Tăng canxi máu là nồng độ canxi huyết thanh > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) hoặc canxi ion hóa huyết thanh > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Nguyên nhân chính bao gồm cường cận giáp, ngộ độc vitamin D và ung thư. Các đặc điểm lâm sàng bao gồm tiểu nhiều, táo bón, yếu cơ, rối loạn ý thức, hôn mê. Chẩn đoán bằng cách đo nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh và hormone tuyến cận giáp. Điều trị để tăng bài tiết canxi và giảm hấp thu canxi của xương bao gồm nước muối, thuốc lợi tiểu natri và các loại thuốc như thuốc dùng để điều trị rối loạn co giật.
(Xem thêm Tổng quan về Rối loạn nồng độ canxi.)
Nguyên nhân tăng canxi máu
Tăng canxi máu thường là kết quả của sự hủy xương. Có nhiều nguyên nhân gây tăng canxi máu (xem bảng Các nguyên nhân chính gây tăng canxi máu), nhưng phổ biến nhất là
Ung thư
Nguyên nhân của tăng canxi máu
Cơ chế | Phân loại | Ví dụ |
|---|---|---|
Hủy xương quá mức | Tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính | Tế bào vảy (phổi, đầu và cổ) |
Tăng canxi huyết hủy xương do bệnh ác tính, do di căn xương hoặc ung thư huyết học | ung thư tuyến vú, tuyến tiền liệt, ung thư phổi tế bào không nhỏ di căn | |
Tăng huy động canxi từ xương | bất động (ví dụ, bó bột chỉnh hình) Loãng xương ở những người lớn tuổi liệt nửa người hoặc tứ chi Tăng trưởng nhanh trong trẻ em và thanh thiếu niên | |
Thừa hormone tuyến cận giáp | Tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình Ung thư biểu mô tuyến cận giáp | |
ngộ độc vitamin | ||
Sự hấp thu canxi trong ống tiêu hóa quá nhiều, tăng nhập hoặc cả hai | Các bệnh u hạt | |
Các rối loạn khác | ||
Các cơ chế khác | Dược phẩm | ngộ độc lithium ngộ độc theophylline Điều trị bằng thiazide |
Rối loạn nội tiết khác | Bệnh Cushing, sau phẫu thuật | |
Các rối loạn khác | ||
Tăng giả | — | tiếp xúc của máu với thủy tinh nhiễm độc Thời gian ứ đọng tĩnh mạch kéo dài |
Sinh lý bệnh của tăng canxi máu
Cường cận giáp tiên phát
Cường cận giáp nguyên phát là một rối loạn toàn thân do tiết ra quá nhiều hormone tuyến cận giáp (PTH) của một hoặc nhiều tuyến cận giáp. Đây có thể là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng canxi máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân không nằm viện. Tỷ lệ mắc tăng theo độ tuổi và cao hơn ở phụ nữ sau mãn kinh. Bệnh cũng xảy ra với tỷ lệ cao ở độ tuổi ≥ 30 sau khi xạ trị vùng cổ. Có thể có tính chất gia đình, và không thường xuyên.
PTH làm tăng canxi huyết thanh bằng cách tăng hấp thu canxi ở thận và ruột; nhanh chóng huy động canxi và phosphate từ xương (hủy xương); tăng cường tái hấp thu canxi ở ống lượn xa; và kích thích chuyển đổi vitamin D đến dạng hoạt động mạnh nhất của nó, calcitriol (làm tăng tỷ lệ phần trăm canxi trong khẩu phần ăn của ruột).
Dạng có tính chất gia đình từ u tuyến cận giáp xảy ra ở những bệnh nhân có các khối u nội tiết khác (xem thêm Tổng quan về Đa sản Nội tiết). Cường tuyến cận giáp tiên phát gây ra giảm phosphat máu và tăng hủy xương.
Mặc dù tăng canxi máu không triệu chứng là biểu hiện thường xuyên nhất, bệnh sỏi thận cũng phổ biến, đặc biệt khi tăng canxi nước tiểu do tăng canxi máu kéo dài.
