Sốt không rõ nguồn gốc (FUO)

Hỏi tiền sử giúp nhằm mục đích tìm ra các triệu chứng khu trú và sự kiện gợi ý nguyên nhân (ví dụ như đi du lịch, nghề nghiệp, lịch sử gia đình, tiếp xúc với động vật, tiền sử chế độ ăn uống).

Bệnh sử nên hỏi về thời gian và kiểu sốt (ví dụ, từ từ, dai dẳng). Kiểu sốt thường có ít hoặc không có triệu chứng đặc hiệu trong chẩn đoán FUO, mặc dù sốt cách nhật (tertian) hoặc mỗi 3 ngày (quartan) có thể gợi ý đến sốt rét ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ. Các điểm đau chỉ điểm vị trí khu trú (mặc dù không phải nguyên nhân) của rối loạn. Bác sỹ lâm sàng thường nên hỏi chung, sau đó đặc hiệu, về sự khó chịu trong từng phần của cơ thể.

Rà soát hệ thống nên bao gồm các triệu chứng không đặc hiệu, như giảm cân, chán ăn, mệt mỏi, đổ mồ hôi ban đêm và nhức đầu. Ngoài ra, cần tìm kiếm các triệu chứng của các rối loạn mô liên kết (như đau cơ, đau khớp, phát ban) và rối loạn tiêu hoá (ví dụ tiêu chảy, phân mỡ, khó chịu vùng bụng).

Tiền sử bênh nên bao gồm các rối loạn gây ra sốt, như ung thư, lao, rối loạn mô liên kết, xơ gan rượu, viêm ruột, sốt thấp khớp, và cường giáp. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý các rối loạn hoặc các yếu tố có xu hướng gây nhiễm trùng, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch (ví dụ do các rối loạn như nhiễm HIV, ung thư, tiểu đường, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch), rối loạn tim mạch, rối loạn hệ tiết niệu, phẫu thuật và đặt thiết bị (ví dụ, đường truyền tĩnh mạch, máy tạo nhịp, khớp nhân tạo).

Tiền sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi về các loại thuốc đặc hiệu có thể gây sốt.

Tiền sử xã hội nên bao gồm các câu hỏi về các yếu tố nguy cơ lây nhiễm như tiêm chích ma tuý, quan hệ tình dục có nguy cơ cao (ví dụ như quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình), tiếp xúc với người bệnh (ví dụ như bệnh lao), du lịch và tiếp xúc với động vật hoặc véc tơ côn trùng và ve. Tiền sử xã hội cũng nên bao gồm các câu hỏi về tiền sử bệnh tật trong các mối quan hệ xã hội (ví dụ, hàng xóm, đồng nghiệp, bạn đồng hành đi du lịch). Các yếu tố nguy cơ đối với ung thư, bao gồm hút thuốc, sử dụng rượu, và tiếp xúc nghề nghiệp với hóa chất, cũng cần được xác định.

Tiền sử gia đình nên bao gồm các câu hỏi về đặc điểm di truyền của sốt (ví dụ, sốt Địa Trung Hải gia đình).

Cần biết các xét nghiệm trước đó, đặc biệt nếu có giá trị trong theo dõi và kiểm soát các rối loạn nhất định.

Dấu hiệu chung, đặc biệt là suy mòn, vàng da và nhợt nhạt, được ghi nhận.

Khám da thông qua tìm ban đỏ khu trú (gợi ý chỗ nhiễm trùng) và phát ban (ví dụ: nổi ban đỏ của lupus ban đỏ hệ thống); kiểm tra nên bao gồm đáy chậu và bàn chân, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường, những người dễ bị nhiễm bệnh ẩn ở những khu vực này. Các bác sỹ lâm sàng cũng nên kiểm tra các phát hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc bao gồm các triệu chứng dưới da của đau nhức tại các ngọn chi (các nút Osler), các mảng xuất huyết không sưng đau ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân (tổn thương Janeway), xuất huyết dưới móng.

