Tăng bilirubin máu là tình trạng nồng độ bilirubin trong huyết thanh tăng cao, gây ra bệnh vàng da (da và mắt chuyển sang màu vàng). Nồng độ bilirubin trong huyết thanh cần thiết để gây ra bệnh vàng da thay đổi tùy theo tông màu da và vùng cơ thể. Khi nồng độ bilirubin tăng cao, bệnh vàng da có xu hướng tiến triển theo hướng từ đầu đến chân. Hơn một nửa số trẻ sơ sinh trở nên rõ rệt trong tuần đầu tiên của cuộc đời.
Hầu hết tình trạng tăng bilirubin máu trong giai đoạn sơ sinh đều là bilirubin không liên hợp, còn được gọi là bilirubin gián tiếp; bilirubin liên hợp được gọi là bilirubin trực tiếp. Để thảo luận thêm về bệnh ứ mật và rối loạn bài tiết bilirubin trong giai đoạn sơ sinh, xem ứ mật ở trẻ sơ sinh.
Hậu quả của tăng bilirubin máu
Tăng bilirubin máu có thể là vô hại hoặc độc hại tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ tăng. Một số nguyên nhân của vàng da là tự phát nguy hiểm bất kể mức bilirubin. Nhưng tình trạng tăng bilirubin máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng đều đáng lo ngại khi mức độ đạt đến ngưỡng. Ngưỡng quan tâm và điều trị thay đổi tùy theo
Tuổi sau sinh tính bằng giờ
Mức độ non tháng
Tình trạng sức khỏe
Ngưỡng hoạt động để bắt đầu quang trị liệu dựa trên tuổi thai và các yếu tố nguy cơ gây độc thần kinh đã được phát triển để hướng dẫn điều trị (1). Trẻ sơ sinh sinh non, nhỏ so với tuổi thai và/hoặc bị bệnh (ví dụ: bị nhiễm trùng huyết, hạ thân nhiệt hoặc hạ oxy máu) có nguy cơ cao hơn và có thể cần can thiệp ở mức độ thấp hơn. Ở những trẻ sơ sinh này, mặc dù nguy cơ tăng lên khi tình trạng tăng bilirubin máu ngày càng nghiêm trọng, nhưng không có mức độ tăng bilirubin máu nào được coi là an toàn; việc điều trị được thực hiện dựa trên độ tuổi và các yếu tố lâm sàng.
Độc tính thần kinh là hậu quả tiêu cực chính của tình trạng tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh. Một bệnh não cấp tính có thể được theo sau bởi một loạt các suy hại thần kinh, bao gồm bại não và hệ cảm giác vận động suy giảm; nhận thức thường được kém Vàng da nhân là dạng thần kinh độc hại nghiêm trọng nhất. Bệnh não mạn tính do bilirubin (CBE), trước đây gọi là vàng da nhân, là dạng độc tính thần kinh nặng nhất. Mặc dù hiện nay tình trạng này rất hiếm gặp, nhưng CBE vẫn xảy ra và gần như luôn có thể phòng ngừa được. CBE là tổn thương não do lắng đọng bilirubin không liên hợp ở hạch nền và nhân thân não, do tình trạng tăng bilirubin cấp tính hoặc mạn tính. Bình thường, bilirubin liên kết với albumin huyết thanh sẽ ở lại trong không gian nội mạch. Tuy nhiên, bilirubin không liên hợp có thể vượt qua hàng rào máu não và gây ra CBE trong một số trường hợp nhất định:
Khi nồng độ bilirubin huyết thanh tăng đáng kể
Khi nồng độ albumin huyết thanh thấp rõ rệt (ví dụ: ở trẻ sinh non)
Khi bilirubin bị thay thế khỏi albumin bởi các chất kết dính cạnh tranh
Các chất kết dính cạnh tranh bao gồm một số loại thuốc nhất định (ví dụ: sulfisoxazole, ceftriaxone, aspirin), axit béo tự do và ion hydro (ví dụ: ở trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm toan).
