Mất thị lực thường được coi là cấp tính nếu nó tiến triển trong vòng vài phút đến vài ngày. Mất thị lực có thể ảnh hưởng đến một hoặc cả hai mắt và tất cả hoặc một phần của thị trường. Bệnh nhân có khuyết thị trường nhỏ (ví dụ, gây ra bởi bong võng mạc nhỏ) có thể mô tả triệu chứng của họ là nhìn mờ.
Sinh lý bệnh của mất thị lực cấp tính
Mất thị lực cấp tính có 3 nguyên nhân chung:
Đục môi trường quang học (ví dụ giác mạc, dịch kính)
Các bất thường võng mạc
Những bất thường ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc đường dẫn truyền thị giác
Căn nguyên của mất thị lực cấp tính
Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất thị lực cấp tính là
Tắc mạch võng mạc (động mạch trung tâm võng mạc, tĩnh mạch trung tâm võng mạc)
Thiếu máu đầu thị thần kinh (thường ở bệnh nhân viêm động mạch thái dương)
Xuất huyết dịch kính (gây ra bởi bệnh võng mạc đái tháo đường hay chấn thương)
Bên cạnh đó, mất nhận thức thị lực đột ngột (mù giả) có thể biểu hiện rất đột ngột. Ví dụ, một bệnh nhân có giảm thị lực kéo dài ở một mắt (có thể do đục thủy tinh thể) đột nhiên phát hiện giảm thị lực ở mắt bị ảnh hưởng khi che mắt không bị ảnh hưởng.
Có hoặc không có đau mắt giúp phân loại mất thị lực (xem bảng Các nguyên nhân của mất thị lực đột ngột).
Hầu hết các nguyên nhân gây mất thị lực có thể chỉ ảnh hưởng tới một phần của mắt và gây khuyết thị trường (ví dụ, tắc mạch nhánh của động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc, bong võng mạc).
Những nguyên nhân ít gây ra mất thị lực cấp tính bao gồm
Viêm màng bồ đào trước (bệnh thường gặp, nhưng thường gây đau đủ nhiều để khiến bệnh nhân phải đi khám trước khi thị lực bị mất)
Hoại tử võng mạc ác tính
Một số loại thuốc (ví dụ: metanol, salicylat, alkaloid nấm cựa gà, quinine)
Một số nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính
Nguyên nhân | Triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Mất thị lực cấp tính không đau | ||
Mù thoáng qua | Mù một mắt kéo dài vài phút đến vài giờ (điển hình là < 5 phút khi do bệnh mạch não) Đôi khi có mảng Hollenhorst (vật khúc xạ ở vị trí tắc động mạch) Đôi khi khám mắt bình thường |
|
Thiếu máu đầu thị thần kinh (thường ở bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ) | Đôi khi đĩa thị nhợt và sưng kèm thep xuất huyết xung quanh, tắc động mạch võng mạc hoặc các nhánh của động mạch này Đôi khi chỉ có mất thị lực Đôi khi nhức đầu, đau cách hồi ở quai hàm hoặc ở lưỡi, ấn đau hoặc sưng ở động mạch thái dương Đôi khi đau cứng ở gốc cơ (do đau đa cơ dạng thấp) | Tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), số lượng tiểu cầu (PLT) Sinh thiết động mạch thái dương |
Mất thị lực cơ năng (không phổ biến) | Phản xạ đồng tử bình thường, rung giật nhãn cầu phản ứng với vật chuyển động, không có tổn thương thực thể trên khám lâm sàng Đôi khi phóng đại mức độ nghiêm trọng của một rối loạn hữu cơ về mắt Thường không có khả năng viết tên hay chạm hai bàn tay đang duỗi vào nhau Đôi khi các mức độ mất thị lực trầm trọng khác nhau lại có mức ảnh hưởng như nhau | Bệnh sử và khám lâm sàng Nếu nghi ngờ chẩn đoán, hãy đánh giá nhãn khoa và đáp ứng kích thíhc bằng hình ảnh |
Xuất huyết hoàng điểm do tân mạch trong thoái hóa hoàng điểm tuổi già | Máu trong võng mạc hoặc dưới võng mạc nằm trong và xung quanh hoàng điểm | Đánh giá nhãn khoa |
Thiếu máu đầu thị thần kinh không do viêm mạch | Phù gai và xuất huyết Đôi khi mất thị trường phía dưới và trung tâm Các yếu tố nguy cơ (ví dụ, đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ huyết áp) | máu lắng (ESR), protein phản ứng C (CRP), và số tiểu cầu (PLT) Cân nhắc sinh thiết động mạch thái dương để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ |
