Rối loạn trầm cảm được đặc trưng bởi nỗi buồn hoặc khó chịu nghiêm trọng hoặc dai dẳng, đủ để ảnh hưởng đến chức năng hoặc gây ra phiền toái đáng kể. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chí lâm sàng. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, liệu pháp hỗ trợ và nhận thức-hành vi, hoặc kết hợp các phương thức này.
(Xem thêm thảo luận về Rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành.)
Các rối loạn trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên bao gồm:
Rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối
Bệnh trầm cảm nặng
Rối loạn trầm cảm dai dẳng (loạn khí sắc)
Rối loạn trầm cảm khác được chỉ định
Thuật ngữ trầm cảm thường được sử dụng một cách nôm na để miêu tả tâm trạng giảm hoặc nản lòng do thất vọng (ví dụ như bệnh nặng) hoặc mất mát (ví dụ như cái chết của người thân yêu). Tuy nhiên, những trạng thái tâm trạng chán nản như vậy, không giống như trầm cảm, thường xảy ra theo từng đợt, gắn liền với những suy nghĩ hoặc lời nhắc nhở về sự kiện gây ra, sẽ biến mất khi hoàn cảnh hoặc sự kiện được cải thiện, có thể xen kẽ với những giai đoạn cảm xúc tích cực và hài hước, và có thể không đi kèm với cảm giác vô giá trị và tự ghét bản thân một cách dai dẳng. Giảm khí sắc thường kéo dài nhiều ngày hơn là hàng tuần hoặc hàng tháng, và suy nghĩ tự sát và mất chức năng kéo dài thì ít xảy ra hơn. Tâm trạng thấp như vậy được gọi một cách thích hợp hơn là sự mất tinh thần hoặc đau buồn. Tuy nhiên, những sự kiện và tác nhân gây căng thẳng dẫn đến sự suy sụp tinh thần và đau buồn cũng có thể gây ra một đợt trầm cảm nặng.
Trầm cảm là một vấn đề thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên và tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi. Trong một mẫu toàn cầu, độ tuổi khởi phát cao nhất là 15,5 năm, với 10% có triệu chứng đầu tiên ở tuổi 14, 26% ở tuổi 18 và 47% ở tuổi 25 (1). Trong một phân tích tổng hợp khác, tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm từ mức độ vừa đến nặng trên toàn cầu là 19% (2). Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc trầm cảm nghiêm trọng thấp hơn ở mức 4% (3). Nữ giới bị ảnh hưởng nhiều gấp gần hai lần so với nam giới.
Tài liệu tham khảo chung
1. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
2. Shorey S, Ng ED, Wong CHJ. Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol. 2022;61(2):287-305. doi:10.1111/bjc.12333
3. Lu B, Lin L, Su X. Global burden of depression or depressive symptoms in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;354:553-562. doi:10.1016/j.jad.2024.03.074
Căn nguyên của rối loạn trầm cảm
Nguyên nhân gây ra trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa được hiểu rõ như ở người trưởng thành, nhưng được cho là có nhiều điểm tương đồng; người ta tin rằng một phần nguyên nhân là do sự tương tác giữa các yếu tố nguy cơ di truyền và căng thẳng môi trường (đặc biệt là căng thẳng trong giai đoạn đầu đời như bị lạm dụng, thương tích, thiên tai, bạo lực gia đình, mất người thân và thiếu thốn) [1]).
Trong số các yếu tố khác, chất lượng và số lượng (tức là thời gian sử dụng) các phương tiện truyền thông xã hội và các trang mạng xã hội đã gây ra những lo ngại vì việc sử dụng các nguồn thông tin này dẫn đến giảm tương tác giữa các cá nhân trực tiếp, các hành vi giống như nghiện, bắt nạt trực tuyến và áp lực xã hội từ việc so sánh xã hội ngày càng tăng (2). Bản thân bệnh trầm cảm có liên quan đến việc sử dụng internet một cách không lành mạnh. Tuy nhiên, việc sử dụng ở mức độ vừa phải, đặc biệt là khi dùng để tiếp thu kiến thức, có thể hỗ trợ điều chỉnh cảm xúc và sự phát triển.
Trong đại dịch COVID-19, các triệu chứng trầm cảm tăng gấp đôi ở thanh thiếu niên, đặc biệt là nữ giới và thanh thiếu niên lớn tuổi hơn (3). Số lượt khám sức khỏe tâm thần do trầm cảm cũng như lo âu đều tăng 43% so với trước đại dịch (4). Trẻ em (từ 5 đến 11 tuổi) có bằng chứng nhiễm COVID-19 có nguy cơ mắc rối loạn lưỡng cực cao hơn và thanh thiếu niên có nguy cơ mắc chứng trầm cảm nhẹ cao hơn, so với nhóm đối chứng tiếp xúc với căng thẳng do đại dịch mà không có bằng chứng nhiễm bệnh (5).