Tài liệu tham khảo chung
1. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
Sinh lý bệnh của tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh
Phần lớn bilirubin được sản xuất từ sự phân hủy của Hemoglobin thành bilirubin không liên hợp (và các chất khác). Bilirubin không liên hợp liên kết với albumin trong máu để vận chuyển đến gan, nơi nó được các tế bào gan hấp thụ và liên hợp với axit glucuronic bởi enzyme uridine diphosphogluconurate glucuronosyltransferase (UGT) để làm cho nó tan trong nước. Bilirubin liên hợp được bài tiết vào mật vào tá tràng. Ở người lớn, bilirubin liên hợp được giảm bởi vi khuẩn đường ruột thành urobilin và bài tiết ra. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh ít có vi khuẩn hơn trong đường tiêu hóa, do đó ít bilirubin hơn sẽ giảm xuống urobilin và bài tiết ra ngoài. Họ cũng có enzyme beta-glucuronidase, phân ly bilirubin. Bilirubin không kết hợp bây giờ có thể được hấp thu lại và tái sinh vào tuần hoàn. Quá trình này được gọi là tuần hoàn ruột gan của bilirubin (xem thêm Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh).
Cơ chế tăng bilirubin máu
Tăng bilirubin máu có thể do một hoặc nhiều tiến trình sau:
Tăng sản xuất
Giảm hấp thu ở gan
Giảm liên hợp
Sự bài tiết kém
Lưu lượng mật kém (chứng tắc mật)
Tăng lưu thông gan ruột
Căn nguyên của tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh
Phân loại
Có một số cách phân loại và thảo luận nguyên nhân gây tăng bilirubin máu. Vì vàng da thoáng qua là phổ biến ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh (không giống như người lớn, bệnh vàng da luôn biểu hiện rối loạn), tăng bilirubin máu có thể được phân loại như sinh lý học hoặc bệnh học. Nó có thể được phân loại bởi liệu tăng bilirubin máu là không liên hợp, liên hợp, hoặc cả hai. Tình trạng này cũng có thể được phân loại theo cơ chế (xem bảng Nguyên nhân gây tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh).
Nguyên nhân
Hầu hết các trường hợp liên quan đến tăng bilirubin máu không liên hợp. Một số nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da trẻ sơ sinh bao gồm
Tăng bilirubin máu sinh lý
Vàng da do nuôi con bằng sữa mẹ (cho con bú bằng sữa mẹ)
Vàng da do sữa mẹ
Tăng bilirubin máu bệnh lý do bệnh tán huyết
Rối loạn chức năng gan (ví dụ: do nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa gây ứ mật, nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh hoặc viêm gan ở trẻ sơ sinh) có thể gây tăng bilirubin liên hợp hoặc hỗn hợp trong máu.
Tăng bilirubin máu sinh lý xảy ra ở hầu hết các trẻ sơ sinh. Thời gian sống của hồng cầu sơ sinh ngắn hơn làm tăng sản xuất bilirubin; thiếu liên hợp do thiếu uridine diphosphate-glucuronosyltransferase (UGT) làm giảm sự thanh thải; và nồng độ vi khuẩn ở ruột thấp kết hợp với sự tăng sinh của bilirubin liên hợp làm tăng lưu thông gan ruột. Nồng độ bilirubin thường tăng trong 3 ngày đến 4 ngày đầu đời (7 ngày ở trẻ sơ sinh Đông Á, những trẻ có nồng độ bilirubin cao hơn khi sinh) và giảm sau đó (1).
Bệnh vàng da do nuôi con bằng sữa mẹ (cho con bú bằng sữa mẹ) phát triển ở một phần sáu trẻ bú sữa mẹ trong tuần đầu tiên của cuộc đời. Nuôi con bằng sữa mẹ làm tăng tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở một số trẻ sơ sinh bị suy giảm lượng sữa và cũng có mất nước hoặc lượng calo thấp. Sự tuần hoàn gan ruột tăng lên cũng có thể do các vi khuẩn đường ruột giảm chuyển hóa bilirubin thành các chất chuyển hóa không chuyển hóa.
Vàng da do sữa mẹ khác với vàng da cho nuôi con bằng sữa mẹ. Nó phát triển sau 5 đến 7 ngày đầu tiên của cuộc sống và đỉnh cao vào khoảng 2 tuần. Người ta cho rằng nguyên nhân là do nồng độ beta-glucuronidase trong sữa mẹ tăng cao, gây ra gia tăng quá trình khử liên hợp và tái hấp thu bilirubin.
