Suy giáp là tình trạng thiếu sản sinh ra hóc môn tuyến giáp. Triệu chứng ở trẻ nhỏ bao gồm kém ăn và kém tăng trưởng ; các triệu chứng ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên tương tự như ở người lớn nhưng cũng bao gồm sự kém tăng trưởng, dậy thì muộn, hoặc cả hai. Chẩn đoán bởi xét nghiệm chức năng tuyến giáp (ví dụ, thyroxine huyết thanh, hocmon kích thích tuyến giáp). Điều trị là thay thế hormone tuyến giáp.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến giáp.)
Nguyên nhân suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Hypothyroidism ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát.
Suy giáp bẩm sinh
Suy giáp bẩm sinh xảy ra ở khoảng 1/2000 đến 1/4000 trẻ sinh sống (1). Hầu hết các trường hợp bẩm sinh là độc lập, nhưng khoảng 10 đến 20% là do di truyền.
Nguyên nhân bao gồm
Loạn sinh tuyến giáp (50 đến 60% số trường hợp)
Loạn sinh hormon tuyến (bất thường sản sinh hormone tuyến giáp 30 đến 40% trường hợp)
Loạn sinh có thể bao gồm lạc hướng (2/3 trường hợp), bất sản(agenesis), hoặc kém phát triển (hypoplasia) của tuyến giáp. Nguyên nhân thường không rõ, nhưng ước tính có khoảng 2 đến 5% trường hợp là do di truyền, thường là ở các gen liên quan đến sự hình thành tuyến giáp (TSHR) hoặc các yếu tố phiên mã (PAX8, NKX2-1) (1, 2).
Loạn sinh hóc môn có nhiều loại, có thể là do khiếm khuyết ở bất kỳ bước nào trong quá trình sinh tổng hợp hóc môn tuyến giáp (xem Bướu cổ bẩm sinh).
Hiếm khi xảy ra ở Hoa Kỳ nhưng thường gặp ở các quốc gia nơi iốt không được bổ sung thường xuyên vào muối ăn, bệnh suy giáp là do mẹ thiếu iốt. Hiếm khi, sự truyền kháng thể qua nhau thai, bướu cổ (ví dụ: amiodarone) hoặc thuốc kháng giáp (ví dụ: propylthiouracil, methimazole) gây ra suy giáp thoáng qua. Một nguyên nhân hiếm gặp khác là suy giáp trung tâm, gây ra bởi bất thường cấu trúc trong sự phát triển tuyến yên; bệnh nhân thường có những thiếu hụt hormon tuyến yên khác.
Trẻ bị trisomy 21 có nguy cơ mắc bệnh suy giáp bẩm sinh cao hơn.
Suy giáp thứ phát
Nguyên nhân phổ biến nhất bệnh suy giáp do mắc phải ở Hoa Kỳ là
Viêm tuyến giáp tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto)
Viêm tuyến giáp tự miễn xảy ra phổ biến nhất ở tuổi vị thành niên, nhưng nó cũng xảy ra ở trẻ nhỏ hơn, thường là sau vài năm đầu đời. Khoảng 50% trẻ em bị ảnh hưởng có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn. Trẻ mắc hội chứng trisomy 21 và hội chứng Turner có nguy cơ mắc bệnh tuyến giáp tự miễn cao hơn. Trẻ em có các tình trạng di truyền khác (ví dụ: hội chứng DiGeorge, hội chứng Prader-Willi) có tăng nguy cơ bị suy giáp do mắc phải không phải là tự miễn.
Ít phổ biến hơn, suy giáp có thể xảy ra sau khi xạ trị vào đầu và cổ đối với một số bệnh ung thư, sau khi chiếu xạ toàn thân để chuẩn bị cho ghép tủy xương và thứ phát sau khi dùng một số loại thuốc (ví dụ: thuốc chống co giật, lithium, amiodarone, thuốc ức chế tyrosine kinase). Suy giáp vĩnh viễn cũng là mục tiêu của liệu pháp điều trị cho bệnh nhân đang điều trị dứt điểm bệnh Graves (xem phần điều trị cường giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ) hoặc là ung thư tuyến giáp.