Đau nửa đầu ảnh hưởng đến mắt | Ám điểm do đau nửa đầu (visual migrane), dạng moisaic, hoặc mất thị lực hoàn toàn kéo dài thường là 10-60 phút và thường là đau đầu Hai bên, nhưng có thể có vẻ là một mắt nếu khối u nằm lệch tâm (tức là, rối loạn thị giác ở trường bên phải của cả hai mắt có thể được coi là chỉ ở mắt phải) Thông thường ở bệnh nhân trẻ | Bệnh sử và khám thực thể, bao gồm khám mắt |
Khởi phát gần như ngay lập tức, đôi khi là mảng Hollenhorst (vật khúc xạ ở vị trí tắc động mạch) Võng mạc nhợt và hố mắt màu đỏ anh đào chỉ quan sát thấy sau vài giờ kể từ khi khởi phát Đôi khi có mảng Hollenhorst (vật khúc xạ ở vị trí tắc động mạch) Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu |
| |
Sự nhiều lên của ruồi bay, chớp sáng hoặc cả hai Khiếm khuyết thị trường Bất thường võng mạc (ví dụ bong võng mạc biểu hiện như một vùng võng mạc vồng lên nhạt màu) Các yếu tố nguy cơ (ví dụ như chấn thương, phẫu thuật mắt, cận thị nặng, ở nam giới, tuổi cao) | Đánh giá nhãn khoa Đôi khi siêu âm đáy mắt | |
Thường xuyên, nhiều lần, xuất huyết võng mạc lan rộng Yếu tố nguy cơ (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp, hội chứng tăng độ nhớt máu thiếu máu hồng cầu hình liềm) | Đánh giá nhãn khoa | |
Thiếu máu não thoáng qua hoặc là đột quỵ | Các khuyết thị trường đối xứng hai bên (đồng danh), không ảnh hưởng đến thị lực ở các phần nguyên vẹn của thị trường (tổn thương thùy chẩm hai bên là ngoại lệ và không phổ biến nhưng có thể xảy ra do tắc động mạch sống nền) Các yếu tố nguy cơ cho xơ vữa động mạch |
|
Xuất huyết dịch kính | Ruồi bay hoặc mạng nhện trong tầm nhìn Yếu tố nguy cơ (ví dụ, đái tháo đường, rách võng mạc, thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, chấn thương) | Đánh giá nhãn khoa Siêu âm mắt có thể đánh giá võng mạc |
Mất thị lực cấp tính kèm đau mắt | ||
Nhìn thấy quầng màu, buồn nôn, nhức đầu, sợ ánh sáng, cương tụ kết mạc, phù giác mạc, tiền phòng nông, áp lực nội nhãn thường > 40 mm Hg | Đánh giá ngay về nhãn khoa Soi góc | |
Ổ loét có thể quan sát được bằng nhuộm fluorescein, khám sinh hiển vi, hoặc cả hai Các yếu tố nguy cơ (ví dụ, chấn thương, đeo kính tiếp xúc) | Đánh giá nhãn khoa | |
Ruồi bay, cương tụ kết mạc, đồng tử kém hồng, mủ tiền phòng, hoặc kết hợp Các yếu tố nguy cơ (nhiễm trùng sau phẫu thuật mắt hoặc tiêm vào mắt, chấn thương vỡ nhãn cầu, dị vật nội nhãn [ví dụ: sau khi đập kim loại vào kim loại], nhiễm nấm huyết hoặc vãng khuẩn huyết) | Đánh giá nhãn khoa ngay lập tức bằng xét nghiệm vi sinh (ví dụ: nhuộm Gram và nuôi cấy dịch hút để điều trị viêm nội nhãn nội sinh, cấy máu và cấy nước tiểu) | |
Thường đau nhẹ khi cử động mắt, khiếm khuyết đồng tử hướng tâm (xảy ra ở giai đoạn đầu) Các khuyết thị trường, điển hình là trung tâm Kết quả sắc giác Đôi khi phù gai thị | MRI cản quang bằng Gadolinium để chẩn đoán xơ cứng rải rác và các bệnh liên quan | |
Đánh giá mất thị lực cấp tính
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại nên mô tả tính chất của mất thị lực về thời gian khởi phát, kéo dài, tiến triển và vị trí (một hay hai mắt và liệu có liên quan đến toàn bộ thị trường hay chỉ một phần khu trú). Các triệu chứng thị giác quan trọng bao gồm ruồi bay, chớp sáng, thấy quầng màu, rối loạn sắc giác, và nhìn thấy vẩn đục hình răng cưa hoặc men rạn. Bệnh nhân nên được hỏi về đau mắt, đau liên tục hay chỉ xuất hiện khi di động nhãn cầu.