Tăng bilirubin máu bệnh ở trẻ đủ tháng được chẩn đoán nếu
Bệnh vàng da xuất hiện trong 24 giờ đầu tiên, sau tuần đầu đời, hoặc kéo dài > 2 tuần
Tổng bilirubin huyết thanh tăng lên > 5 mg/dL/ngày (> 86 micromol/L/ngày)
Trẻ sơ sinh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh nặng
Một số nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất là
Thiếu máu tan máu tự miễn và không tự miễn.
hâp thụ lại huyết khối
Nguyên nhân của tăng bilirubin máu sơ sinh
Cơ chế | Nguyên nhân |
|---|---|
Tăng lưu thông gan ruột | Vàng da do sữa mẹ Vàng da do nuôi con bằng sữa mẹ (cho con bú bằng sữa mẹ) Tắc ruột do thuốc (magiê sulfat hoặc morphin) Giảm nhu động ruột teo ruột hoặc hẹp, bao gồm tuyến tụy nhẫn tắc ruột phân su hoặc hội chứng nút phân su Nuốt máu |
Overproduction | Tổn thương huyết khối mạch máu (ví dụ, máu, sưng phồng, xuất huyết phổi, não, hoặc chảy máu trầm trọng) Đa hồng cầu do truyền máu mẹ-thai hoặc thai nhi hoặc kẹp dây rốn muộn |
Sản xuất thừa do thiếu máu tan máu | Một số loại thuốc và tác nhân ở trẻ sơ sinh bị thiếu hụt G6PD (ví dụ: acetaminophen, rượu, thuốc chống sốt rét, aspirin, bupivacaine, corticosteroids, diazepam, nitrofurantoin, oxytocin, penicillin, phenothiazine, sulfonamides) Mâu thuẫn nhóm máu mẹ con (ví dụ Rh, ABO) Thiếu hụt enzym hồng cầu (ví dụ, của G6PD hoặc pyruvate kinase) |
Sự giảm nhẹ do tắc nghẽn mật | Thiếu hụt Alpha-1 antitrypsin* Nang đường mật* Nang xơ hóa* (hội chứng cô đặc mật) Hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor* Khối u hoặc dây chằng* (nghẽn bên ngoài) |
Giảm bài tiết do tình trạng chuyển hóa và nội tiết | Hội chứng Crigler-Najjar (vàng da nonhemolytic gia đình loại 1 và 2) Thuốc và hóc môn Siêu âm thiếu máu Hội chứng Lucey-Driscoll Rối loạn chuyển hóa tyrosine |
Sự sản xuất thừa và giảm bài tiết | Ngạt Nhiễm trùng trong tử cung Bệnh tan máu nặng ở trẻ sơ sinh Nhiễm TORCH |
* Vàng da cũng có thể xảy ra ở bên ngoài giai đoạn sơ sinh. | |
G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; TORCH = bệnh do toxoplasma, các tác nhân gây bệnh khác, rubella, cytomegalovirus và herpes simplex. | |
Phỏng theo Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. Trong Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, do MH Klaus and AA Fanaroff hiệu đính. Philadelphia, công ty của WB Saunders, 1986. | |
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Bentz MG, Carmona N, Bhagwat MM, et al. Ngoài “người châu Á”: Specific East and Southeast Asian Races or Ethnicities Associated With Jaundice Readmission. Hosp Pediatr. 2018;8(5):269-273. doi:10.1542/hpeds.2017-0234
Đánh giá tình trạng tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại cần ghi rõ tuổi khởi phát (tính theo giờ) và thời gian vàng da. Các triệu chứng quan trọng liên quan bao gồm lờ đờ và ăn kém (gợi ý có thể là CBE), có thể tiến triển thành trạng thái hôn mê, trương lực cơ thấp hoặc co giật và cuối cùng là tăng trương lực cơ. Kiểu ăn uống có thể gợi ý về khả năng bị vàng da khi cho con bú hoặc bú không đủ. Do đó, tiền sử bệnh sử nên bao gồm những gì trẻ sơ sinh được cho ăn, lượng thức ăn và tần suất cho ăn, lượng nước tiểu và phân (có thể do vàng da khi bú mẹ hoặc bú không đủ), trẻ ngậm vú mẹ hoặc ngậm núm vú bình sữa tốt như thế nào, cha mẹ có cảm thấy sữa đã về hay không và trẻ có nuốt trong khi bú và có vẻ no sau khi bú hay không.