Thiếu iốt vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh suy giáp ở trẻ em trên toàn thế giới nhưng hiếm gặp ở Hoa Kỳ. Thiếu i-ốt có thể xảy ra ở trẻ em bị hạn chế chế độ ăn do dị ứng với nhiều loại thức ăn hoặc ở những trẻ cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch lâu dài.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023 doi: 10.1542/peds.2022-060419
2. Persani L, Rurale G, de Filippis T, et al: Genetics and management of congenital hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32(4):387-396, 2018 doi: 10.1016/j.beem.2018.05.002
Triệu chứng và dấu hiệu suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Triệu chứng và dấu hiệu của suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khác với những trẻ lớn hơn và người lớn. Nếu thiếu Iod bào thai xảy ra rất sớm trong thời thai kì, trẻ sơ sinh có thể bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng, có những biểu hiện mặt thô, thiểu năng trí tuệ và co giật.
Hầu hết các trẻ em suy giáp đều có rất ít triệu chứng ban đầu nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào hầu như chỉ được phát hiện qua sàng lọc trẻ sơ sinh.
Các triệu chứng xảy ra có thể rất thoáng qua hoặc phát triển chậm bởi vì một số hormone tuyến giáp của mẹ vượt qua nhau thai. Tuy nhiên, sau khi hóc môn tuyến giáp của người mẹ được chuyển hóa, nếu nguyên nhân cơ bản của bệnh suy giáp vẫn tồn tại và bệnh suy giáp vẫn không được chẩn đoán hoặc điều trị, thì bệnh này thường làm chậm sự phát triển của hệ thần kinh trung ương ở mức độ vừa phải đến nặng và có thể kèm theo trương lực cơ thấp, mất thính lực thần kinh giác quan, tăng bilirubin máu không liên hợp kéo dài, thoát vị rốn, suy hô hấp, lưỡi to, thóp rộng, bú kém, khóc khàn tiếng. Hiếm khi, chẩn đoán và điều trị chậm trễ tuyến giáp nặng dẫn đến khuyết tật về trí tuệ và tầm vóc ngắn.
Một số triệu chứng và dấu hiệu của bệnh suy giáp ở trẻ lớn và thanh thiếu niên tương tự như ở người lớn (ví dụ: tăng cân, mệt mỏi, táo bón, tóc thô, khô, da thô ráp, nhợt nhạt hoặc lốm đốm - xem Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh suy giáp). Các dấu hiệu cụ thể đối với trẻ em là chậm phát triển, chậm phát triển xương, và thường chậm dậy thì.
Chẩn đoán suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Khám nghiệm trẻ sơ sinh định kỳ
Thử nghiệm chức năng tuyến giáp
Đôi khi siêu âm tuyến giáp hoặc chụp radionuclide
Khám tầm soát trẻ sơ sinh thường xuyên phát hiện thấy tuyến giáp trước khi các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng (1). Nếu sàng lọc là dương tính, cần xác nhận bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp, bao gồm đo thyroxine huyết thanh tự do (T4 tự do) và hóc môn kích thích tuyến giáp (TSH) (2). T4 tự do là thước đo chức năng tuyến giáp tốt hơn so với T4 tổng ở những bệnh nhân này vì mức protein gắn kết với tuyến giáp (globulin gắn kết với tuyến giáp, transthyretin và albumin) ảnh hưởng đến mức T4 toàn phần. Điều đặc biệt quan trọng là phải đo T4 tự do thay vì T4 toàn phần ở trẻ sinh non hoặc trẻ nhẹ cân, trong đó những thay đổi về protein gắn kết dẫn đến nồng độ T4 toàn phần thấp mặc dù nồng độ T4 tự do bình thường. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp cũng được thực hiện ở trẻ lớn và thanh thiếu niên bị nghi ngờ bị suy giáp.