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al. Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Vidal C, Lhaksampa T, Miller L, Platt R. Social media use and depression in adolescents: a scoping review. Int Rev Psychiatry. 2020;32(3):235-253. doi:10.1080/09540261.2020.1720623
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Xuất bản ngày 24 tháng 7 năm 2025. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Sinh lý bệnh của rối loạn trầm cảm
Các cơ chế góp phần gây ra trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên vẫn chưa được làm rõ đầy đủ, nhưng có thể một phần là do sự kết hợp của yếu tố di truyền, sự rối loạn trong các con đường dẫn truyền thần kinh và các tác nhân gây căng thẳng từ môi trường. Rối loạn trong hệ thống dẫn truyền thần kinh, đặc biệt là trong các con đường serotonergic và glutamatergic liên quan đến thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), rất quan trọng để hiểu được sinh lý bệnh của bệnh trầm cảm, bằng chứng là hiệu quả của các thuốc đối kháng NMDA như ketamine trong điều trị các trường hợp kháng thuốc (1). Ngoài ra, các kiểu hoạt động não bất thường ở các khu vực như vỏ đại não trước bao gồm cả vùng dưới vỏ, vỏ não trước trán bụng bên và đồi thị có thể xuất hiện (2). Cuối cùng, rối loạn điều hòa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) là một đặc điểm nổi bật ở thanh thiếu niên mắc chứng rối loạn trầm cảm nặng, có khả năng làm trầm trọng thêm rối loạn điều hòa cảm xúc và góp phần vào sự khởi phát của bệnh trầm cảm lâm sàng (3).
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Ferrari F, Villa RF. The Neurobiology of Depression: an Integrated Overview from Biological Theories to Clinical Evidence. Mol Neurobiol. 2017;54(7):4847-4865. doi:10.1007/s12035-016-0032-y
2.Miller CH, Hamilton JP, Sacchet MD, Gotlib IH. Meta-analysis of Functional Neuroimaging of Major Depressive Disorder in Youth. JAMA Psychiatry. 2015;72(10):1045-1053. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1376
3.Guerry JD, Hastings PD. In search of HPA axis dysregulation in child and adolescent depression. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(2):135-160. doi:10.1007/s10567-011-0084-5
Các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn trầm cảm
Các biểu hiện cơ bản của rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên tương tự như ở người trưởng thành nhưng liên quan đến những mối quan tâm điển hình của trẻ em, chẳng hạn như việc học hành và vui chơi. Trẻ nhỏ có thể không giải thích được cảm xúc hoặc tâm trạng bên trong của mình. Trầm cảm nên được xem xét khi những đứa trẻ trước đây hoạt động tốt trở nên kém đi ở trường, rút khỏi xã hội, hoặc có hành vi phạm pháp. Trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên thường có thể diễn đạt các triệu chứng của trẻ rõ ràng hơn, bao gồm tâm trạng chán nản, thiếu hứng thú với các hoạt động thường nhật và xã hội, thay đổi khẩu vị và cân nặng, khó ngủ, thiếu năng lượng, không có khả năng đưa ra quyết định và ý tưởng tự tử hoặc hành vi tự tử.
Ở một số trẻ bị rối loạn trầm cảm, tâm trạng nổi trội là khó chịu hơn là nỗi buồn (một sự khác biệt quan trọng giữa tuổi nhỏ và người lớn). Tính cáu gắt liên quan đến chứng trầm cảm ở trẻ em có thể biểu hiện dưới dạng hiếu động thái quá và hành vi hung hăng, chống đối xã hội.
Ở trẻ em bị khuyết tật trí tuệ, chứng trầm cảm hoặc các rối loạn tâm trạng khác có thể biểu hiện qua các triệu chứng thể chất và rối loạn hành vi.
Rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối
Rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối liên quan đên sự khó chịu dai dẳng và các giai đoạn thường xuyên của hành vi đó rất ra khó kiểm soát, với sự khởi đầu ở tuổi 6-10. Nhiều trẻ em cũng có các rối loạn khác, đặc biệt là rối loạn chống đối gây hấn, rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) hoặc một rối loạn lo âu. Chẩn đoán không đưa ra trước 6 tuổi hoặc sau 18 tuổi. Khi trưởng thành, bệnh nhân có thể phát triển trầm cảm đơn cực (hơn là lưỡng cực) hoặc rối loạn lo âu.
Các biểu hiện bao gồm sự hiện diện của những điều sau đây với thời gian ≥ 12 tháng (không có giai đoạn ≥ 3 tháng mà không có tất cả chúng):
Các đợt bùng phát thường xuyên nghiêm trọng (ví dụ như giận dữ và/hoặc hung hăng đối với người hoặc tài sản) có tỷ lệ cao so với tình huống và xuất hiện trung bình ≥ 3 lần/tuần.
Sự bùng nổ không phù hợp với trình độ phát triển
Một trạng thái khó chịu, tức giận mỗi ngày trong hầu hết thời gian trong ngày và được những người khác quan sát (ví dụ như phụ huynh, giáo viên, bạn bè cùng lứa)
Tâm trạng bùng nổ và tức giận phải xảy ra ở 2 trong số 3 hoàn cảnh (tại nhà hoặc trường học, với bạn bè đồng lứa).
