm cảm nặng hơn.
Điều trị bằng thuốc cho bệnh trầm cảm
Một số nhóm thuốc có thể được sử dụng để điều trị trầm cảm:
Thuốc điều hòa serotonin (thuốc chẹn 5-HT2)
Việc lựa chọn thuốc có thể được hướng dẫn theo đáp ứng trước đây với một loại thuốc chống trầm cảm cụ thể. Mặt khác, SSRI thường là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Mặc dù các SSRI khác nhau đều có hiệu quả như nhau đối với các trường hợp điển hình, nhưng một số đặc tính nhất định khiến thuốc ít nhiều phù hợp với một số bệnh nhân nhất định (xem bảng Thuốc chống trầm cảm).
Liệu pháp trị liệu bằng sốc điện (ECT)
ECT liên quan đến gây cơn co giật bằng điện trong điều kiện được kiểm soát. Cơ chế hoạt động của nó là không chắc chắn nhưng việc tạo ra hoạt động co giật dường như không thể thiếu với tác dụng chống trầm cảm của nó. ECT hiện đại, được thực hiện dưới gây mê toàn thân, thường được dung nạp tốt nhưng tình trạng lú lẫn và suy giảm trí nhớ có thể xảy ra cấp tính. Phần lớn điều này được cải thiện và khỏi sau 6 tháng sau một đợt điều trị ECT, nhưng tình trạng quên ngược chiều có thể tồn tại trong thời gian dài. Điều này đặc biệt đúng đối với những kỷ niệm từ vài tháng trước khi ECT. Những bệnh nhân bị suy giảm nhận thức ở lần khám ban đầu, những người được điều trị động kinh hai bên, những bệnh nhân cao tuổi và những bệnh nhân dùng lithium có nguy cơ cao bị suy giảm trí nhớ và lú lẫn.
Những trường hợp sau đây thường được điều trị bằng ECT nếu thuốc không có hiệu quả:
Trầm cảm nặng có tự sát
Trầm cảm với sự kích động hoặc chậm phát triển tâm thần
Trầm cảm có hoang tưởng
Trầm cảm trong thai kỳ
Bệnh nhân chống đối ăn có thể cần ECT để ngăn ngừa tử vong. ECT đặc biệt có hiệu quả đối với trầm cảm loạn thần.
Đáp ứng với 6 lần đến 10 lần điều trị ECT thường rất ấn tượng và có thể cứu sống được (3). Tái phát sau ECT là phổ biến và thuốc thường được duy trì sau khi ngừng ECT.
Liệu pháp ánh sáng
Liệu pháp ánh sáng được biết đến nhiều nhất vì tác dụng đối với trầm cảm theo mùa nhưng dường như cũng có hiệu quả đối với trầm cảm không theo mùa (4).
Có thể điều trị tại nhà bằng một bộ đèn đặc biệt cung cấp 2500 đến 10.000 lux ở khoảng cách 30 đến 60 cm và bệnh nhân ngồi trước mặt trong 30 đến 60 phút/ngày (lâu hơn với nguồn sáng ít cường độ hơn).
Ở những bệnh nhân đi ngủ muộn và dậy muộn vào buổi sáng, liệu pháp ánh sáng có hiệu quả nhất vào buổi sáng, đôi khi được bổ sung thêm 5 đến 10 phút tiếp xúc trong khoảng thời gian từ 3 giờ chiều đến 7 giờ tối. Đối với những bệnh nhân đi ngủ sớm và dậy sớm, liệu pháp ánh sáng có hiệu quả nhất trong khoảng thời gian từ 3 giờ chiều đến 7 giờ tối.
Các liệu pháp khác
Thuốc kích tâm thần (ví dụ, dextroamphetamine, methylphenidate) đôi khi được sử dụng, thường là với thuốc chống trầm cảm. Một số thử nghiệm có đối chứng ủng hộ việc sử dụng các liệu pháp này trong các rối loạn trầm cảm (5).
Thảo dược được sử dụng cho một số bệnh nhân. Cỏ St.John's có thể có hiệu quả đối với trầm cảm nhẹ, mặc dù dữ liệu là mâu thuẫn. St. John's wort có thể tương tác với các thuốc chống trầm cảm khác và các loại thuốc khác. Một số thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên về việc bổ sung omega-3, được sử dụng dưới dạng tăng cường hoặc đơn trị liệu, đã gợi ý rằng axit eicosapentaenoic có tác dụng chống trầm cảm hữu ích (6).
Kích thích thần kinh phế vị liên quan đến việc kích thích dây thần kinh phế vị từng nhịp thông qua một máy phát xung được cấy ghép. Nó có thể hữu ích cho trầm cảm kháng trị so với các phương pháp điều trị khác nhưng thường mất từ 3 đến 6 tháng để có hiệu quả.
Việc sử dụng kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) để điều trị giai đoạn cấp tính của rối loạn trầm cảm nặng có sự hỗ trợ đáng kể từ các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên (7). rTMS tần số thấp có thể được áp dụng cho vỏ não trước trán bên phải (DLPC) và rTMS tần số cao có thể được áp dụng cho DLPC bên trái. Tác dụng phụ thường gặp nhất là nhức đầu và khó chịu ở da đầu; cả hai xảy ra thường xuyên hơn khi sử dụng tần số cao hơn tần số rTMS tần số thấp.
Kích thích não sâu sử dụng các điện cực cấy ghép nhắm vào các hồi đai gối dưới hoặc bao trong bụng trước/bụng thể vân đã mang lại kết quả đầy hứa hẹn trong một loạt trường hợp không đối chứng (8). Các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đang được tiến hành.
Các nhóm hỗ trợ (ví dụ: Liên minh hỗ trợ trầm cảm và lưỡng cực [DBSA]) có thể giúp đỡ bệnh nhân bằng cách cung cấp một diễn đàn để chia sẻ những trải nghiệm và cảm xúc chung của họ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015 doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051
2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026
3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. Truy cập ngày 11 tháng 8 năm 2023.
4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022 doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686
5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723
6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020 doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001
7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512
8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016 doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152
Những điểm chính
Trầm cảm là một rối loạn thường gặp liên quan đến khí sắc trầm và/hoặc gần như hoàn toàn mất quan tâm hoặc thích thú trong các hoạt động mà trước đây được thích; các biểu hiện cơ thể (ví dụ, thay đổi cân nặng, rối loạn giấc ngủ) và các biểu hiện nhận thức (ví dụ, khó tập trung) là phổ biến.
Trầm cảm có thể làm giảm đáng kể khả năng làm việc tại nơi làm việc và tương tác xã hội; nguy cơ tự sát là đáng kể.
Đôi khi các triệu chứng trầm cảm là do các bệnh nội khoa nói chung (ví dụ: bệnh tuyến giáp hoặc bệnh tuyến thượng thận, khối u não lành tính hoặc ác tính, đột quỵ, AIDS, bệnh Parkinson, bệnh đa xơ cứng) hoặc sử dụng một số loại thuốc (ví dụ: corticosteroid, một số thuốc chẹn beta, interferon, một số loại thuốc phiện bất hợp pháp).
Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng; các bệnh nội khoa nói chung phải được loại trừ bằng đánh giá lâm sàng và xét nghiệm chọn lọc (ví dụ: CBC; nồng độ điện giải, TSH, B12 và folate).
Việc điều trị bao gồm liệu pháp tâm lý và thường dùng thuốc; SSRI thường được thử trước tiên và nếu các thuốc này không hiệu quả, có thể thử dùng các loại thuốc khác ảnh hưởng đến serotonin, norepinephrine và/hoặc dopamine.
