Chấn thương ngực gây ra khoảng 25% số ca tử vong do chấn thương ở Hoa Kỳ. Nhiều chấn thương ngực gây tử vong trong những phút đầu tiên hoặc vài giờ sau chấn thương; những chấn thương này thường xuyên có thể được điều trị ngay tại chỗ bằng các phương pháp dứt điểm hoặc tạm thời mà không cần đào tạo phẫu thuật phức tạp.
Căn nguyên của chấn thương lồng ngực
Chấn thương ngực có thể là kết quả của chấn thương vật tù hoặc xuyên thấu. Những chấn thương ngực quan trọng nhất bao gồm:
Tràn khí màng phổi (tràn khí màng phổi do chấn thương, tràn khí màng phổi mở, và tràn khí màng phổi dưới áp lực)
Nhiều bệnh nhân bị đồng thời cả tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi (hemopneumothorax).
Thương tích xương là phổ biến, thường liên quan đến xương sườn và xương đòn, nhưng có thể gãy xương ức và xương bả vai. Thực quản và cơ hoành (xem Tổng quan về chấn thương bụng) cũng có thể bị tổn thương do chấn thương ngực. Do cơ hoành có thể cao ngang đường núm vú trong thì thở ra, vết thương xuyên thấu từ ngực ở ngang hoặc dưới núm vú cũng có thể gây vết thương thấu bụng (vết thương thấu ngực - bụng).
Sinh lý bệnh của chấn thương lồng ngực
Hầu hết tỉ lệ mắc và tử vong do chấn thương ngực có thể xảy ra do các tổn thương vào cơ quan hô hấp, tuần hoàn, hoặc cả hai.
Hô hấp có thể bị gây tổn thương bởi
Tổn thương trực tiếp lên phổi hoặc đường hô hấp
Thay đổi kiểu thở
Các chấn thương trực tiếp gây tổn thương phổi hoặc đường thở bao gồm dập phổi và rách khí phế quản. Các chấn thương làm thay đổi cơ chế thở bao gồm tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, và mảng sườn di động. Chấn thương phổi, khí phế quản, hoặc hiếm hơn là thực quản có thể cho phép không khí xâm nhập vào các mô mềm ở ngực và/hoặc cổ (tràn khí dưới da) hoặc trung thất (tràn khí trung thất). Bản thân khí này hiếm khi có hậu quả sinh lý đáng kể; thương tích nguyên nhân mới là vấn đề. Tràn khí màng phổi dưới áp lực làm suy hô hấp cũng như tuần hoàn. Đụng dập phổi gây ra sự không phù hợp về thông khí và tưới máu do xuất huyết phổi và phù phổi.
Hệ tuần hoàn có thể bị suy giảm bởi
Chảy máu
Giảm tuần hoàn máu tĩnh mạch về tim.
Chấn thương tim trực tiếp
Chảy máu, như xuất hiện ở bệnh tràn máu màng phổi, có thể nặng, gây ra sốc (hô hấp cũng bị ảnh hưởng nếu tràn máu màng phổi là lớn). Giảm tĩnh mạch trở lại tim làm giảm đổ đầy tâm trương, gây hạ huyết áp. Giảm máu tĩnh mạch trở về có thể xảy ra do tăng áp lực trong lồng ngực khi tràn khí màng phổi dưới áp lực hoặc tăng áp lực dưới màng tim trong bệnh cảnh chèn ép tim. Suy tim và/hoặc dẫn truyền bất thường có thể là kết quả của chấn thương tim gây tổn thương cơ tim hoặc van tim.
Các biến chứng
Vì thương tích ở ngực thường làm cho việc thở rất đau, bệnh nhân thường hạn chế thở. Một biến chứng phổ biến là sự xẹp phổi, có thể dẫn đến thiếu oxy máu, viêm phổi, hoặc cả hai.
Bệnh nhân điều trị bằng dẫn lưu màng phổi, đặc biệt là nếu một trường hợp tràn máu màng phổi không được dẫn lưu hết có thể phát triển thành nhiễm trùng mủ trong màng phổi (mủ màng phổi).
Đụng dập phổi đáng kể có thể cần các chiến lược điều trị tương tự khi cần thiết ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS).
Các triệu chứng và dấu hiệu của chấn thương lồng ngực
Các triệu chứng bao gồm đau, thường nặng hơn khi thở nếu thành ngực bị tổn thương, và đôi khi khó thở.
Những triệu chứng thực thể chung bao gồm đau ngực, bầm dập và suy hô hấp; hạ huyết áp hoặc sốc có thể xuất hiện.
Giãn tĩnh mạch cổ có thể xảy ra trong tràn khí màng phổi dưới áp lực hoặc là chèn ép tim nếu bệnh nhân có đủ thể tích tuần hoàn.