Bệnh trầm cảm nặng
Rối loạn trầm cảm chủ yếu là giai đoạn trầm cảm rời rạc kéo dài ≥ 2 tuần. Tình trạng đó xảy ra ở 2,8% số trẻ em dưới 13 tuổi và 5,6% số thanh thiếu niên (1). Rối loạn trầm cảm nặng có thể xuất hiện lần đầu ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng phổ biến hơn sau tuổi dậy thì (2), đạt khoảng 11% ở độ tuổi từ 13 đến 18 tuổi (3, 4). Không điều trị, trầm cảm chủ yếu có thể thuyên giảm từ 6 đến 12 tháng. Nguy cơ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân đã từng bị các đợt bệnh nặng, những người trẻ tuổi hơn hoặc những người đã từng bị nhiều đợt bệnh. Sự tồn tại của các triệu chứng trầm cảm nhẹ thậm chí trong quá trình thuyên giảm là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ sự tái phát.
Để chẩn đoán, phải có ≥ 1 trong các triệu chứng sau xuất hiện trong hầu hết thời gian trong ngày, gần như mỗi ngày, trong cùng một khoảng thời gian 2 tuần (5):
Tâm trạng chán nản kéo dài hầu hết thời gian trong ngày, gần như mỗi ngày, được thể hiện qua báo cáo chủ quan hoặc quan sát của người khác.
Mất hứng thú hoặc niềm vui trong hầu hết mọi hoạt động (đôi khi được thể hiện bằng sự buồn chán tột độ)
Ngoài ra, phải có ≥ 4 điểm sau:
Giảm cân khi không ăn kiêng (ở trẻ em, không đạt được mức tăng cân như mong đợi), tăng cân, hoặc giảm hoặc tăng cảm giác thèm ăn.
Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều gần như mỗi ngày.
Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động được quan sát bởi người khác (không phải tự nhận xét)
Mệt mỏi hoặc thiếu năng lượng gần như mỗi ngày.
Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung, và lựa chọn
Những suy nghĩ liên tục về cái chết (không chỉ sợ chết) và/hoặc ý tưởng hay kế hoạch tự sát
Cảm giác vô dụng (tức là cảm thấy bị từ chối và không được yêu thương) hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp
Trầm cảm nặng ở thanh thiếu niên là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại trong học tập, sử dụng chất kích thích và hành vi tự sát. Trong khi chán nản, trẻ em và vị thành niên có khuynh hướng tụt hậu xa về mặt học tập và mất các mối quan hệ quan trọng. Trong trầm cảm rất nặng, các triệu chứng loạn thần có thể xuất hiện.
Rối loạn trầm cảm dai dẳng (loạn khí sắc)
Rối loạn trầm cảm dai dẳng là tâm trạng buồn chán hoặc bực bội dai dẳng kéo dài hầu hết cả ngày, đa số các ngày ít nhất ≥ 1 năm cộng với ≥ 2 trong số những điều sau đây:
Chán ăn hoặc ăn quá nhiều
Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều
Giảm năng lượng hoặc mệt mỏi
Lòng tự trọng thấp
Kém tập trung
Cảm giác tuyệt vọng
Các triệu chứng có thể ít nghiêm trọng hơn so với chứng rối loạn trầm cảm nghiêm trọng. Tuy nhiên, do tính chất mạn tính của chứng rối loạn này, nó có thể được coi là gây suy nhược nghiêm trọng hơn so với rối loạn trầm cảm nghiêm trọng, mặc dù các triệu chứng của rối loạn này nhìn chung ít dữ dội hơn.
Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể xảy ra trước khi khởi phát hoặc trong năm thứ nhất (tức là, trước khi đạt tiêu chuẩn về thời gian cho rối loạn trầm cảm dai dẳng).
Rối loạn trầm cảm khác được xác định đề cập đến sự hiện diện của các triệu chứng của rối loạn trầm cảm nhưng không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn của bất kỳ rối loạn nào trong số đó.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent depression?. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1263-1271. doi:10.1111/j.1469-7610.2006.01682.x
2. Paus T, Keshavan M, Giedd JN. Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence?. Nat Rev Neurosci. 2008;9(12):947-957. doi:10.1038/nrn2513
3. World Health Organization. Adolescent Mental Health in the European Region: Factsheet for World Mental Health Day 2018; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2018
4. Avenevoli S, Swendsen J, He JP, Burstein M, Merikangas KR. Major depression in the national comorbidity survey-adolescent supplement: prevalence, correlates, and treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(1):37-44.e2. doi:10.1016/j.jaac.2014.10.010
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tái bản lần thứ 5, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
Chẩn đoán rối loạn trầm cảm
Đánh giá tâm thần
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria
Việc chẩn đoán các rối loạn trầm cảm dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu, và các loại cụ thể có thể được phân loại bằng cách sử dụng tiêu chuẩn DSM-5-TR (1).