Đánh giá toàn trạng nên tìm các triệu chứng ngoài nhãn cầu của các nguyên nhân có thể, bao gồm cứng hàm hoặc lưỡi, đau đầu thái dương, đau gốc cơ, và cứng vùng da thái dương (viêm động mạch tế bào khổng lồ); và đau đầu (đau nửa đầu có biểu hiện ở mắt).
Bệnh sử cần phải tìm kiếm các yếu tố nguy cơ đã biết đối với rối loạn ở mắt (ví dụ: sử dụng kính áp tròng, cận thị nặng, phẫu thuật mắt gần đây, tiêm chích hoặc chấn thương), các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch máu (ví dụ: tiểu đường, tăng huyết áp) và rối loạn huyết học (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm hoặc các rối loạn như bệnh macroglobulin máu Waldenström hoặc đa u tủy có thể gây ra hội chứng tăng nhầy nhớt).
Tiền sử gia đình nên lưu ý tiền sử đau nửa đầu.
Khám thực thể
Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ, cần được đo.
Nếu chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ (tức là tắc động mạch trung tâm võng mạc) biểu hiện dưới dạng mù thoáng qua đang được xem xét, cần thực hiện khám thần kinh toàn diện. Sờ động mạch thái dương đánh giá tình trạng mạch đập, mức độ nhạy cảm hoặc mức độ khu trú của tổ chức phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, chủ yếu tập trung vào khám mắt.
Khám mắt gồm:
Đánh giá thị lực.
Che từng mắt đánh giá thị trường chu biên.
Thị trường trung tâm được đánh giá bởi lưới Amsler.
Phản xạ đồng tử trực tiếp và liên ứng được đánh giá bởi test đảo đèn.
Đánh giá vận nhãn.
Kiểm tra sắc giác bằng đĩa màu.
Mí mắt, củng mạc, và kết mạc được khám bằng sinh hiển vi nếu có thể.
Giác mạc được kiểm tra với bằng nhuộm fluorescein.
Tiền phòng được thăm khám để phát hiện tyndall ở những bệnh nhân có cương tụ kết mạc và đau mắt.
Đục thủy tinh thể được đánh giá bằng máy soi đáy mắt trực tiếp, sinh hiển vi hoặc cả hai.
Đo nhãn áp.
Soi đáy mắt được thực hiện tốt nhất sau khi đã nhỏ giãn bằng một giọt giao cảm (ví dụ, 2,5% phenylephrine), cycloplegic (ví dụ, 1% cyclopentolate hoặc 1% tropicamide), hoặc cả hai; đồng tử giãn gần như hoàn toàn sau khoảng 20 phút. Kiểm tra toàn bộ đáy mắt, bao gồm võng mạc, hoàng điểm, mạch máu, đĩa thị và bờ của nó.
Nếu phản xạ đồng tử bình thường và nghi ngờ bệnh nhân vờ mất thị lực thì cần kiểm tra rung giật giãn cầu quang động. Nếu không có trống quang, gương có thể được giữ gần mắt bệnh nhân và di chuyển từ từ. Nếu bệnh nhân có thể nhìn thấy, mắt thường theo dõi chuyển động của gương (được coi là tương đương với rung giật nhãn cầu quang động).
Các dấu hiệu cảnh báo
Mất thị lực cấp tính là một cấp cứu; hầu hết các nguyên nhân đều nghiêm trọng.
Giải thích các dấu hiệu
Chẩn đoán mất thị lực cấp tính có thể bắt đầu một cách có hệ thống. Các hình thái cụ thể của khuyết thị trường giúp gợi ý nguyên nhân. Các triệu chứng lâm sàng khác cũng giúp gợi ý nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính:
Đồng tử kém hồng trong khi soi đáy mắt gợi ý đục môi trường quang học (do loét giác mạc, xuất huyết dịch kính hoặc viêm mủ nội nhãn nặng).
