Sốt không rõ nguồn gốc (FUO)

1. 1. Fusco FM, Pisapia R, Nardiello S, Cicala SD, Gaeta GB, Brancaccio G. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005-2015 systematic review. BMC Infect Dis. 2019;19(1):653. Xuất bản ngày 22 tháng 7 năm 2019. doi:10.1186/s12879-019-4285-8

Tiền sử nhằm mục đích khám phá các triệu chứng và biến cố tiêu điểm (ví dụ: du lịch, nghề nghiệp, tiền sử gia đình, tiếp xúc với vật trung gian truyền bệnh, tiền sử chế độ ăn uống) gợi ý nguyên nhân (1).

Bệnh sử nên hỏi về thời gian và kiểu sốt (ví dụ, từ từ, dai dẳng). Kiểu sốt thường không có ý nghĩa hoặc không có ý nghĩa trong chẩn đoán FUO, mặc dù sốt xảy ra cách ngày (tertian) một lần hoặc cách ba ngày (quartan) một lần có thể gợi ý bệnh sốt rét ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Các điểm đau chỉ điểm vị trí khu trú (mặc dù không phải nguyên nhân) của rối loạn. Bác sỹ lâm sàng thường nên hỏi chung, sau đó đặc hiệu, về sự khó chịu trong từng phần của cơ thể.

Rà soát hệ thống nên bao gồm các triệu chứng không đặc hiệu, như giảm cân, chán ăn, mệt mỏi, đổ mồ hôi ban đêm và nhức đầu. Ngoài ra, cần tìm kiếm các triệu chứng của bệnh thấp khớp toàn thân (ví dụ: đau cơ, đau khớp, phát ban) và bệnh lý đường tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy, phân mỡ, cảm giác khó chịu ở bụng).

Bệnh sử phải bao gồm các rối loạn có thể gây sốt, chẳng hạn như ung thư, lao, bệnh thấp khớp toàn thân, xơ gan do rượu, bệnh viêm ruột, thấp tim và cường giáp. Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý các bệnh lý hoặc yếu tố dễ dẫn đến nhiễm trùng, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch (ví dụ: do các bệnh lý như là nhiễm HIV, ung thư, tiểu đường hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch), rối loạn cấu trúc tim, dị tật đường tiết niệu, phẫu thuật và cấy ghép thiết bị (ví dụ: đường truyền tĩnh mạch, máy tạo nhịp tim, khớp giả).

Tiền sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi về các loại thuốc đặc hiệu có thể gây sốt.

Tiền sử xã hội nên bao gồm các câu hỏi về các yếu tố nguy cơ bị nhiễm trùng như tiêm chích ma túy bất hợp pháp, hành vi tình dục có nguy cơ cao (ví dụ: quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình), tiếp xúc với người bị nhiễm bệnh (ví dụ: mắc bệnh lao), du lịch và khả năng tiếp xúc với động vật hoặc côn trùng và ve truyền bệnh. Tiền sử xã hội cũng nên bao gồm các câu hỏi về tiền sử bệnh tật trong các mối quan hệ xã hội (ví dụ, hàng xóm, đồng nghiệp, bạn đồng hành đi du lịch). Các yếu tố nguy cơ đối với ung thư, bao gồm hút thuốc, sử dụng rượu, và tiếp xúc nghề nghiệp với hóa chất, cũng cần được xác định.

Tiền sử gia đình nên bao gồm các câu hỏi về nguyên nhân di truyền gây sốt (ví dụ: sốt Địa Trung Hải gia đình).

Cần biết các xét nghiệm trước đó, đặc biệt nếu có giá trị trong theo dõi và kiểm soát các rối loạn nhất định.

1. 1. Haidar G, Singh N. Fever of Unknown Origin. N Engl J Med. 2022;386(5):463-477. doi:10.1056/NEJMra2111003

Dấu hiệu chung, đặc biệt là suy mòn, vàng da và nhợt nhạt, được ghi nhận.

Kiểm tra kỹ lưỡng da để tìm ban đỏ khu trú (gợi ý vị trí nhiễm trùng) và phát ban (ví dụ: phát ban ở gò má của bệnh lupus ban đỏ hệ thống); kiểm tra nên bao gồm tầng sinh môn và bàn chân, đặc biệt la ở những bệnh nhân bị tiểu đường, những người dễ bị nhiễm trùng tiềm ẩn ở những vùng này. Các bác sỹ lâm sàng cũng nên kiểm tra các phát hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc bao gồm các triệu chứng dưới da của đau nhức tại các ngọn chi (các nút Osler), các mảng xuất huyết không sưng đau ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân (tổn thương Janeway), xuất huyết dưới móng.