Các nguồn thông tin bao gồm phỏng vấn trẻ em hoặc thanh thiếu niên và thông tin từ cha mẹ, người chăm sóc và giáo viên. Có một số bảng câu hỏi ngắn có sẵn để sàng lọc; những bảng câu hỏi thường được sử dụng ở Hoa Kỳ bao gồm Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân - Chín hạng mục (PHQ-9) và Bảng kiểm kê trầm cảm Beck (2, 3). (Xem mục Công cụ đánh giá trầm cảm để biết thêm các bảng câu hỏi và công cụ đánh giá khác.) Chúng giúp xác định một số triệu chứng trầm cảm nhưng không được sử dụng một mình để chẩn đoán. Các câu hỏi đóng cụ thể giúp xác định xem bệnh nhân có các triệu chứng cần thiết để chẩn đoán trầm cảm nặng hay không, dựa trên tiêu chuẩn DSM-5-TR.
Tiền sử cần phải bao gồm các yếu tố liên quan như bạo lực gia đình, lạm dụng và bóc lột tình dục, và phản ứng bất lợi với thuốc. Việc sàng lọc hành vi tự tử (ví dụ: ý nghĩ, cử chỉ, toan tự tử) là rất quan trọng. Cũng cần hỏi về việc sử dụng mạng xã hội và các trang kết nối xã hội; đặc biệt là theo dõi thời gian sử dụng và xem việc sử dụng diễn ra vào ban ngày hay ban đêm. Cần phải xem xét cả các rối loạn tâm trạng tiềm ẩn và các tình trạng có thể gây lo âu.
Cần phải xem xét kỹ lưỡng tiền sử và tiến hành các xét nghiệm thích hợp để loại trừ các bệnh lý thực thể khác (ví dụ: bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bệnh lý tuyến giáp, rối loạn sử dụng chất gây nghiện) có thể gây ra các triệu chứng tương tự.
Các rối loạn tâm thần khác có thể làm tăng nguy cơ và/hoặc thay đổi diễn biến các triệu chứng trầm cảm (ví dụ: lo âu và rối loạn lưỡng cực) phải được xem xét. Một số trẻ thậm chí phát triển thành rối loạn lưỡng cực hoặc tâm thần phân liệt có thể xuất hiện ban đầu với trầm cảm chủ yếu.
Sau khi chẩn đoán trầm cảm, cần phải đánh giá thêm bối cảnh gia đình và xã hội để xác định (và điều chỉnh) các yếu tố gây căng thẳng có thể đã dẫn đến trầm cảm.
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tái bản lần thứ 5, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1.996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. https://doi.org/10.1037/t00742-000
Điều trị rối loạn trầm cảm
Các biện pháp đồng thời hướng đến gia đình và nhà trường, bao gồm cả liệu pháp tâm lý.
Điều trị bằng thuốc (ví dụ: thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc)
Kích thích từ trường xuyên sọ (TMS) kết hợp với các phương pháp điều trị khác
Nhập viện để điều trị nội trú các cơn trầm cảm cấp tính.
Thuốc điều trị dài hạn chứng trầm cảm, lo âu và các rối loạn liên quan*
Thuốc | Áp dụng | Thời gian bán hủy (giờ) | Các cơ chất CYP | Nhận xét/Biện pháp phòng ngừa |
|---|---|---|---|---|
SSRI | ||||
Citalopram | OCD ở trẻ em ≥ 7 tuổi | 35 tiếng | 2C19, 2D6 | Đối với những bệnh nhân chuyển hóa 2C19 kém, cần liều khởi đầu thấp hơn, điều chỉnh liều chậm hơn và giảm 50% liều duy trì. |
Escitalopram (S-enantiomer của citalopram) | Trầm cảm chủ yếu ở trẻ ≥ 12 tuổi | 27–32 tiếng | 2C19, 2D6 | — |
Fluoxetine† Norfluoxetine (chất chuyển hóa có hoạt tính của fluoxetine) | OCD, GAD, lo âu chia ly, lo âu xã hội, trầm cảm nặng ở trẻ > 8 tuổi | 119–264 tiếng Norfluoxetine: 144–384 tiếng | 2D6 | — |
Fluvoxamin | GAD, lo âu chia ly, lo âu xã hội, OCD ở trẻ > 8 tuổi | 16 tiếng | 2D6 | — |
Paroxetine† | OCD ở trẻ em > 6 tuổi | 21 tiếng | 2D6 | — |
Sertraline | OCD, GAD, lo âu chia ly, lo âu xã hội ở trẻ em ≥ 6 tuổi | 26 tiếng | 2C19, 2B6, 2D6 | Đối với những người chuyển hóa 2B6 kém, cần liều khởi đầu thấp hơn, điều chỉnh liều chậm hơn và giảm 25% liều duy trì. |
SNRIs | ||||
Duloxetine | GAD ở trẻ em 7-17 tuổi | 10–12 tiếng | 2D6, IA2 | SNRI: có hoạt tính noradrenergic và có thể làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp. |
Venlafaxine, phóng thích ngay | Trầm cảm ở trẻ em ≥ 8 tuổi | 5–11 tiếng | 2D6 | Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRIs): dữ liệu về liều tối ưu còn hạn chế; lo ngại về việc gia tăng hành vi tự tử (ở thanh thiếu niên có ý định tự tử từ trước); không hiệu quả bằng các thuốc chống trầm cảm khác, có thể do liều được dùng ở mức thấp. |
Venlafaxine, phóng thích kéo dài | GAD ở trẻ em > 7 tuổi | — | — | |