Khám toàn bộ cơ thể (đặc biệt là trên xương sống, xương, khớp, bụng và tuyến giáp) tìm điểm đau, sưng tấy, hoặc to lên; khám trực tràng và khám khung chậu. Gõ thấy đau vùng răng (gợi ý áp xe). Trong quá trình khám, hạch vùng hoặc toàn thể phải được ghi nhân; ví dụ như, hạch vùng là dấu hiệu cho bệnh mèo cào khác với hạch lan toả trong u lympho.

Nghe tiếng thổi tại tim (gợi ý viêm nội tâm mạc do vi khuẩn) và tiếng chà xát (gợi ý bệnh viêm màng ngoài tim do rối loạn chức năng thấp khớp hoặc nhiễm trùng).

Đôi khi những điểm bất thường trong khám ở bệnh nhân FUO mơ hồ đến mức phải khám thực thể nhiều lần để nghĩ tới các nguyên nhân (ví dụ: phát hiện hạch mới, tiếng thổi tại tim, phát ban, hoặc nốt và mạch yếu trong động mạch thái dương).

Sau đây là mối quan tâm đặc biệt:

• Suy giảm miễn dịch

• Tiếng thổi tại tim

• Sự có mặt các thiết bị nhân tạo (ví dụ, đường tĩnh mạch, máy tạo nhịp, khớp giả)

• Đi du lịch gần đây đến các vùng lưu hành

Sau khi thăm khám và hỏi tiền sử:

• Phát hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu không có mặt, không phát hiện hoặc không được ghi nhận trong những lần khám trước. Những phát hiện này được diễn giải và điều tra như đã chỉ ra ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân (FUO)).

• Thông thường, các đánh giá chỉ phát hiện những phát hiện không bình thường xảy ra trong nhiều trường hợp khác nhau của FUO, nhưng nó xác định các yếu tố nguy cơ có thể giúp hướng dẫn xét nghiệm (ví dụ đi du lịch tới vùng lưu hành, tiếp xúc với các động vật, côn trùng hoặc véc tơ ve). Đôi khi các yếu tố nguy cơ ít cụ thể hơn nhưng có thể gợi ý một loại bệnh; ví dụ như giảm cân mà không chán ăn phù hợp hơn với bệnh nhiễm trùng hơn là ung thư, thường gây biếng ăn. Các nguyên nhân có thể cần được tìm kiếm thêm.

• Trong trường hợp khó khăn nhất, bệnh nhân chỉ có những kết quả không đặc hiệu và không có hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, nên tạo ra một cách tiếp cận hợp lý, tuần tự để đề xuất xét nghiệm cần thiết. Xét nghiệm ban đầu được sử dụng để thu hẹp các chẩn đoán có khả năng và hướng dẫn các thử nghiệm tiếp theo.

Cần xem xét các kết quả trước đó, đặc biệt là nuôi cấy. Nuôi cấy một số vi sinh vật cần có thời gian để dương tính và có thể cần phải có các kỹ thuật đặc biệt. Phòng thí nghiệm vi sinh cần được tư vấn về các điều kiện nuôi cấy (ví dụ: thời gian ủ, môi trường đặc biệt, nhiệt độ, môi trường khí) có thể cần thiết.

Càng nhiều càng tốt, thông tin lâm sàng được sử dụng để định hướng xét nghiệm ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân (FUO)). Ví dụ, những bệnh nhân cao tuổi bị đau đầu tại nhà sẽ không được xét nghiệm để tìm các bệnh nhiễm trùng do bọ chét hoặc sốt rét gây ra, nhưng những rối loạn đó cần được xem xét rất nghiêm túc ở những du khách trẻ tuổi đã đi bộ đường dài, khám phá hang động hoặc tham gia các môn thể thao dưới nước trong một khu vực lưu hành bệnh. Bệnh nhân cao tuổi cần được đánh giá về viêm mạch do tế bào khổng lồ; những bệnh nhân trẻ tuổi thì không cần thiết.

