Viêm xoang

Viêm xoang cấp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch trong cộng đồng hầu như luôn do virut (như rhinovirus, cúm, parainfluenza). Một tỷ lệ nhỏ phát triển nhiễm khuẩn thứ phát với Streptococci, pneumococci, Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis, hay staphylococci. Đôi khi, áp xe quanh răng của răng hàm trên lan rộng đến xoang trên. Các bệnh nhiễm trùng bệnh viện cấp tính thường là do vi khuẩn, điển hình là do Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa,Proteus mirabilis, và Enterobacter. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể bị viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính (xem Viêm xoang ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).

Viêm xoang mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố kết hợp để tạo ra tình trạng viêm mạn tính. Bệnh dị ứng mạn tính, bất thường về cấu trúc (ví dụ, polps mũi), chất gây kích ứng môi trường (ví dụ ô nhiễm không khí, khói thuốc lá), rối loạn hệ thống niêm dịch lông chuyển, và các yếu tố khác tương tác với các sinh vật lây nhiễm gây ra viêm xoang mạn tính. Các sinh vật thường là vi khuẩn (có thể tạo ra màng biofilm trên bề mặt niêm mạc) nhưng có thể là nấm. Nhiều vi khuẩn đã được liên quan, bao gồm vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn kị khí vùng miệng họng nhiễm nhiều chủng vi khuẩn là phổ biến. Trong một vài trường hợp, viêm xoang mãn tính là thứ phát từ nhiễm trùng răng. Nhiễm nấm (Aspergillus,Sporothrix,Pseudallescheria) có thể là mãn tính và có xu hướng tấn công các bệnh nhân cao tuổi và suy giảm miễn dịch.

Viêm xoang nấm dị ứng là một dạng viêm xoang mạn tính có đặc trưng là ngạt mũi, chảy dịch mũi nhày và thường là polyp mũi. Đó là một phản ứng dị ứng với sự hiện diện của nấm tại chỗ, thường là Aspergillus, và không phải là do nhiễm trùng xâm lấn.

Viêm xoang nấm xâm lấn là một nhiễm nấm nặng, đôi khi gây tử vong, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, thường do các loài Aspergillus hoặc là Mucor.

Trong bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI), màng nhầy ở mũi bị sưng lên làm tắc nghẽn lỗ thông của xoang cạnh mũi và oxy trong xoang được hấp thụ vào các mạch máu của màng nhầy. Việc này dẫn tới áp suất âm trong xoang (viêm xoang chân không) là khởi đầu của tình trạng viêm xoang. Nếu chân không được duy trì, niêm dịch từ màng nhầy phát triển và đầy xoang; các niêm dịch đóng vai như là một môi trường cho vi khuẩn xâm nhập vào xoang qua lỗ thông xoang hoặc thông qua một tế bào lan rộng lan tỏa hoặc gây ra cục máu đông trong lớp liên kết của niêm mạc. Sự xuất hiện của huyết thanh và bạch cầu để chống lại các nhiễm trùng, và gây đau do áp lực dương phát triển trong xoang tắc nghẽn. Niêm mạc trở nên sung huyết và phù nề.

Viêm xoang cấp tính và mạn tính gây ra các triệu chứng và dấu hiệu tương tự, bao gồm chảy mũi mủ, nhức và đau ở mặt, ngạt mũi và tắc nghẽn, giảm ngửi, hởi thở hôi và ho (đặc biệt là vào ban đêm). Thông thường cơn đau nghiêm trọng hơn trong viêm xoang cấp tính. Vùng xung quanh xoang bị ảnh hưởng có thể đau, sưng và đỏ.

• Xoang hàm gây đau ở vùng mặt trước xoang hàm, hố nanh, đau răng, và nhức đầu vùng trán.

• Viêm xoang trán gây đau ở vùng trán và nhức đầu vùng trán.

• Viêm xoang sàng gây ra đau đằng sau và giữa hai mắt, đau đầu trán thường được mô tả như là sự phân chia, viêm tấy quanh ổ mắt, và chảy nước mắt.

• Viêm xoang bướm gây ra đau cục bộ ít hơn thường liên quan đến khu vực trán hoặc chẩm.