Đo nồng độ triiodothyronine (T3) hiếm khi hữu ích trong chẩn đoán suy giáp vì đây là xét nghiệm cuối cùng cho kết quả bất thường và không nên thực hiện ở hầu hết bệnh nhân. Nồng độ T3 đảo ngược đo được dạng không hoạt động của T3; tăng T3 ngược trong thời gian bị bệnh hoặc đói và không nên đo để chẩn đoán suy giáp.
Suy giáp bẩm sinh nặng, ngay cả khi được điều trị kịp thời, vẫn có thể gây ra các vấn đề về phát triển tiềm ẩn và nghe kém tiếp nhận (3, 4). Mức độ mất thính giác có thể nhẹ nên việc sàng lọc ban đầu dễ bỏ qua, tuy nhiên nó có thể ảnh hưởng đến việc tiếp nhận ngôn ngữ của bệnh nhân. Kiểm tra lại sau khi sinh được khuyến cáo để phát hiện sự mất thính giác khó thấy này.
Khi chẩn đoán suy giáp bẩm sinh, có thể thực hiện quét hạt nhân phóng xạ (Technetium-99m pertechnetate hoặc iốt-123) hoặc siêu âm để đánh giá kích thước và vị trí của tuyến giáp và do đó giúp phân biệt dị tật cấu trúc (tức là loạn sinh tuyến giáp) với loạn sinh nội tiết tố và những bất thường thoáng qua.
Ở trẻ em và thanh thiếu niên bị nghi ngờ bị suy giáp (tăng TSH và T4/T4) tự do thấp), đo kháng thể tuyến giáp (đối với peroxidase tuyến giáp và thyroglobulin) nên được đánh giá để xác định viêm tuyến giáp tự miễn. Biotin, một loại thuốc bổ sung không kê đơn thông thường, nên ngừng ít nhất 2 ngày trước khi xét nghiệm vì thuốc này có thể ảnh hưởng đến một số xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Thông thường nhất là biotin có thể dẫn đến nồng độ T4 và T3 cao giả và nồng độ TSH thấp giả và có thể dẫn đến chẩn đoán cường giáp không chính xác (5).
Siêu âm tuyến giáp không cần thiết để xác định chẩn đoán viêm tuyến giáp tự miễn và nên hạn chế ở trẻ em có tuyến giáp không đối xứng hoặc hạch giáp sờ thấy được.
Suy giáp trung tâm biểu hiện với kiểu hình T4 tự do thấp và mức TSH không tăng cao. Suy giáp do trung ương có thể biểu hiện ở trẻ em có khuyết tật đường giữa (ví dụ: hở hàm ếch, não nhỏ) hoặc suy giảm thị lực (ví dụ: rung giật nhãn cầu). Trẻ em xác nhận có suy giáp trung ương nên có MRI của não và tuyến yên để loại trừ tổn thương hệ thần kinh trung ương. Ngoài ra, kiểu rối loạn chức năng tuyến giáp này phát triển ở trẻ em sử dụng một số loại thuốc nhất định (ví dụ: thuốc chống co giật, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) hoặc những người mắc một số bệnh nhất định (hội chứng bệnh bình giáp). Đối với trẻ em bị hội chứng bệnh bình giáp, chức năng tuyến giáp bình thường khi tình trạng lâm sàng cải thiện.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004
2. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023 doi: 10.1542/peds.2022-060419
3. van der Sluijs Veer L, Kempers MJ, et al: Health- related quality of life and self-worth in 10-year-old children with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 6(1):32, 2012. doi: 10.1186/1753-2000-6-32
4. Lichtenberger-Geslin L, Dos Santos S, Hassani Y, et al: Factors associated with hearing impairment in patients with congenital hypothyroidism treated since the neonatal period: a national population-based study. J Clin Endocrinol Metab 98(9):3644-3652, 2013 doi: 10.1210/jc.2013-1645
5. Odhaib SA, Mansour AA, Haddad NS: How Biotin Induces Misleading Results in Thyroid Bioassays: Case Series. Cureus 11(5):e4727, 2019. doi: 10.7759/cureus.4727
Điều trị suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ em
Thay thế hormone tuyến giáp
Ở hầu hết trẻ được điều trị, sự phát triển trí tuệ và vận động là bình thường.