Ngoài các xét nghiệm đặc biệt, cần thực hiện như sau:

• Công thức máu toàn bộ với sự khác biệt

• Tốc độ máu lắng (ESR)

• Các xét nghiệm về gan

• Nuôi cấy máu liên tục (tốt nhất là trước khi điều trị kháng sinh)

• Xét nghiệm kháng thể HIV, xét nghiệm nồng độ RNA, và xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase

• Test da tuberculin hoặc xét nghiệm phát hiện giải phóng interferon-gamma

Ngay cả khi được thực hiện sớm hơn, các xét nghiệm này có thể gợi ý một xu hướng hữu ích.

Tổng phân tích nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu và chụp X-quang ngực, thường đã được thực hiện, nên lặp lại nếu có bất thường.

Nuôi cấy bất kỳ dịch hoặc mô nếu bất thường (ví dụ, đối với vi khuẩn, vi khuẩn, nấm, vi rút hoặc vi khuẩn khó mọc đặc biệt). Các xét nghiệm đặc hiệu, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase và nồng độ huyết thanh học (giai đoạn cấp tính và hồi phục), rất hữu ích khi có nghi ngờ lâm sàng, không thực hiện được khi quản lý ngắn hạn.

Các xét nghiệm huyết thanh học, như kháng thể kháng nhân (ANA) và yếu tố dạng thấp (RF), được thực hiện để sàng lọc các rối loạn thấp khớp.

Chẩn đoán hình ảnh được định hướng bởi các triệu chứng và dấu hiệu. Thông thường, những vùng có triệu chứng cần được chẩn đoán hình ảnh - ví dụ như ở bệnh nhân bị đau lưng nên chụp MRI cột sống (để kiểm tra nhiễm trùng hoặc khối u); ở bệnh nhân đau bụng nên chụp CT vùng bụng. Tuy nhiên, CT của ngực, bụng và xương chậu nên được xem xét để kiểm tra bệnh lý hạch và áp xe sâu, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu cục bộ.

Nếu cấy máu dương tính hoặc có tiếng thổi tại tim hoặc các dấu hiệu ngoại vi cho thấy viêm nội tâm mạc, cần làm siêu âm tim.

Nhìn chung, CT rất hữu ích cho việc mô tả các bất thường tại bụng, khung chậu hoặc ngực.

MRI nhạy cảm hơn so với CT để phát hiện ra hầu hết các nguyên nhân của sốt không rõ nguyên nhân liên quan đến hệ thần kinh trung ương (CNS) và nên được thực hiện nếu một nguyên nhân về hệ thần kinh trung ương đang được xem xét.

Hình ảnh tĩnh mạch đôi có thể hữu ích để xác định trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu.

Chụp quét bằng hạt nhân có hạt indium-111 báo hiệu có thể giúp khu trú một số bệnh nhiễm trùng hoặc quá trình viêm. Kỹ thuật này thường không được ưa chuộng bởi vì nó được cho là đóng góp rất ít vào chẩn đoán, nhưng một số báo cáo cho thấy rằng nó có khả năng chẩn đoán cao hơn CT (1).

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện tiêu điểm của cơn sốt. Chụp PET cho thấy những khu vực có hoạt động trao đổi chất cao là những khu vực bị viêm và nhiễm trùng.

Sinh thiết có thể cần thiết nếu có bất thường ở mô có thể sinh thiết (ví dụ như gan, tủy xương, da, màng phổi, hạch bạch huyết, ruột, cơ). Mẫu xét nghiệm sinh thiết phải được đánh giá bằng việc kiểm tra mô học và nuôi cấy vi khuẩn, nấm, virut và mycobacteria hoặc được gửi đến các xét nghiệm chẩn đoán phân tử (phản ứng chuỗi polymerase). Sinh thiết cơ hoặc sinh thiết da phát ban có thể khẳng định viêm mạch. Sinh thiết động mạch thái dương hai bên có thể xác nhận viêm tủy tế bào khổng lồ ở bệnh nhân cao tuổi có tăng máu lắng không giải thích được.

1. 1. Fisher RE, Drews AL, Palmer EL: Lack of clinical utility of labeled white blood cell scintigraphy in patients with fever of unknown origin. Open Forum Infect Dis 9(3):ofac015, 2022. doi: 10.1093/ofid/ofac015