Khám toàn bộ cơ thể (đặc biệt là trên xương sống, xương, khớp, bụng và tuyến giáp) tìm điểm đau, sưng tấy, hoặc to lên; khám trực tràng và khám khung chậu. Trong quá trình khám, hạch vùng hoặc toàn thể phải được ghi nhân; ví dụ như, hạch vùng là dấu hiệu cho bệnh mèo cào khác với hạch lan toả trong u lympho. Gõ thấy đau vùng răng (gợi ý áp xe).

Nghe tim để tìm tiếng thổi ở tim (gợi ý viêm nội tâm mạc do vi khuẩn) và tiếng cọ xát tim (gợi ý viêm màng ngoài tim do bệnh thấp khớp hoặc bệnh nhiễm trùng).

Đôi khi những điểm bất thường trong khám ở bệnh nhân FUO mơ hồ đến mức phải khám thực thể nhiều lần để nghĩ tới các nguyên nhân (ví dụ: phát hiện hạch mới, tiếng thổi tại tim, phát ban, hoặc nốt và mạch yếu trong động mạch thái dương).

Sau đây là mối quan tâm đặc biệt:

• Suy giảm miễn dịch

• Tiếng thổi tại tim

• Sự có mặt các thiết bị nhân tạo (ví dụ, đường tĩnh mạch, máy tạo nhịp, khớp giả)

• Đi du lịch gần đây đến các vùng lưu hành

Sau khi thăm khám và hỏi tiền sử:

• Phát hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu không có mặt, không phát hiện hoặc không được ghi nhận trong những lần khám trước. Những dấu hiệu này được giải thích và nghiên cứu theo chỉ định (xem bảng Một số nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân).

• Thông thường, các đánh giá chỉ phát hiện những phát hiện không bình thường xảy ra trong nhiều trường hợp khác nhau của FUO, nhưng nó xác định các yếu tố nguy cơ có thể giúp hướng dẫn xét nghiệm (ví dụ đi du lịch tới vùng lưu hành, tiếp xúc với các động vật, côn trùng hoặc véc tơ ve). Đôi khi các yếu tố nguy cơ ít cụ thể hơn nhưng có thể gợi ý một loại bệnh; ví dụ như giảm cân mà không chán ăn phù hợp hơn với bệnh nhiễm trùng hơn là ung thư, thường gây biếng ăn. Các nguyên nhân có thể cần được tìm kiếm thêm.

• Trong trường hợp khó khăn nhất, bệnh nhân chỉ có những kết quả không đặc hiệu và không có hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, nên tạo ra một cách tiếp cận hợp lý, tuần tự để đề xuất xét nghiệm cần thiết. Xét nghiệm ban đầu được sử dụng để thu hẹp các chẩn đoán có khả năng và hướng dẫn các thử nghiệm tiếp theo.

Cần xem xét các kết quả trước đó, đặc biệt là nuôi cấy. Nuôi cấy một số vi sinh vật cần có thời gian để dương tính và có thể cần phải có các kỹ thuật đặc biệt. Phòng thí nghiệm vi sinh cần được tư vấn về các điều kiện nuôi cấy (ví dụ: thời gian ủ, môi trường đặc biệt, nhiệt độ, môi trường khí) có thể cần thiết.

Thông tin lâm sàng được sử dụng càng nhiều càng tốt để tập trung xét nghiệm (xem bảng Một số nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân). Ví dụ: người cao tuổi bị đau đầu không thể ra khỏi nhà sẽ không được xét nghiệm các bệnh nhiễm trùng do ve truyền hoặc sốt rét, nhưng những rối loạn đó nên được cân nhắc nghiêm túc ở những du khách trẻ đã đi bộ đường dài, khám phá hang động hoặc tham gia các môn thể thao dưới nước ở một khu vực lưu hành bệnh. Người cao tuổi cần được đánh giá về viêm động mạch tế bào khổng lồ; người trẻ tuổi thường không cần.