Các bệnh lý võng mạc đủ trầm trọng để gây mất thị lực cấp tính có thể phát hiện trong quá trình soi đáy mắt, đặc biệt nếu đồng tử giãn. Bong võng mạc có thể xuất hiện dưới dạng một chiếc dù cuộn lại nhợt nhạt; tắc tĩnh mạch võng mạc có thể biểu hiện xuất huyết võng mạc rõ rệt; và tắc động mạch võng mạc có thể cho thấy võng mạc nhợt nhạt kèm theo hố mắt màu đỏ anh đào.
Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (mất phản xạ trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng) trong khi không có các triệu chứng khác (trừ khi đôi lúc phát hiện được bất thường đĩa thị) gợi ý bệnh lý của thị thần kinh hoặc võng mạc (tức là đường dẫn truyền thị giác trước giao thoa).
Ngoài ra, các dữ kiện sau đây có thể hỗ trợ:
Các triệu chứng một mắt cho thấy tổn thương trước giao thoa.
Các khuyết thị trường đồng danh cho thấy tổn thương sau giao thoa.
Đau mắt liên tục cho thấy tổn thương giác mạc (loét hoặc trợt), viêm màng bồ đào trước hoặc tăng nhãn áp, trong khi đau mắt khi di động nhãn cầu gợi ý viêm dây thần kinh thị giác.
Đau đầu thái dương cho thấy viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc đau nửa đầu.
Xét nghiệm
Tốc độ lắng tế bào máu, CRP và số lượng tiểu cầu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: đau đầu thái dương, cứng hàm, đau gốc cơ, co cứng) hoặc các dấu hiệu (ví dụ: tăng nhạy cảm hoặc cứng vùng da quanh động mạch thái dương, võng mạc nhạt màu, phù gai) gợi ý thiếu máu thị thần kinh hoặc thiếu máu võng mạc để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ.
Các kiểm tra khác được liệt kê trong bảng Một số nguyên nhân gây Mất Thị lực Cấp tính. Các kiểm tra đặc biệt cần thiết gồm:
Siêu âm được thực hiện để đánh giá võng mạc nếu không quan sát được võng mạc trên soi đáy mắt gián tiếp khi đồng tử giãn.
MRI não và hốc mắt tăng cường Gadolinium được thực hiện cho những bệnh nhân bị đau mắt do cử động hoặc khiếm khuyết đồng tử hướng tâm, đặc biệt với sưng dây thần kinh thị giác khi soi đáy mắt, để chẩn đoán đa xơ cứng.
Điều trị mất thị lực cấp tính
Các chứng rối loạn đã xác định nguyên nhân sẽ được điều trị. Nên bắt đầu điều trị ngay lập tức nếu nguyên nhân đó có thể điều trị được. Trong nhiều trường hợp (ví dụ: tắc động mạch), việc điều trị không thể cứu được mắt bị thương tổn nhưng có thể làm giảm nguy cơ xảy ra quá trình tương tự ở mắt đối diện hoặc biến chứng do cùng một quá trình gây ra (ví dụ: đột quỵ do thiếu máu não cục bộ).
Những điểm chính
Chẩn đoán và điều trị nên tiến hành càng nhanh càng tốt.
Chuyển ngay đến trung tâm đột quỵ nếu nghi ngờ có biến cố tắc mạch cấp tính (ví dụ: mù thoáng qua, tắc động mạch võng mạc, đột quỵ do thiếu máu não cục bộ).
Mất thị giác một mắt cấp tính với tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm cho thấy tổn thương của mắt hoặc thần kinh thị giác trước giao thoa.
Tổn thương thị thần kinh, đặc biệt là thiếu máu được cân nhắc ở những bệnh nhân mất thị lực một mắt đột ngột hoặc có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm không kèm theo đau mắt và ở những trường hợp có hoặc không có bệnh lý thị thần kinh trên soi đáy mắt nhưng có các bất thường khác trên khám lâm sàng.
Loét giác mạc, glôcôm góc đóng cấp tính, viêm mủ nội nhãn, hoặc viêm màng bồ đào trước nặng cần được loại trừ ở những bệnh nhân bị mất thị lực một mắt cấp tính, đau mắt, và cương tụ kết mạc.