* Các loại thuốc trong danh sách được sử dụng trên lâm sàng để điều trị tất cả các rối loạn lo âu, OCD và trầm cảm. Một số bệnh lý đã được FDA phê duyệt; việc thiếu sự phê duyệt của FDA đối với các bệnh lý khác là do thiếu các nghiên cứu đầy đủ chứ không phải do các lý do khác. Hai loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong mọi trường hợp là sertraline và escitalopram. | ||||
† Fluoxetine và paroxetine là các loại thuốc ức chế mạnh 2D6, làm giảm quá trình chuyển hóa các thuốc chống loạn thần (risperidone, aripiprazole, iloperidone, clozapine), làm tăng nồng độ của các thuốc này trong huyết tương. Các loại thuốc này cũng có thể ức chế quá trình chuyển hóa một số thuốc giảm đau thành chất chuyển hóa hoạt tính của thuốc (oxycodone thành oxymorphone) nhưng trái với dự đoán, không ức chế quá trình chuyển hóa codeine thành morphine. Các thuốc ức chế 2D6 yếu hơn (sertraline) có thể có tác dụng tương tự ở mức liều cao hơn. Hiệu quả của fluoxetine và paroxetine trong điều trị trầm cảm bị suy giảm khi phối hợp với trazodone (thuốc dùng để điều trị chứng mất ngủ). Điều này được cho là do tương tác 2D6 và sự tích tụ methyl-chloro-piperazine a, một chất chuyển hóa của trazodone có liên quan đến chứng cáu gắt và trầm cảm. Cần sa hay cannabidiol (CBD) và tetrahydrocannabinol (THC) là những thuốc ức chế từ mạnh đến trung bình đối với các enzyme CYP, làm tăng nồng độ SSRI trong huyết tương và góp phần gây ra các tác dụng bất lợi (ví dụ: tiêu chảy, chóng mặt, mệt mỏi). | ||||
CYP = cytochrome P450; FDA = Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm; GAD = rối loạn lo âu lan tỏa; OCD = rối loạn ám ảnh cưỡng chế; SNRI = thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine; SSRI = thuốc ức chế tái hấp thu serotonin. | ||||
Các biện pháp đồng thời hướng đến gia đình và nhà trường phải đi kèm với việc điều trị trực tiếp cho trẻ để tăng cường khả năng hoạt động liên tục và cung cấp các hỗ trợ giáo dục phù hợp. Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên bao gồm trẻ em và thanh thiếu niên bị trầm cảm, phối hợp giữa liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm (ví dụ: fluoxetine) đã mang lại kết quả tốt hơn so với liệu pháp tâm lý (1). Đối với trẻ trước tuổi dậy thì, phương pháp tối ưu vẫn chưa rõ ràng. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng lựa chọn liệu pháp tâm lý ở trẻ nhỏ; tuy nhiên, có thể dùng thuốc cho trẻ nhỏ hơn (có thể dùng fluoxetine cho trẻ ≥ 8 tuổi), đặc biệt là khi trầm cảm nặng hoặc trước đó không đáp ứng với liệu pháp tâm lý. Việc nhập viện ngắn hạn có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đang trong cơn khủng hoảng cấp tính, đặc biệt khi phát hiện hành vi tự tử.
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) là phương pháp điều trị bằng thuốc là chủ yếu. Việc lựa chọn thuốc cụ thể phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và đặc tính dược động học của thuốc. Fluoxetine và escitalopram được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho trẻ em lần lượt trên 8 và 12 tuổi và cả hai đều là thuốc điều trị bước đầu khi có chỉ định dùng thuốc chống trầm cảm (2). Sertraline và paroxetine là hai loại thuốc SSRI khác đã được sử dụng ngoài chỉ định trên nhãn. Fluoxetine và chất chuyển hóa hoạt tính norfluoxetine của thuốc này có thời gian bán hủy dài hơn nhiều (7 đến 15 ngày đối với chất chuyển hóa hoạt tính) so với các SSRI khác như escitalopram và sertraline (lần lượt là 33 và 26 tiếng) (3). Mặc dù thời gian bán thải dài của fluoxetine giúp duy trì nồng độ ổn định lâu hơn, nhưng thuốc này có thể có tác dụng chậm hơn. Ngoài ra, nếu xuất hiện các tác dụng bất lợi, thuốc có thể mất nhiều thời gian hơn để hồi phục. Fluoxetine và paroxetine cũng có thể ức chế quá trình chuyển hóa của chính các thuốc này, dẫn đến sự gia tăng nồng độ trong huyết tương không cân xứng ở các mức liều cao hơn. Ngược lại, thời gian bán thải ngắn hơn của escitalopram và sertraline có thể cho phép điều chỉnh liều nhanh hơn và dẫn đến tác dụng nhanh hơn và việc các thuốc này không có khả năng tự ức chế chuyển hóa có thể là một lợi thế trong việc giúp đào thải nhanh chóng khỏi cơ thể. Trẻ em và cha mẹ cần được thông báo rằng có thể mất từ 6 đến 8 tuần để các loại thuốc này đạt được nồng độ ổn định. (Xem bảng .)