Xét nghiệm mô học cho thấy có một u tuyến cận giáp ở khoảng 85% bệnh nhân cường cận giáp tiên phát, mặc dù đôi khi rất khó để phân biệt một u tuyến với tuyến bình thường. Khoảng 15% trường hợp là do tăng sinh ≥ 2 tuyến. Ung thư tuyến cận giáp xảy ra ở < 1% trường hợp.
Tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình
Hội chứng tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình (FHH) được di truyền qua một đặc điểm nhiễm sắc thể thường gen trội. FHH liên quan đến đột biến bất hoạt gen của thụ thể cảm nhận canxi CASR (phổ biến nhất), GNA11 hoặc AP2S1 (peptide liên quan đến kiểm soát hoặc biểu hiện CASR), dẫn đến nồng độ canxi huyết thanh cao hơn cần thiết để ức chế bài tiết PTH. Sự bài tiết PTH sau đó sẽ gây ra bài tiết phosphat qua thận. Tăng Canxi máu dai dẳng (thường không có triệu chứng) và thường từ khi còn nhỏ, nồng độ PTH bình thường tới tăng nhẹ, giảm canxi niệu và tăng magiê máu. Chức năng thận là bình thường, và bệnh sỏi thận niệu là không thường gặp. Tuy nhiên, viêm tụy nặng đôi khi xảy ra. Hội chứng này, có liên quan đến tăng sản tuyến cận giáp, không bị giảm khi cắt tuyến cận giáp bán phần.
Cường tuyến cận giáp thứ phát
Cường cận giáp thứ phát xảy ra phổ biến nhất ở bệnh thận mạn tính tiến triển khi giảm hình thành vitamin D hoạt động ở thận và các yếu tố khác dẫn đến hạ canxi máu và kích thích tiết PTH mạn tính. Tăng phosphate máu để đáp ứng với bệnh thận mạn tính cũng góp phần. Một khi cường cận giáp được hình thành, có thể xảy ra tăng canxi máu hoặc tăng canxi máu. Sự nhạy cảm của tuyến cận giáp với canxi có thể bị giảm do tăng sản tuyến tăng lên và tăng ngưỡng canxi (tức là lượng canxi cần thiết để giảm tiết PTH).
Cường tuyến cận giáp thứ ba
Cường cận giáp thứ ba dẫn đến tăng tiết PTH tự chủ bất kể nồng độ canxi huyết thanh. Cường tuyến cận giáp đệ tam thường xảy ra ở những bệnh nhân bị cường tuyến cận giáp thứ phát kéo dài, như ở những bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối kéo dài vài năm.
Ung thư
Ung thư là nguyên nhân phổ biến gây tăng canxi máu, thường ở bệnh nhân nằm viện. Mặc dù có một số cơ chế, canxi huyết thanh tăng cuối cùng xảy ra là kết quả của hủy xương.
Tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính (tức là tăng canxi máu không có hoặc di căn xương tối thiểu) xảy ra phổ biến nhất với ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt và ung thư buồng trứng. Nhiều trường hợp tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính trước đây được cho là do sản sinh PTH ngoài tử cung. Tuy nhiên, một số khối u tiết ra một peptide liên quan đến PTH, liên kết với thụ thể PTH trong cả xương và thận và gần giống nhiều tác động của hormon, bao gồm hủy xương.
Tăng canxi huyết tiêu xương có thể do các khối u đặc di căn (ví dụ: ung thư vú, tuyến tiền liệt, ung thư phổi không tế bào nhỏ) hoặc ung thư huyết học, thường gặp nhất là đa u tủy, nhưng cũng có một số u lympho và sarcoma lympho. Tăng canxi máu có thể là kết quả của việc sản xuất tại chỗ các cytokines kích thích hủy xương hoặc các chất prostaglandin kích thích các tế bào hủy xương để hủy xương, trực tiếp hủy xương bởi các tế bào khối u, hoặc cả hai. Loãng xương cũng có thể xảy ra.