Kiểm tra hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng của nguyên nhân, bao gồm khó thở, sốt và cáu kỉnh hoặc lờ đờ (nhiễm trùng huyết); trương lực cơ thấp và ăn kém (suy giáp, rối loạn chuyển hóa); và các đợt nôn mửa liên tục (tắc ruột).
Lịch sử y khoa cần phải tập trung vào nhiễm trùng ở mẹ (nhiễm trùng toxoplasmosis, các mầm bệnh khác, bệnh sởi Đức, cytomegalovirus, và nhiễm trùng herpes simplex), những rối loạn có thể gây tăng bilirubin máu sớm (bệnh đái tháo đường mẹ), yếu tố Rh người mẹ và nhóm máu (mâu thuẫn nhóm máu không tương thích) bệnh sử của khi sinh kéo dài hoặc khó khăn (tổn thương máu hoặc chấn thương).
Tiền sử gia đình cần lưu ý các rối loạn di truyền đã biết có thể gây ra bệnh vàng da, bao gồm thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), hoặc các thiếu hụt enzyme hồng cầu khác, bệnh thalassemia và bệnh hồng cầu hình cầu, cũng như bất kỳ tiền sử nào về anh chị em ruột bị vàng da.
Tiền sử dùng thuốc nên đặc biệt lưu ý các loại thuốc có thể thúc đẩy bệnh vàng da (ví dụ: ceftriaxone, thuốc chống sốt rét, sulfonamid [sulfonamid không thúc đẩy bệnh vàng da; thay vào đó, các thuốc này có khả năng gây hại nhiều hơn ở nồng độ bilirubin đo được thấp hơn vì thuốc thay thế bilirubin khỏi albumin, làm tăng tỷ lệ bilirubin tự do]).
Khám thực thể
Nhìn chung biểu hiện lâm sàng các dấu hiệu quan trọng được xem xét.
Da được kiểm tra về mức độ vàng da. Áp lực nhẹ trên da có thể giúp tiết lộ sự xuất hiện của vàng da.
Khám nên tập trung vào các dấu hiệu của chứng rối loạn gây ra.
Kiểm tra ngoại hình chung để phát hiện tình trạng thừa cân (do truyền máu từ mẹ sang thai nhi), thai to (do bệnh tiểu đường của mẹ), tình trạng lờ đờ hoặc cực kỳ cáu kỉnh (do nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng) và bất kỳ đặc điểm dị dạng nào như lưỡi to (do suy giáp) và sống mũi phẳng hoặc nếp gấp góc mắt ngoài hai bên (ở hội chứng Down).
Đối với kiểm tra đầu và cổ, bất kỳ vết thâm tím và sưng phù da đầu phù hợp với chứng u máu đầu.
Kiểm tra phổi để tìm tiếng ran nổ (ran), tiếng ran ngáy và giảm âm thanh thở (viêm phổi).
Kiểm tra bụng xem có chướng bụng, khối u (gan lách to) hay đau (tắc ruột) không.
Khám thần kinh nên tập trung vào các dấu hiệu của tình trạng trương lực cơ thấp hoặc yếu (rối loạn chuyển hóa, suy giáp, nhiễm trùng huyết).