SSRI là cơ chất, thuốc ức chế và thuốc gây cảm ứng của các isozyme P450 (3). Xem các bảng xét nghiệm gen để biết thêm thông tin về việc xác định các biến thể trong các enzyme chuyển hóa thuốc (đặc biệt là CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6). Các biến thể này có thể làm tăng nguy cơ bị các tác dụng bất lợi hoặc giảm hiệu quả của thuốc SSRI; xét nghiệm hữu ích nhất trước khi bắt đầu điều trị hoặc đối với những bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc gặp tác dụng bất lợi, nhưng không được khuyến nghị cho những người đang điều trị tốt hoặc không có yếu tố nguy cơ. (Xem bảng ). Tính hữu ích trên lâm sàng của các bảng xét nghiệm này vẫn còn hạn chế. Các bác sĩ lâm sàng chỉ định làm các xét nghiệm này nên giúp gia đình hiểu rõ kết quả (CPIC—Hiệp hội triển khai dược di truyền lâm sàng).
Các tác dụng phụ về hành vi là không đồng nhất và có thể xảy ra với bất kỳ thuốc chống trầm cảm và bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị. Do đó, trẻ em và vị thành niên uống các loại thuốc này phải được theo dõi chặt chẽ. Việc điều trị thường cần phải được tiếp tục trong 6 tháng, ngay cả khi các triệu chứng trầm cảm dường như đã thuyên giảm (4). Đa số bác sĩ lựa chọn điều trị trong 1 năm hoặc lâu hơn. Nếu quyết định ngừng điều trị bằng thuốc, cần giảm liều SSRI một cách từ từ.
Các loại thuốc chống trầm cảm khác mà các nghiên cứu trên người trưởng thành cho thấy tác dụng lên cả hệ serotonergic và adrenergic/dopaminergic có thể hiệu quả hơn một chút; tuy nhiên, các loại thuốc như SNRI (thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, ví dụ: duloxetine, desvenlafaxine); mirtazapine; một số thuốc chống trầm cảm ba vòng, đặc biệt là clomipramine, cũng có xu hướng gây ra nhiều tác dụng bất lợi hơn, chẳng hạn như tăng huyết áp. Các loại thuốc này có thể đặc biệt hữu ích trong các trường hợp kháng thuốc. Các thuốc chống trầm cảm không thuốc hệ serotonergic như bupropion và desipramine cũng có thể được sử dụng cùng với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) để tăng hiệu quả. Trong trường hợp trầm cảm rất nặng, các triệu chứng loạn thần và/hoặc hưng cảm có thể cần điều trị bằng thuốc chống loạn thần bổ sung (5, 6). Thời gian điều trị và lịch trình giảm liều đối với SNRI tương tự như đối với SSRI (7).
Các nghiên cứu đang được tiến hành về các liệu pháp thử nghiệm vortioxetine và agomelatine cho thấy hiệu quả và độ an toàn trong điều trị trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ketamine và dạng mạnh hơn của thuốc này, esketamine, cho thấy triển vọng trong việc giảm các triệu chứng trầm cảm ở thanh thiếu niên (8). Tuy nhiên, việc sử dụng ketamine và esketamine bị hạn chế và gây ra những lo ngại về độ an toàn.
Kích thích từ xuyên sọ (TMS) là một kỹ thuật không xâm lấn, sử dụng các xung từ ngắn tác động lên não thông qua một cuộn dây điện từ được đặt gần da đầu của bệnh nhân. TMS được cho là hoạt động bằng cách tăng hoạt động glutamatergic và GABA, cả hai đều được báo cáo là bị giảm ở bệnh trầm cảm (9, 10). Thiết bị TMS đã được sử dụng thành công ở thanh thiếu niên bị trầm cảm (từ 15 tuổi trở lên) kết hợp với các phương pháp điều trị khác (ví dụ: thuốc chống trầm cảm, liệu pháp tâm lý), hoặc khi các phương pháp điều trị tiêu chuẩn không hiệu quả. Việc sử dụng TMS cho trẻ nhỏ đang được nghiên cứu. Dữ liệu sơ bộ về thanh thiếu niên và người trẻ tuổi mắc chứng trầm cảm và lo âu cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể ở những người mắc chứng trầm cảm và lo âu đồng thời (11). Các tác dụng bất lợi được báo cáo trong TMS bao gồm đau tại chỗ điều trị, đau đầu, nhìn mờ tạm thời sẽ hết sau 5 ngày (12). Hiệu quả lâm sàng và khả năng dung nạp của TMS ở thanh thiếu niên tương tự như những gì đã được báo cáo ở người trưởng thành (13-16). Cũng như ở người lớn, tình trạng tái phát và tái xuất hiện trầm cảm được điều trị bằng TMS là khá phổ biến. TMS lặp lại có thể hữu ích trong điều trị chứng trầm cảm kháng thuốc; tuy nhiên, các nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên còn hạn chế (17).