Ngộ độc Vitamin D
Ngộ độc Vitamin D có thể là do nồng độ cao 1,25(OH)2D nội sinh Mặc dù nồng độ huyết thanh thấp ở hầu hết các bệnh nhân có khối u đặc, bệnh nhân với u lympho và lơ xê mi tế bào T thỉnh thoảng có tăng nồng độ do rối loạn điều hòa của 1 alpha-hydroxylase xuất hiện trong tế bào u. Vitamin D ngoại sinh ở liều dược lý gây ra tiêu xương quá mức cũng như tăng hấp thu canxi ở ruột, dẫn đến tăng canxi máu và tăng canxi niệu.
Rối loạn viêm hạt mạn tính tế bào khổng lồ
Các rối loạn về u hạt, chẳng hạn như sarcoidosis, lao, bệnh phong, nhiễm beryli, histoplasmosis, và nhiễm nấm coccidioides, dẫn đến tăng canxi máu và tăng canxi niệu. Trong sarcoidosis, tăng canxi máu và tăng canxi niệu là do chuyển đổi không được kiểm soát của 25(OH)D thành 1,25(OH)2D, có lẽ là do sự biểu hiện của enzyme 1-alpha-hydroxylase trong các tế bào đơn nhân trong hạt sarcoid. Tương tự như vậy, nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết thanh tăng cao đã được báo cáo ở những bệnh nhân tăng canxi huyết và bệnh lao hoặc bệnh bụi phổi silic. Các cơ chế khác phải giải thích nguyên nhân gây tăng canxi máu trong một số trường hợp, vì nồng độ 1,25(OH)2D giảm xảy ra ở một số bệnh nhân bị tăng canxi máu và bệnh phong.
Bất động
Sự bất động, đặc biệt là nằm bất động hoàn toàn, kéo dài trên giường ở những bệnh nhân có nguy cơ (xem bảng Nguyên nhân tăng canxi máu), có thể dẫn đến chứng tăng canxi máu do tăng hủy xương Tăng canxi máu phát triển trong vòng vài ngày đến vài tuần khi bắt đầu nằm bất động trên giường. Tăng canxi máu phát triển trong vòng vài ngày đến vài tuần khi bắt đầu nằm bất động trên giường. Sự đảo ngược của tăng canxi máu xảy ra ngay khi hồi phục. Những người trưởng thành trẻ tuổi bị gãy xương và những người mắc bệnh Paget xương đặc biệt dễ bị tăng canxi máu khi bất động tại giường.
Tăng canxi máu sơ sinh vô căn
Tăng canxi máu vô căn ở trẻ sơ sinh (hội chứng Williams – xem bảng Ví dụ về Hội chứng đột biến vi mất đoạn) là một rối loạn cực kỳ hiếm gặp với các đặc điểm khuôn mặt biến dạng, bất thường về tim mạch, tăng huyết áp do bệnh mạch thận và tăng canxi máu. Nó dẫn đến chứng thận hư ở một số bệnh nhân. Nguyên nhân của eczema dày sừng không rõ.
Hội chứng sữa-kiềm
Trong hội chứng sữa-kiềm, lượng canxi và kiềm hấp thụ được quá nhiều, thường là trong quá trình tự điều trị bằng các thuốc kháng axit canxi cacbonat cho chứng khó tiêu hoặc để ngăn ngừa loãng xương, dẫn đến tăng canxi máu, kiềm chế chuyển hóa, và suy thận. Khả năng sẵn có của các loại thuốc có hiệu quả điều trị bệnh loét dạ dày và loãng xương đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc hội chứng này.
Triệu chứng và Dấu hiệu tăng canxi máu
Trong chứng tăng canxi máu nhẹ, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu bao gồm táo bón, chán ăn, buồn nôn và nôn, đau bụng, và tắc ruột. Suy giảm cơ chế cô đặc thận dẫn đến tiểu nhiều, tiểu đêm, và khát nước. Tăng nồng độ canxi huyết thanh > 12 mg/dL (> 3,00 mmol/L) có thể gây ra cảm xúc biến đổi, lẫn lộn, mê sảng, loạn thần, sững sờ, và hôn mê. Tăng canxi máu có thể gây ra các triệu chứng thần kinh cơ, bao gồm yếu cơ xương. Tăng canxi niệu với bệnh sỏi thận là phổ biến.