Giảm tiếng rì rào phế nang có thể là kết quả của tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi; gõ đục trên với tràn máu màng phổi và gõ vang với tràn khí màng phổi.
Khí quản có thể bị đẩy lệch sang bên gặp trong tràn khí màng phổi dưới áp lực.
Trong mảng sườn di động, một phần của thành ngực di động ngược chiều với phần còn lại của ngực (ra bên ngoài khi thở ra và hướng vào trong khi hít vào); phần bị tổn thương thường thấy rõ.
Tràn khí dưới da gây ra lép bép khi sờ. Các triệu chứng có thể tập trung ở một khu vực nhỏ hoặc chiếm một phần lớn thành ngực và/hoặc mở rộng đến tận cổ. Thông thường, tràn khí màng phổi là nguyên nhân; khi tràn khí nhiều và rộng, nên cân nhắc đến chấn thương khí phế quản, đường thở trên. Khí ở trung thất có thể tạo ra một âm thanh lép bép đặc trưng đồng bộ với nhịp tim (dấu hiệu Hamman hoặc lạo xạo Hamman). Dấu hiệu Hamman gợi ý tràn khí trung thất và thường bị tổn thương cây khí phế quản, hoặc hiếm hơn là khi bị tổn thương thực quản.
Chẩn đoán chấn thương lồng ngực
Bệnh sử và khám lâm sàng
X-quang ngực
Đôi khi các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ, CT, siêu âm, chụp hình động mạch)
Đánh giá ban đầu
Năm bệnh cảnh có thể lập tức đe dọa tính mạng và có thể xử lí nhanh chóng:
Chẩn đoán và điều trị bắt đầu trong khi khám ban đầu (xem Phương pháp tiếp cận bệnh nhân chấn thương) và dựa trên những phát hiện lâm sàng đầu tiên. Độ sâu và sự đối xứng của di động lồng ngực được đánh giá, nghe phổi, và toàn bộ ngực và cổ được nhìn và sờ. Bệnh nhân suy hô hấp cần được theo dõi với đánh giá tình trạng lâm sàng và đo bão hòa oxy với thông khí (ví dụ như với đo bão hòa oxy, khí máu động mạch, đo nồng độ CO2 cuối thì thở ra nếu đã đặt nội khí quản).
Không được thăm dò vết thương ngực hở. Tuy nhiên, vị trí của chúng giúp dự đoán nguy cơ tổn thương. Những vết thương có nguy cơ cao là những vết thương giữa các núm vú hoặc xương bả vai và những vết thương đi qua thành ngực từ bên này sang bên kia. Những vết thương như vậy có thể gây thương tích cho các mạch máu lớn, tim, cây khí phế quản và hiếm hơn là thực quản.
Bệnh nhân có triệu chứng một phần hoặc toàn bộ đường thở bị tắc nghẽn sau chấn thương cần được đặt nội khí quản ngay lập tức để kiểm soát đường thở.
Ở bệnh nhân khó thở, các tổn thương nghiêm trọng cần được đánh giá khi khảo sát tổn thương bao gồm:
Tràn khí màng phổi áp lực
Tràn khí màng phổi mở
Tràn máu màng phổi nhiều
Mảng sườn di động
Có một cách tiếp cận đơn giản, nhanh chóng để giúp phân biệt các chấn thương này (xem hình Phương pháp tiếp cận đơn giản, nhanh chóng để đánh giá bệnh nhân chấn thương ngực).
Đánh giá nhanh chóng, đơn giản đối với bệnh nhân chấn thương ngực và suy hô hấp trong cuộc khảo sát ban đầu
Ở bệnh nhân bị chấn thương ngực và suy tuần hoàn (dấu hiệu sốc), tổn thương nặng cần được xem xét khi khám ban đầu bao gồm:
Tràn máu màng phổi nhiều
Tràn khí màng phổi áp lực
Chèn ép tim
Các tổn thương ngực khác (như chấn thương tim, rách động mạch chủ) có thể gây sốc nhưng không điều trị được trong lần khám ban đầu. Các phương pháp tiếp cận nhanh chóng, đơn giản hóa có thể giúp phân biệt giữa các nguyên nhân gây sốc có thể điều trị nhanh chóng do chấn thương ngực (xem hình Đánh giá nhanh chóng, đơn giản hóa các chấn thương ngực ở bệnh nhân bị sốc...). Tuy nhiên, xuất huyết nên được loại trừ ở tất cả các bệnh nhân bị sốc sau chấn thương nặng, bất kể chấn thương ngực có thể gây sốc được xác định.