Suicide risk and antidepressants
Nguy cơ tự tử liên quan đến các phương pháp điều trị chống trầm cảm khác nhau từ lâu đã là chủ đề tranh luận và nghiên cứu (18). Năm 2004, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã thực hiện một phân tích tổng hợp bao gồm 23 thử nghiệm về 9 loại thuốc chống trầm cảm khác nhau, cho thấy sự gia tăng nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê về ý tưởng tự tử ở trẻ em và thanh thiếu niên dùng thuốc chống trầm cảm (paroxetine) so với giả dược (4% so với 2%) (19). Phát hiện này đã dẫn đến việc gắn nhãn cảnh báo trên tất cả các loại thuốc chống trầm cảm (ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, SNRI như venlafaxine và thuốc chống trầm cảm bốn vòng như mirtazapine).
Các nghiên cứu quan sát và dịch tễ học tiếp theo (20) không tìm thấy sự gia tăng về tỷ lệ toan tự tử hoặc tự tử thành công ở những bệnh nhân dùng SSRI. Ngoài ra, mặc dù số lượng đơn thuốc chống trầm cảm giảm sau khi có cảnh báo trên bao bì thuốc, tỷ lệ tự tử ở thanh thiếu niên lại tăng 14% (21). Sử dụng dữ liệu từ các yêu cầu thương mại (22) và sổ đăng ký toàn quốc (23) để ước tính nguy cơ và lợi ích của thuốc liên quan đến các biến cố tự tử, SSRI có liên quan đến giảm đáng kể số lượng biến cố tự tử. Ví dụ, trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên quần thể của Thụy Điển bao gồm trẻ em và thanh thiếu niên, nguy cơ hành vi tự tử cao nhất trong tháng trước khi bắt đầu sử dụng SSRI; nguy cơ này đã đảo ngược thành tác dụng bảo vệ sau khi bắt đầu sử dụng SSRI (24). Trong một phân tích tổng hợp mạng lưới năm 2024 đánh giá việc sử dụng SSRI đối với nguy cơ tự tử ở bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần, SSRI được phát hiện có tác dụng bảo vệ ngắn hạn chống lại ý tưởng tự tử (25). Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài của chúng trong việc giảm thiểu ý tưởng tự tử và hành vi tự tử vẫn chưa rõ ràng.
Trầm cảm không được điều trị bản thân nó là một yếu tố nguy cơ dẫn đến cả ý tưởng tự sát và hoàn tất tự tử. SSRI được dung nạp tốt hơn SNRI (26) và cùng với liệu pháp tâm lý, có thể được coi là phương pháp điều trị bước đầu. Tỷ lệ các biến cố tự gây hại (không bao gồm tự tử hoàn tất) tăng lên ở thanh thiếu niên bị trầm cảm từ vừa đến nặng được điều trị bằng venlafaxine so với những người được điều trị bằng SSRI (27). Nên phối hợp điều trị bằng thuốc với điều trị tâm lý và giảm thiểu nguy cơ bằng cách theo dõi sát sao quá trình điều trị.
Dù có sử dụng thuốc hay không, tự tử luôn là mối lo ngại ở trẻ em và thanh thiếu niên bị trầm cảm; do đó:
Các bậc cha mẹ và những người hành nghề chăm sóc sức khoẻ tâm thần nên thảo luận kỹ những vấn đề này một cách sâu sắc.
Trẻ hay vị thành niên nên được giám sát ở mức thích hợp.
Trị liệu tâm lý với các cuộc hẹn đều đặn nên được nằm trong kế hoạch điều trị.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Zhou X, Teng T, Zhang Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020;7(7):581-601. doi:10.1016/S2215-0366(20)30137-1
2. Dwyer JB, Bloch MH. Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr. 8(9):26-42F, 2019.
3. Marken PA, Munro JS. Selecting a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: Clinically Important Distinguishing Features. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2(6):205-210. doi:10.4088/pcc.v02n0602
4. Miller L, Campo JV. Depression in Adolescents. N Engl J Med. 2021;385(5):445-449. doi:10.1056/NEJMra2033475
5. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al. Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
6. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Cập nhật 2013. Bipolar Disord. 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
7. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019;6(6):538-546. doi:10.1016/S2215-0366(19)30032-X
8. Meshkat S, Rosenblat JD, Ho RC, et al. Ketamine use in pediatric depression: A systematic review. Psychiatry Res. 2022;317:114911. doi:10.1016/j.psychres.2022.114911
9.Gonsalves MA, White TL, Barredo J, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Associated Changes in Neocortical Metabolites in Major Depression: A Systematic Review. Neuroimage Clin 2022;35:103049. doi:10.1016/j.nicl.2022.103049
10.Duman RS, Sanacora G, Krystal JH. Altered Connectivity in Depression: GABA and Glutamate Neurotransmitter Deficits and Reversal by Novel Treatments. Neuron. 2019;102(1):75-90. doi:10.1016/j.neuron.2019.03.013
11. Croarkin PE, Aaronson ST, Carpenter LL, et al. A Naturalistic Study of Transcranial Magnetic Stimulation Treatment in Adolescents and Young Adults With Depression and Anxiety. New Findings Ther. 2024;63(10), Supplement S306.