Viêm xoang

Hình ảnh

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Cảm giác khó chịu có thể gặp. Sốt và ớn lạnh gợi ý sự mở rộng của nhiễm trùng ngoài xoang.

Niêm mạc mũi đỏ và phù nề; có thể có hiện tượng chảy mủ mũi màu vàng hoặc xanh. Mủ loãng hoặc mủ đặc chảy ra ở khe giữa với xoang hàm, xoang sàng trước, hoặc xoang trán bị viêm, và mủ chảy phía trong của cuốn mũi giữa khi viêm xoang sàng sau hoặc xoang bướm.

Các triệu chứng của biến chứng bao gồm viêm tấy quanh ổ mắt, sưng nề đỏ, lồi mắt, liệt vận nhãn, nhầm lẫn hoặc giảm mức độ nhận thức, và nhức đầu dữ dội.

• Đánh giá lâm sàng

• Đôi khi cần chụp CT

Nhiễm trùng xoang thường được chẩn đoán bằng lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh không được chỉ định trong viêm xoang cấp tính, trừ khi có những phát hiện gợi ý các biến chứng, trong trường hợp đó CT được thực hiện. Trong viêm xoang mạn tính, CT được thực hiện thường xuyên hơn, và X-quang răng có thể được yêu cầu trong viêm xoang hàm trên mạn tính để loại trừ áp xe quanh răng.

Viêm xoang mạn tính là một phát hiện ngẫu nhiên thường gặp ở những bệnh nhân chụp CT đầu vì những lý do khác (ví dụ: bệnh nhân đau đầu có hoặc không có chấn thương đầu nhẹ) nhưng hiếm khi là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân.

Nuôi cấy vi khuẩn ít khi được thực hiện vì cấy vi khuẩn chính xác đòi hỏi một mẫu thu được bằng nội soi xoang hoặc xuyên qua xoang; cấy vi khuẩn phần dịch mủ chảy qua mũi là không đủ. Cấy vi khuẩn thường chỉ được thực hiện khi điều trị kháng sinh bằng kinh nghiệm không thành công và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và một số nhiễm khuẩn bệnh viên gây ra viêm xoang.

• Các biện pháp tại chỗ để tăng cường dẫn lưu mủ (ví dụ, khí dung, thuốc co mạch tại chỗ)

• Đôi khi là các loại kháng sinh (ví dụ: amoxicillin/clavulanate [amoxicillin/axit clavulanic], doxycycline)

Trong viêm xoang cấp tính, việc cải thiện dẫn lưu xoang và kiểm soát nhiễm trùng là mục đích của điều trị. Khí dung; rửa xoang bị viêm bằng dung dịch nóng ẩm; đồ ăn nóng giúp giảm bớt sự tắc nghẽn mũi và thúc đẩy dẫn lưu.

Thuốc co mạch tại chỗ, ví dụ phenylephrine 0,25% xịt mỗi 3 giờ hoặc oxymetazolin mỗi 8 đến 12 giờ, có hiệu quả nhưng nên dùng tối đa 5 ngày hoặc trong chu kỳ lặp lại 3 ngày dùng và 3 ngày ngừng cho đến khi viêm xoang được giải quyết. Các thuốc co mạch toàn thân, chẳng hạn như pseudoephedrine 30 mg dạng uống (dành cho người lớn) 4 - 6 giờ/lần, ít hiệu quả hơn và cần tránh dùng cho trẻ nhỏ.

Nước muối rửa mũi có thể giúp các triệu chứng giảm nhẹ nhưng rườm rà và không thoải mái, và bệnh nhân yêu cầu được chỉ dẫn để thực hiện đúng cách; nó có thể tốt hơn cho bệnh nhân viêm xoang tái phát, những người có nhiều khả năng làm chủ (và chịu đựng) kỹ thuật này.

Xịt mũi xịt Corticosteroid có thể giúp làm giảm các triệu chứng nhưng thường mất ít nhất 10 ngày để có hiệu quả.