Khi nào cần điều trị
Điều trị suy giáp bẩm sinh cần phải được bắt đầu nếu nồng độ TSH khẳng định > 20 mU/L (ngay cả khi T4 tự do là bình thường). Đối với các giá trị TSH từ 10 đến 20 mU/L, có thể bắt đầu điều trị hoặc có thể theo dõi chặt chẽ TSH và nồng độ T4 tự do (1 tuần đến 2 tuần một lần). Điều trị được chỉ định đối với tăng TSH dai dẳng > 10 mU/L (1).
Hầu hết các trường hợp suy giáp bẩm sinh cần phải thay thế hormon tuyến giáp suốt đời. Tuy nhiên, nếu mức TSH ban đầu < 40 mU/L, cơ sở hữu cơ không được thiết lập, và bệnh được cho là thoáng qua (dựa vào việc thiếu liều tăng từ giai đoạn sơ sinh), các bác sỹ lâm sàng có thể thử ngừng điều trị sau 3 tuổi, vào thời điểm đó thử nghiệm không gây nguy hiểm cho hệ thần kinh trung ương đang phát triển. Nếu TSH tăng khi ngừng liệu pháp (thường là cho phép 6 đến 8 tuần ngừng điều trị) và T4 tự do hoặc là T4 thấp, Xác nhận suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn và nên bắt đầu điều trị lại. Thiếu hụt Globulin gắn với Thyroxine, được phát hiện qua sàng lọc chủ yếu dựa vào tổng lượng T4 đo lường được trong huyết thanh, không cần điều trị vì trẻ bị ảnh hưởng có T4 tự do và mức TSH bình thường, do đó chức năng tuyến giáp bình thường.
Điều trị bằng levothyroxine được chỉ định cho trẻ lớn hơn có nồng độ TSH > 10 mU/L.
Trẻ lớn hơn chỉ tăng nhẹ TSH (thường từ 5 mU/L đến 10 mU/L) và mức T4 tự do bình thường được coi là bị suy giáp cận lâm sàng. Có nhiều tranh cãi liên quan đến việc điều trị bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng. Suy giáp cận lâm sàng thường không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Có thể cân nhắc điều trị nếu bệnh nhân có bướu cổ, kháng thể tuyến giáp dương tính, tốc độ tăng trưởng giảm hoặc tăng lipid máu. Nếu không được điều trị, nên theo dõi chức năng tuyến giáp sau mỗi 6 đến 12 tháng trong một khoảng thời gian để đảm bảo chức năng không xấu đi. Xét nghiệm tuyến giáp nên được lặp lại ở những bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng vì phần lớn bệnh nhân sẽ có nồng độ TSH bình thường khi xét nghiệm lặp lại (1). Lưu ý, bệnh nhân béo phì có thể bị suy giáp cận lâm sàng, nhưng đây được cho là tác dụng bất lợi của béo phì trái ngược với nguyên nhân. Điều trị không được khuyến cáo trừ khi có các yếu tố khác (ví dụ: kháng thể tuyến giáp dương tính, bướu cổ). Chức năng tuyến giáp sẽ trở lại bình thường khi giảm cân.
Phác đồ điều trị
Trong suy giáp bẩm sinh, điều trị bằng levothyroxin đường uống mỗi ngày một lần phải được bắt đầu ngay lập tức và được theo dõi chặt chẽ. Phác đồ này nhằm mục đích nhanh chóng (trong vòng 2 tuần) đưa mức T4 huyết thanh lên nửa trên của mức bình thường theo độ tuổi (từ 10 mcg/dL [129nmol/L] đến 15 mcg/dL [193nmol/L]) và giảm TSH ngay lập tức (trong vòng 4 tuần).