12. Lewis CP, Nakonezny PA, Sonmez AI, et al. A Dose-Finding, Biomarker Validation, and Effectiveness Study of Transcranial Magnetic Stimulation for Adolescents With Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Xuất bản trực tuyến ngày 6 tháng 9 năm 2024. doi:10.1016/j.jaac.2024.08.487
13. Allen CG, Kluger BM, Buard I. Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol. 68:3-17, 2.017 doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
14. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al. Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul. 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
15. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al. Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul. 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
16. Croarkin PE, MacMaster FP. Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am. 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
17. Somani A, Kar SK. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression: the evidence thus far. Gen Psychiatr. 2019;32(4):e100074. Xuất bản ngày 12 tháng 8 năm 2019. doi:10.1136/gpsych-2019-100074
18. Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, Simmons MB, Merry SN. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11):CD004851. Xuất bản ngày 14 tháng 11 năm 2012. doi:10.1002/14651858.CD004851.pub3
19. US Food and Drug Administration (FDA). Suicidality in Children and Adolescents Being Treated With Antidepressant Medications. 2018. Truy cập ngày 26 tháng 6 năm 2025.
20. Adegbite-Adeniyi C, Gron B, Rowles BM, Demeter CA, Findling RL. An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(15):2119-2130. doi:10.1517/14656566.2012.726613
21. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al. Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 25(1):4-10.
22. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev. 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
23. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol. 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
24. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, Hellner C, Lichtenstein P, Chang Z. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: a population-based cohort study. Neuropsychopharmacology. 2022;47(4):817-823. doi:10.1038/s41386-021-01179-z
25. Li Y, Chen C, Chen Q, et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on suicide: A network meta-analysis of double-blind randomized trials. Psychiatry Res. 2024;336:115917. doi:10.1016/j.psychres.2024.115917
26. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016;388(10.047):881-890. doi:10.1016/S0140-6736(16)30385-3
27. Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN, et al. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psychiatry. 2009;166(4):418-426. doi:10.1176/appi.ajp.2008.08070976
Tiên lượng về rối loạn trầm cảm
Tỷ lệ hồi phục khỏi rối loạn tâm trạng trầm cảm ở thanh thiếu niên là >90%, nhưng tình trạng tái phát là phổ biến, với khoảng hai phần ba trải qua ít nhất 1 lần tái phát (1, 2). Trầm cảm khởi phát sớm có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn về các đợt trầm cảm dai dẳng và tái phát đến tuổi trưởng thành; mức độ lo âu ở người trưởng thành cao hơn, sử dụng chất gây nghiện, chức năng xã hội; và kết quả sức khỏe trầm trọng hơn, bao gồm cả hành vi tự gây hại để tự tử (3).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Kiviruusu O, Strandholm T, Karlsson L, Marttunen M. Outcome of depressive mood disorder among adolescent outpatients in an eight-year follow-up. J Affect Disord. 2020;266:520-527. doi:10.1016/j.jad.2020.01.174
2. Copeland WE, Alaie I, Jonsson U, Shanahan L. Associations of Childhood and Adolescent Depression With Adult Psychiatric and Functional Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021;60(5):604-611. doi:10.1016/j.jaac.2020.07.895
3. Weavers B, Heron J, Thapar AK, et al. The antecedents and outcomes of persistent and remitting adolescent depressive symptom trajectories: a longitudinal, population-based English study. Lancet Psychiatry. 2021;8(12):1053-1061. doi:10.1016/S2215-0366(21)00281-9
Những điểm chính
Ở trẻ em, rối loạn trầm cảm có thể biểu hiện qua sự buồn bã hoặc cáu kỉnh.
Rối loạn trầm cảm nặng bao gồm cảm giác buồn bã hoặc cáu kỉnh, hoặc mất hứng thú hay niềm vui trong hầu hết mọi hoạt động trong phần lớn thời gian trong ngày, gần như mỗi ngày trong khoảng thời gian 2 tuần.
Việc chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể và các xét nghiệm thích hợp được thực hiện để loại trừ các bệnh lý khác (ví dụ: bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bệnh tuyến giáp, sử dụng ma túy bất hợp pháp).
Gia đình và nhà trường đều tham gia trong suốt quá trình điều trị của trẻ nhằm tăng cường khả năng hoạt động liên tục của trẻ và cung cấp các hỗ trợ giáo dục phù hợp.
Đối với thanh thiếu niên (cũng như đối với người lớn), kết hợp giữa liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm thường có hiệu quả vượt trội hơn rất nhiều so với phương thức được sử dụng riêng lẻ; ở trẻ nhỏ, hầu hết các bác sĩ lâm sàng lựa chọn liệu pháp tâm lý mặc dù, nếu cần, có thể sử dụng thuốc (tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ).
Năm 2004, FDA đã thực hiện một phân tích tổng hợp dẫn đến cảnh báo về nguy cơ gia tăng ý nghĩ tự tử và hành vi tự tử ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi khi sử dụng tất cả các loại thuốc chống trầm cảm; tuy nhiên, các phân tích sau đó đã cho thấy sự giảm cả ý nghĩ và hành vi tự tử trong ngắn hạn, nhưng liệu hiệu quả này có được duy trì hay không thì vẫn chưa rõ ràng.