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Bệnh vàng da vào ngày đầu tiên của cuộc đời
Bilirubin huyết thanh toàn phần gần mức trao đổi máu theo giờ cụ thể
Tốc độ tăng bilirubin toàn phần > 0,2 mg/dL/h (> 3,4 mcmol/L/h) hoặc > 5 mg/dL/ngày (> 86 mcmol/L/ngày)
Nồng độ bilirubin liên hợp > 1 mg/dL (> 17 micromol/L) nếu tổng bilirubin huyết thanh < 5 mg/dL (< 86 micromol/L) hoặc > 20% tổng lượng bilirubin huyết thanh (gợi ý ứ mật ở trẻ sơ sinh)
Bệnh vàng da sau 2 tuần tuổi
li bì, dễ kích thích, suy hô hấp
Giải thích các dấu hiệu
Đánh giá nên tập trung vào phân biệt sinh lý học từ bệnh vàng da bệnh lý. Tiền sử, khám thực thể và thời điểm (xem bảng Dấu hiệu thực thể về vàng da ở trẻ sơ sinh) có thể hữu ích, nhưng thông thường sẽ đo nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh và bilirubin liên hợp trong huyết thanh.
Thời gian
Bệnh vàng da phát triển trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, hoặc vẫn tồn tại > 2 tuần, rất có thể là bệnh lý. Vàng da không xuất hiện rõ ràng cho đến sau 2 ngày đến 3 ngày thường phù hợp hơn với vàng da sinh lý, vàng da do bú mẹ hoặc vàng da do sữa mẹ. Một ngoại lệ là tình trạng tiết ít bilirubin do các yếu tố chuyển hóa (ví dụ: hội chứng Crigler-Najjar, suy giáp và thuốc), có thể mất 2 ngày đến 3 ngày mới trở nên rõ ràng. Trong những trường hợp như vậy, bilirubin thường đạt đỉnh điểm trong tuần đầu tiên, tích lũy ở mức < 5 mg/dL/ngày (< 86 micromol/L), và có thể vẫn hiển hiện trong một thời gian dài. Vì đa số trẻ sơ sinh được xuất viện hoặc trong vòng 48 giờ, nhiều trường hợp tăng bilirubin máu chỉ được phát hiện sau khi xuất viện.
Dấu hiệu sinh lý ở trẻ sơ sinh vàng da
Phát hiện | Thời điểm vàng da | Nguyên nhân tiềm ẩn |
|---|---|---|
Kiểm tra tổng quát | ||
Sốt, nhịp tim nhanh, suy hô hấp | 24 giờ đầu tiên Tích lũy > 5 mg/dL/ngày (> 86 micromol/L/ngày) | Viêm phổi, nhiễm trùng TORCH, nhiễm khuẩn huyết |
lơ mơ, giảm trương lực | Có thể xuất hiện trong 24-48 giờ đầu tiên Có thể kéo dài (> 2 tuần) | Suy giáp, rối loạn chuyển hóa |
Khổng lồ | 24-48 giờ Có thể tích lũy > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | |
Xuất huyết dưới da | 24 giờ đầu tiên Tích lũy > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | Các tình trạng tan máu (ví dụ, sự không tương thích của nhóm máu ở người mẹ, thiếu enzyme hồng cầu, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, thalassemias, nhiễm trùng huyết) |
Đa huyết | 24 giờ đầu tiên Tích lũy > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | Truyền máu, kẹp rốn muộn |
Kiểm tra đầu và cổ | ||
Các vết nứt xương đòn hai bên song song, mũi xoang phẳng, khổng lồ, chẩm phẳng | 2-3 ngày đầu | |
Xuất huyết đầu | 24-48 giờ Có thể tích lũy > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | |
Tật lưỡi to | 24-48 giờ Có thể kéo dài (> 2 tuần) | |
Khám bụng | ||
Bụng trướng, giảm tiếng nhu động ruột | Có thể biểu hiện chậm trễ (2-3 ngày hoặc muộn hơn) | Tắc ruột (ví dụ như xơ nang, bệnh giãn đại tràng bẩm sinh tắc ruột hoặc hẹp, hẹp môn vị, tắc mật) |
TORCH = bệnh do toxoplasma, các tác nhân gây bệnh khác, rubella, cytomegalovirus và herpes simplex. | ||
Xét nghiệm
Chẩn đoán là nghi ngờ bởi màu sắc của trẻ sơ sinh và được xác nhận bằng cách đo bilirubin huyết thanh. Các kỹ thuật không xâm lấn để đo bilirubin ở trẻ sơ sinh, bao gồm cả kỹ thuật chụp ảnh kỹ thuật số và chụp ảnh kỹ thuật số qua da, đang được sử dụng ngày càng nhiều và tương quan tốt với các phép đo bilirubin huyết thanh. Nguy cơ tăng bilirubin máu dựa trên nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh theo độ tuổi (tính theo giờ).