Trong suy giáp do mắc phải, liều khởi đầu thông thường của levothyroxine thường phụ thuộc vào mức độ suy giáp khi chẩn đoán. Đối với suy giáp nặng, kéo dài, liều khởi đầu thấp hơn có thể được chọn để tránh các triệu chứng hành vi tiềm ẩn với chuẩn độ chậm hơn đến liều đầy đủ. Ngoài ra, việc định liều có thể dựa trên diện tích bề mặt cơ thể hoặc theo tuổi và cân nặng.
Đối với cả hai dạng suy giáp, liều được tăng để duy trì T4 huyết thanh và TSH trong phạm vi bình thường cho từng lứa tuổi.
Levothyroxine thường được dùng ở dạng viên nén vì sự phân phối không nhất quán của các công thức chất lỏng tổng hợp được chuẩn bị bởi các dược sĩ riêng lẻ. Viên nén có thể được nghiền nát, trộn với một lượng nhỏ (1 đến 2 mL) nước, sữa mẹ hoặc sữa công thức không phải đậu nành, và cho uống bằng ống tiêm. Mức hấp thu của levothyroxine có thể bị giảm nếu dùng chung với sữa đậu nành, sắt hoặc canxi. Các công thức bào chế dạng lỏng uống bán trên thị trường có sẵn cho trẻ em ở mọi lứa tuổi và có sẵn dưới dạng ống tiêm liều đơn với các cường độ khác nhau hoặc dưới dạng chai 100 mL với liều lượng được lựa chọn theo thể tích ống tiêm. Cho đến nay, kinh nghiệm về các công thức bào ché dạng lỏng này trong điều trị suy giáp bẩm sinh còn hạn chế và vẫn chưa rõ liệu liều lượng có giống như đối với viên nén nghiền hay không. Nếu phải cho dùng levothyroxine theo đường tĩnh mạch thì nên sử dụng 75% liều uống. Mặc dù T3 là hóc môn tuyến giáp có hoạt tính sinh học, nhưng levothyroxine (T4) thường được dùng dưới dạng đơn trị liệu và không cần thiết phải sử dụng T3 vì phần lớn T3 của não phát sinh thông qua quá trình chuyển đổi enzyme từ T4 thành T3.
Theo dõi
Trẻ em được theo dõi thường xuyên hơn trong những năm đầu tiên của cuộc đời:
1 tháng đến 2 tháng một lần trong 6 tháng đầu
3 đến 4 tháng một lần từ 6 tháng tuổi đến 3 tuổi
6 đến 12 tháng một lần từ 3 tuổi đến hết tuổi tăng trưởng
Trẻ lớn hơn có thể được theo dõi thường xuyên hơn nếu có những quan ngại về tuân thủ. Sau khi điều chỉnh liều ở trẻ lớn hơn, mức TSH và T4 tự do được đo trong 6-8 tuần.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023 doi: 10.1542/peds.2022-060419
2. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, et al: Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab 94(5):1678-1682, 2009 doi: 10.1210/jc.2008-2615
Những điểm chính
Suy giáp ở trẻ sơ sinh thường là bẩm sinh; các khi trẻ lớn hơn, các nguyên nhân gây suy giáp thứ phát phổ biến hơn.
Hầu hết các nguyên nhân bẩm sinh liên quan đến loạn sinh tuyến giáp, nhưng có thể xảy ra các rối loạn di truyền ảnh hưởng đến tổng hợp hormone tuyến giáp.
Hầu hết trẻ sơ sinh bị suy giáp được phát hiện thông qua sàng lọc trẻ sơ sinh thường quy.
Xác nhận chẩn đoán với nồng độ thyroxine tự do trong huyết thanh (T4 tự do) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH); nếu được xác nhận, hãy làm các kiểm tra hình ảnh để phát hiện các rối loạn cấu trúc tuyến giáp.
Điều trị bằng levothyroxine, điều chỉnh liều để duy trì T4 và TSH trong phạm vi bình thường đối với từng lứa tuổi.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Academy of Pediatrics: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management (2023)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism (2014)