Điều trị kháng sinh

Mặc dù hầu hết các trường hợp viêm xoang cấp tính do virus và tự khỏi, trước đây nhiều bệnh nhân được cho thuốc kháng sinh vì khó phân biệt lâm sàng do virus hay vi khuẩn. Tuy nhiên, mối lo ngại hiện nay về việc tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh đã dẫn đến việc sử dụng các kháng sinh có chọn lọc hơn. Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (1) đề xuất những đặc điểm sau giúp xác định bệnh nhân nên bắt đầu dùng kháng sinh:

• Từ nhẹ tới trung bình các triệu chứng xoang vẫn tồn tại trong ≥ 10 ngày

• Các triệu chứng nghiêm trọng (ví dụ, sốt ≥ 39°, đau nặng) trong ≥ 3 đến 4 ngày

• Các triệu chứng xoang xấu đi sau khi cải thiện ban đầu từ một viêm đường hô hấp trên điển hình của virus ("ốm hai lần" hoặc hai pha mắc bệnh)

Bởi vì nhiều sinh vật gây bệnh kháng lại các thuốc đã sử dụng trước đó nên amoxicillin/clavulanate (amoxicillin/axit clavulanic) 875 mg uống, 12 giờ một lần (25 mg/kg uống, 12 giờ một lần, ở trẻ em) là thuốc điều trị bước đầu hiện nay. Bệnh nhân có nguy cơ kháng thuốc kháng sinh được cho liều cao hơn là 2 g, đường uống mỗi 12 giờ (45 mg/kg dạng uống mỗi 12 giờ ở trẻ em). Những bệnh nhân có nguy cơ kháng thuốc bao gồm trẻ dưới 2 tuổi hoặc trên 65 tuổi, những người đã được điều trị kháng sinh trong tháng trước, những người đã được nhập viện trong vòng 5 ngày qua và những người bị suy giảm miễn dịch.

Người lớn bị dị ứng penicillin có thể dùng doxycycline hoặc fluoroquinolone hô hấp (như levofloxacin, moxifloxacin). Trẻ bị dị ứng penicillin có thể dùng levofloxacin, hoặc clindamycin cộng với cephalosporin thế hệ 3 (cefixime hoặc cefpodoxime).

Nếu có cải thiện trong vòng 3 đến 5 ngày thì tiếp tục dùng thuốc. Người lớn không có các yếu tố nguy cơ đề kháng được điều trị tổng cộng từ 5 đến 7 ngày; những người lớn có nguy cơ được điều trị trong 7 đến 10 ngày. Trẻ em được điều trị từ 10 đến 14 ngày. Nếu không cải thiện sau 3 đến 5 ngày, hãy sử dụng một loại thuốc khác. Nhóm thuốc macrolide, trimethoprim/sulfamethoxazole và đơn trị liệu bằng cephalosporin không còn được khuyến nghị vì vi khuẩn kháng thuốc. Cần phẫu thuật cấp cứu nếu có thị lực bị mất hoặc có khả năng mất thị lực.

Tiếp cận sử dụng kháng sinh trong viêm xoang cấp tính

Được chuyển thể từ Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012).

Trong trường hợp viêm xoang mạn tính ở trẻ em hoặc người lớn, các kháng sinh tương tự được sử dụng, nhưng điều trị được cho trong 4 đến 6 tuần. Độ nhạy của các mầm bệnh phân lập từ mủ xoang và đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị hướng dẫn các liệu pháp điều trị tiếp theo.

Viêm xoang không đáp ứng với điều trị kháng sinh có thể cần phẫu thuật (mở xoang hàm, phẫu thuật nạo xoang sàng, hoặc xoang bướm) để cải thiện thông khí và dẫn lưu và loại bỏ các mủ đặc trong xoang, biểu mô viêm, và niêm mạc quá phát. Các phẫu thuật này thường được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang. Viêm xoang trán mạn tính có thể được điều trị hoặc với sự cốt hóa xoang trán trước hoặc dùng nội soi trong những bệnh nhân được chọn. Việc sử dụng định vị nội soi mũi xoang với các tổn thương tại xoang và ngăn ngừa thương tổn xung quanh các cấu trúc lân cận (như mắt và não) đã trở nên phổ biến. Sự tắc nghẽn mũi góp phần vào việc dẫn lưu kém cũng đòi hỏi phẫu thuật.

1. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: Tuyên bố đồng thuận quốc tế về dị ứng và nấm da: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695