Nồng độ bilirubin > 10 mg/dL (> 171 micromol/L) ở trẻ sơ sinh non tháng hoặc > 18 mg/dL (> 308 micromol/L) ở trẻ sơ sinh đủ tháng cần thử nghiệm bổ sung, bao gồm hematocrit, xét nghiệm máu, số lượng tế bào lưới, xét nghiệm Coombs trực tiếp, TSB và nồng độ bilirubin huyết thanh trực tiếp, nhóm máu và Rh của trẻ sơ sinh và mẹ.
Các xét nghiệm khác, chẳng hạn như xét nghiệm máu, nước tiểu và dịch não tủy để phát hiện nhiễm trùng huyết và các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng khác, cũng như đo nồng độ enzym hồng cầu để phát hiện nguyên nhân bất thường gây tan máu, có thể được chỉ định thông qua bệnh sử và khám thực thể. Các xét nghiệm như vậy cũng được chỉ định cho bất kỳ trẻ sơ sinh nào có mức bilirubin ban đầu > 25 mg/dL (> 428 micromol/L).
Điều trị tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh
Điều trị tăng bilirubin máu là hướng vào rối loạn cơ bản. Ngoài ra, điều trị triệu chứng tăng bilirubin máu cũng có thể là cần thiết.
Chứng vàng da sinh lý thường không có ý nghĩa lâm sàng và sẽ giải quyết trong vòng 1 tuần. Cho trẻ bú sữa công thức hoặc sữa mẹ thường xuyên có thể làm giảm tỷ lệ và mức độ nặng của tăng bilirubin máu bằng cách tăng nhu động ruột và tần suất đi ngoài, do đó giảm thiểu tuần hoàn ruột gan của bilirubin. Loại công thức không có vẻ quan trọng trong việc tăng bài tiết bilirubin.
Bệnh vàng da cho con bú có thể được ngăn ngừa hoặc giảm đi bằng cách tăng tần suất cho ăn. Nếu nồng độ bilirubin tiếp tục tăng > 18 mg/dL (> 308 micromol/L) ở trẻ sơ sinh đủ tháng bị vàng da sớm do bú sữa mẹ, có thể cần tạm thời chuyển từ sữa mẹ sang sữa công thức; quang trị liệu cũng có thể được chỉ định ở mức độ cao hơn. Chỉ cần ngừng cho con bú trong 1 ngày hoặc 2 ngày và nên khuyến khích người mẹ tiếp tục vắt sữa thường xuyên để có thể tiếp tục cho con bú ngay khi mức bilirubin của trẻ bắt đầu giảm. Cô ấy cũng có thể yên tâm rằng cô ấy có thể tiếp tục cho con bú một cách an toàn. Không nên bổ sung thêm nước hoặc dextrose vì nó có thể làm gián đoạn sản xuất sữa của người mẹ.
Điều trị dứt khoát tăng bilirubin máu liên quan đến
Quang trị liệu
Trao đổi truyền máu
Quang trị liệu
Liệu pháp quang tuyến là sử dụng ánh sáng để quang đồng phân bilirubin không liên hợp thành các dạng hòa tan trong nước hơn và có thể được bài tiết nhanh chóng bởi gan và thận mà không cần glucuronidation. Nó mang lại phương pháp điều trị dứt điểm tình trạng tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh và phòng ngừa CBE (1). Quang trị liệu vẫn là phương pháp chăm sóc tiêu chuẩn, phổ biến nhất là sử dụng ánh sáng trắng huỳnh quang. (Ánh sáng màu xanh, bước sóng 425 đến 475 nm, hiệu quả nhất cho liệu pháp quang tuyến chuyên sâu.)