Ngoài các xét nghiệm đặc biệt, cần thực hiện như sau:

• Công thức máu toàn bộ với sự khác biệt

• Tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, procalcitonin, lactate dehydrogenase (LDH) và ferritin

• Các xét nghiệm về gan

• Phân tích nước tiểu bằng cách kiểm tra dưới kính hiển vi

• Nuôi cấy máu liên tục (tốt nhất là trước khi điều trị kháng sinh)

• Xét nghiệm kháng thể HIV, xét nghiệm nồng độ RNA, và xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase

• Test da tuberculin hoặc xét nghiệm phát hiện giải phóng interferon-gamma

Ngay cả khi được thực hiện sớm hơn, các xét nghiệm này có thể gợi ý một xu hướng hữu ích.

Phân tích nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu và phim chụp X-quang ngực, thường đã được thực hiện, chỉ được lặp lại nếu các dấu hiệu cho thấy cần phải làm như vậy.

Nuôi cấy bất kỳ dịch hoặc mô nếu bất thường (ví dụ, đối với vi khuẩn, vi khuẩn, nấm, vi rút hoặc vi khuẩn khó mọc đặc biệt). Các xét nghiệm đặc hiệu sinh vật, chẳng hạn như xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase và xét nghiệm huyết thanh (cấp tính và hồi phục), chủ yếu hữu ích khi dựa trên nghi ngờ lâm sàng và không được thực hiện bừa bãi.

Các xét nghiệm huyết thanh học, như kháng thể kháng nhân (ANA) và yếu tố dạng thấp (RF), được thực hiện để sàng lọc các rối loạn thấp khớp.

Chẩn đoán hình ảnh được định hướng bởi các triệu chứng và dấu hiệu. Thông thường, các khu vực có cảm giác khó chịu cần được chụp ảnh, ví dụ: ở những bệnh nhân bị đau lưng, cần chụp MRI có thuốc cản quang ở cột sống (để kiểm tra nhiễm trùng hoặc khối u); ở những bệnh nhân bị đau bụng, cần chụp CT bụng có tăng cường thuốc cản quang. Tuy nhiên, CT của ngực, bụng và xương chậu nên được xem xét để kiểm tra bệnh lý hạch và áp xe sâu, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu cục bộ.

Nếu cấy máu dương tính hoặc có tiếng thổi tại tim hoặc các dấu hiệu ngoại vi cho thấy viêm nội tâm mạc, cần làm siêu âm tim.

Nhìn chung, CT rất hữu ích cho việc mô tả các bất thường tại bụng, khung chậu hoặc ngực.

MRI nhạy cảm hơn so với CT để phát hiện ra hầu hết các nguyên nhân của sốt không rõ nguyên nhân liên quan đến hệ thần kinh trung ương (CNS) và nên được thực hiện nếu một nguyên nhân về hệ thần kinh trung ương đang được xem xét.

Chẩn đoán hình ảnh tĩnh mạch đôi có thể hữu ích trong việc xác định các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu.

Chụp quét bằng hạt nhân có hạt indium-111 báo hiệu có thể giúp khu trú một số bệnh nhiễm trùng hoặc quá trình viêm. Kỹ thuật này thường không được ưa chuộng bởi vì nó được cho là đóng góp rất ít vào chẩn đoán, nhưng một số báo cáo cho thấy rằng nó có khả năng chẩn đoán cao hơn CT (1).

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện tiêu điểm của cơn sốt. Chụp PET cho thấy những khu vực có hoạt động trao đổi chất cao là những khu vực bị viêm và nhiễm trùng.

Sinh thiết có thể cần thiết nếu có bất thường ở mô có thể sinh thiết (ví dụ như gan, tủy xương, da, màng phổi, hạch bạch huyết, ruột, cơ). Mẫu xét nghiệm sinh thiết phải được đánh giá bằng việc kiểm tra mô học và nuôi cấy vi khuẩn, nấm, virut và mycobacteria hoặc được gửi đến các xét nghiệm chẩn đoán phân tử (phản ứng chuỗi polymerase). Sinh thiết cơ hoặc sinh thiết da phát ban có thể khẳng định viêm mạch. Sinh thiết động mạch thái dương hai bên có thể xác nhận tình trạng viêm động mạch tế bào khổng lồ ở người cao tuổi có tốc độ máu lắng tăng không rõ nguyên nhân.

1. 1. Fisher RE, Drews AL, Palmer EL. Lack of clinical utility of labeled white blood cell scintigraphy in patients with fever of unknown origin. Open Forum Infect Dis. 2022;9(3):ofac015, 2022. doi:10.1093/ofid/ofac015