Đánh giá nhanh chóng, đơn giản về chấn thương ngực ở bệnh nhân bị sốc trong quá trình khảo sát ban đầu
* Cần loại trừ xuất huyết ở tất cả các bệnh nhân bị sốc sau chấn thương nặng, bất kể chấn thương ngực có thể gây sốc được xác định. †Sự giãn tĩnh mạch cổ có thể vắng mặt ở những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích. |
Điều trị các thương tích ảnh hưởng đến đường thở, nhịp thở, hệ tuần hoàn bắt đầu trong lúc khám sơ bộ. Sau khi khám ban đầu, bệnh nhân được đánh giá lâm sàng chi tiết hơn về các tổn thương nặng khác của ngực cũng như các biểu hiện ít nghiêm trọng hơn tổn thương trong khi khám lần đầu.
Chẩn đoán hình ảnh
Cần các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cho các bệnh nhân chấn thương ngực. Chụp X-quang ngực gần như luôn được thực hiện. Kết quả thường chẩn đoán được một số tổn thương (như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, dập phổi trung bình hoặc nặng, gãy xương đòn, một số gãy xương sườn) và gợi ý cho những tổn thương khác (ví dụ, vỡ động mạch chủ, vỡ cơ hoành). Tuy nhiên, những dấu hiệu có thể tiến triển qua các giờ (ví dụ, trong dập phổi và chấn thương cơ hoành). Đôi khi chụp X-quang của xương bả vai hoặc xương ức được thực hiện khi đau tại chỗ.
Trong các trung tâm chấn thương, trong khi khám theo E-FAST (đánh giá tập trung mở rộng có siêu âm trong chấn thương), siêu âm tim thường được thực hiện trong giai đoạn hồi sức để tìm kiếm sự chèn ép màng ngoài tim; một số tràn khí màng phổi có thể được nhìn thấy.
CT ngực thường được thực hiện khi nghi ngờ tổn thương động mạch chủ và chẩn đoán khi tràn khí màng phổi ít, gãy xương ức và xương sườn, tổn thương các cơ quan trong trung thất (ví dụ, tim, thực quản, khí quản); chấn thương cột sống ngực cũng sẽ được xác định.
Các xét nghiệm khác cho tổn thương động mạch chủ bao gồm chụp động mạch và siêu âm tim qua thực quản.
Xét nghiệm máu và các xét nghiệm khác
Công thức máu thường được thực hiện nhưng chủ yếu có giá trị để phát hiện đang chảy máu. Kết quả của khí máu động mạch giúp theo dõi bệnh nhân bị giảm oxy máu hoặc suy hô hấp. Các chất chỉ điểm tim bình thường (ví dụ: troponin) có thể giúp loại trừ tổn thương tim ở bệnh nhân chấn thương ngực.
Điện tâm đồ thường được thực hiện cho chấn thương ngực nghiêm trọng hoặc tương thích với chấn thương tim. Tổn thương tim có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, ST bất thường, hoặc kết hợp nhiều tổn thương.
Điều trị chấn thương lồng ngực
Chăm sóc hỗ trợ
Điều trị các thương tích cụ thể
Các thương tích đe dọa đến mạng sống ngay lập tức cần được điều trị tại chỗ vào thời điểm chẩn đoán:
Nghi ngờ tràn khí màng phổi dưới áp lực: Giảm áp bằng kim hoặc dẫn lưu thành ngực bằng ngón tay.
Suy hô hấp hoặc sốc và giảm rì rào phế nang: : Dấn lưu màng phổi
Suy hô hấp khi nghi ngờ tràn khí màng phổi hở: Bịt kín vết thương ngực hở sau đó là dẫn lưu màng phổi.
Suy hô hấp với nghi ngờ sụn ngực Thông khí cơ học: Thông khí cơ học
Sốc với nghi ngờ chèn ép tim: chọc hút dịch màng ngoài tim
Sốc nghi do giảm thể tích: Hồi sức dịch và các sản phẩm máu khi có sẵn
Ngay lập tức mở lồng ngực có thể được xem xét cho bệnh nhân nếu bác sĩ lâm sàng thành thạo trong phẫu thuật và bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau:
Vết thương thấu ngực cần hồi sức tim phổi trong vòng < 15 phút
Vết thương xuyên thấu không thuộc ngực cần hồi sức tim phổi < 5 phút
Chấn thương đụng dập cần hồi sức tim phổi < 10 phút
Huyết áp tâm thu hạ kéo dài < 60 mm Hg do nghi ngờ chèn ép tim, xuất huyết, hoặc tắc tĩnh mạch do khí
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nếu không có bất kỳ tiêu chuẩn nào trong các tiêu chí này thì dẫn lưu màng phổi là chống chỉ định bởi vì thủ thuật này có những nguy cơ đáng kể (ví dụ như truyền bệnh qua đường máu, thương tích cho bác sĩ lâm sàng) và chi phí.
Điều trị cụ thể theo tổn thương. Liệu pháp hỗ trợ thường bao gồm thuốc giảm đau, bổ sung oxy và đôi khi là thở máy (1, 2).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015 doi: 10.1001/jama.2015.12