Đối với trẻ sơ sinh sinh ra ở ≥ tuần thứ 35 của thai kỳ, có hướng dẫn về liệu pháp quang trị liệu dành riêng cho từng độ tuổi thai. (Xem thêm hình Ngưỡng quang trị liệu dành cho trẻ sơ sinh không có các yếu tố nguy cơ gây độc thần kinh do tăng bilirubin máu.) Hướng dẫn sẽ khác nhau đối với những người có thêm các yếu tố nguy cơ gây độc thần kinh. Các yếu tố nguy cơ gây độc thần kinh do tăng bilirubin máu bao gồm tuổi thai < 38 tuần; albumin < 3,0 g/dL; bệnh tan máu miễn dịch, thiếu hụt G6PD hoặc các tình trạng tan máu khác; nhiễm trùng huyết; hoặc bất kỳ tình trạng bất ổn lâm sàng đáng kể nào trong 24 giờ trước đó. Liệu pháp chiếu đèn không được chỉ định cho tăng bilirubin máu liên hợp.
Ngưỡng quang trị liệu cho trẻ sơ sinh không có các yếu tố nguy cơ độc tính thần kinh do tăng bilirubin máu
Dữ liệu từ Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859. (Xem tài liệu tham khảo để biết thêm chi tiết.) |
Đối với trẻ sơ sinh sinh ra ở tuần thai < 35, nồng độ bilirubin ngưỡng để điều trị thấp hơn vì trẻ sinh non có nguy cơ mắc độc tính thần kinh cao hơn. Trẻ càng sinh non thì ngưỡng càng thấp (xem bảng Ngưỡng đề xuất bắt đầu quang trị liệu hoặc truyền máu thay thế ở trẻ sơ sinh < 35 tuần tuổi thai).
Ngưỡng Đề xuất* Bắt đầu trị liệu bằng Liệu pháp quang tuyến hoặc Truyền máu trao đổi ở trẻ sơ sinh < 35 tuần Gestation
Tuổi thai (Tuần) | Quang trị liệu (bilirubin toàn phần trong huyết thanh, mg/dL [micromol/L]) | Truyền máu thay máu (Bilirubin huyết thanh toàn phần, mg/dL [micromol/L]) |
|---|---|---|
< 28 | 5-6 [86-103] | 11-14 [188-239] |
28 đến < 30 | 6-8 [103-137] | 12–14 [205–239] |
Từ 30 đến < 32 | 8–10 [137–171] | 13-16 [222-274] |
32 đến < 34 | 10–12 [171–205] | 15–18 [257–308] |
Từ 34 đến < 35 | 12–14 [205–239] | 17–19 [291–325] |
* Các khuyến nghị dựa trên sự đồng thuận được điều chỉnh từ Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol 32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71 | ||
Vì vàng da có thể nhìn thấy có thể biến mất trong quá trình trị liệu bằng đèn chiếu mặc dù bilirubin huyết thanh vẫn còn tăng, màu da không thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của vàng da. Máu dùng để xác định bilirubin nên được bảo vệ khỏi ánh sáng trắng, vì bilirubin trong ống thu gom có thể nhanh chóng bị oxy hóa.
Trao đổi truyền máu
Điều trị này có thể nhanh chóng loại bỏ bilirubin khỏi lưu thông và được chỉ định cho tăng bilirubin máu nghiêm trọng, mà thường xảy ra với tan máu miễn dịch. Một lượng nhỏ máu được rút và thay thế thông qua ống thông tĩnh mạch rốn, hoặc cách tiếp cận khác nếu có, để loại bỏ các hồng cầu bị tan máu một phần và được phủ kháng thể cũng như các globulin miễn dịch đang lưu hành. Máu được thay thế bằng các RBCs không có tráng men không có kháng nguyên màng RBC kết hợp với các kháng thể tuần hoàn. Tức là, loại máu O được sử dụng nếu trẻ sơ sinh nhạy cảm với kháng nguyên AB và máu Rh âm tính được sử dụng nếu trẻ sơ sinh nhạy cảm với kháng nguyên Rh. Bởi vì các RBC của người lớn hiến tặng có nhiều vị trí kháng nguyên ABO hơn tế bào bào thai, truyền máu theo kiểu cụ thể sẽ làm tăng phân hủy máu. Chỉ có tình trạng tăng bilirubin không liên hợp mới có thể gây ra CBE, vì vậy nếu bilirubin liên hợp tăng cao, nồng độ bilirubin không liên hợp chứ không phải bilirubin toàn phần sẽ được sử dụng để xác định nhu cầu truyền máu.
Đối với trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi thai, có hướng dẫn với các giá trị cụ thể theo tuần cho mỗi giờ tuổi dành cho trẻ sơ sinh có và không có yếu tố nguy cơ gây độc thần kinh (2). Nếu mức bilirubin huyết thanh là > 25 mg/dL (≥ 428 micromol/L) khi trẻ sơ sinh được khám nghiệm ban đầu, nên chuẩn bị cho việc truyền máu trao đổi cần được thực hiện trong trường hợp điều trị bằng quang tuyến thất bại không làm giảm mức bilirubin.
Ngưỡng được đề xuất cho trẻ sơ sinh sinh ra ở < 35 tuần tuổi thai (xem bảng Ngưỡng đề xuất bắt đầu quang trị liệu hoặc truyền máu thay thế ở trẻ sơ sinh ở tuần thai thứ 35). Trước đây, một số bác sĩ lâm sàng đã sử dụng các tiêu chí quan trọng chỉ dựa trên trọng lượng bệnh nhân, nhưng các tiêu chí này đã được thay thế bằng các hướng dẫn cụ thể hơn được mô tả ở trên.
Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, thường xuyên nhất, 160 mL/kg (gấp đôi tổng thể tích máu của trẻ) hồng cầu đóng gói được trao đổi trong vòng 2 giờ đến 4 giờ; một giải pháp thay thế là thực hiện 2 lần trao đổi liên tiếp, mỗi lần 80 mL/kg trong vòng 1 giờ đến 2 giờ (3). Để thực hiện việc trao đổi, một lượng máu được rút ra và sau đó ngay lập tức thay thế bằng lượng máu truyền. Thể tích của mỗi loại có thể khác nhau tùy thuộc vào kích cỡ của trẻ sơ sinh, nhưng thể tích thường là gần 20 mL đối với trẻ sơ sinh bình thường. Thủ tục này được lặp lại cho đến khi trao đổi tổng thể lượng mong muốn. Đối với trẻ sơ sinh bệnh nặng hoặc sinh non, nên truyền từng phần từ 5 ml đến 10 ml để tránh thay đổi đột ngột về thể tích máu. Mục tiêu là giảm bilirubin gần 50%, với lưu ý rằng tình trạng tăng bilirubin máu có thể phục hồi lên khoảng 60% mức trước khi truyền máu trong vòng 1 giờ đến 2 giờ. Người ta cũng thường hạ mức mục tiêu xuống 1 đến 2 mg/dL (17 đến 34 micromol/L) ở trẻ sơ sinh mắc các tình trạng làm tăng nguy cơ mắc CBE (ví dụ: nhiễm trùng huyết, nhiễm toan). Việc truyền máu có thể cần phải được lặp lại nếu nồng độ bilirubin ở mức cao.
Có những nguy cơ và biến chứng liên quan đến truyền máu thay thế và sự thành công của quang trị liệu đã làm giảm tần suất thực hiện thủ thuật này.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bhutani VK; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2011;128(4):e1046-e1052. doi:10.1542/peds.2011-1494
2. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
3. Falciglia HS, Greenwood C. Double Volume Exchange Transfusion: A Review of the “Ins and Outs”. Neoreviews 2013; 14 (10): e513–e520. https://doi.org/10.1542/neo.14-10-e513
Những điểm chính
Bệnh vàng da sơ sinh là do tăng sản xuất bilirubin, làm giảm độ thanh thải bilirubin, hoặc tăng tuần hoàn gan ruột.
Một số bệnh vàng da là bình thường ở trẻ sơ sinh.
Nguy cơ thay đổi tùy theo tuổi sau sinh (tính bằng giờ), nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh, mức độ sinh non, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bổ sung gây độc thần kinh (ví dụ: thiếu hụt G6PD) và sức khỏe của trẻ sơ sinh.
Nhu cầu điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tăng bilirubin; trẻ càng sinh non thì ngưỡng điều trị càng thấp.
Các phương pháp điều trị dứt điểm bao gồm trị liệu bằng đèn và truyền máu trao đổi.