Ít gặp hơn, tình trạng tăng canxi máu kéo dài hoặc nghiêm trọng gây ra tổn thương thận cấp tính có thể hồi phục hoặc tổn thương thận không hồi phục do chứng nhiễm canxi thận (kết tủa muối canxi trong nhu mô thận).
Trong trường hợp tăng canxi máu nghiêm trọng, khoảng QTc rút ngắn được hiển thị trên ECG, và loạn nhịp tim có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng digoxin. Tăng canxi máu > 18 mg/dL (> 4,50 mmol/L) có thể gây sốc, suy thận và tử vong.
Chẩn đoán tăng canxi máu
Nồng độ canxi huyết thanh (và đôi khi ion hóa)
Chụp X-quang ngực; đo các chất điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinine, phốt phát, PTH, phosphatase kiềm, 25(OH)D và điện di miễn dịch protein huyết thanh để xác định nguyên nhân
Đôi khi bài tiết canxi trong nước tiểu có hoặc không có phosphate
Tăng canxi được chẩn đoán bằng nồng độ canxi huyết thanh > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) hoặc canxi huyết thanh ion hóa > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Tình trạng này thường được phát hiện trong quá trình kiểm tra trong xét nghiệm sàng lọc thông thường.
Tăng canxi máu có thể được phân loại theo mức độ nặng dựa trên nồng độ canxi huyết thanh:
Nhẹ 10,5 đến 11,9 mg/dL (2,60 đến 2,97mmol/L)
Trung bình 12,0 đến 13,9 mg/dL (2,99 đến 3,47 mmol/L)
Nặng > 14,0 g/dL (> 3,49 mmol/L)
Canxi huyết thanh có thể tăng một cách giả tạo do nồng độ protein huyết thanh cao (xem bảng Kết quả xét nghiệm và lâm sàng trong một số rối loạn gây tăng canxi máu). Sự tăng canxi ion hóa huyết thanh có thể được che dấu bởi protein huyết thanh thấp. Khi protein và albumin bất thường và khi nghi ngờ tăng canxi máu ion hóa do các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: do các triệu chứng tăng canxi máu), nên đo canxi huyết thanh ion hóa.
Đánh giá ban đầu
Đánh giá ban đầu nên bao gồm
Xem lại bệnh sử, đặc biệt là nồng độ canxi huyết thanh trong quá khứ
Khám thực thể
X-quang ngực
Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, bao gồm điện giải, BUN, creatinine, canxi ion hóa, phốt phát, PTH, phosphatase kiềm, 25(OH)D và điện di miễn dịch protein huyết thanh
Nguyên nhân rõ ràng phát hiện từ dữ liệu lâm sàng và kết quả của các xét nghiệm này ở ≥ 95% bệnh nhân. Bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng của tăng canxi máu sau khi đánh giá nên được định lượng hormone cận giáp nguyên vẹn và canxi nước tiểu trong 24 giờ. Khi không có nguyên nhân rõ ràng, canxi huyết thanh < 11 mg / dL (< 2,75 mmol / L) gợi ý cường cận giáp hoặc các nguyên nhân không ác tính khác, trong khi canxi huyết thanh > 13 mg / dL (> 3,25 mmol / L) gợi ý ung thư.
tăng canxi máu không có triệu chứng xuất hiện trong nhiều năm hoặc xuất hiện ở nhiều thành viên trong gia đình có thể khả năng FHH. Cường tuyến cận giáp nguyên phát chủ yếu biểu lộ muộn trong cuộc sống nhưng có thể trong nhiều năm trước khi các triệu chứng xảy ra.
Việc định lượng nồng độ PTH nguyên vẹn giúp phân biệt tăng canxi máu qua trung gian PTH (ví dụ, do cường tuyến cận giáp hoặc FHH), trong đó các mức PTH cao hoặc bình thường cao, từ hầu hết các nguyên nhân khác (không phụ thuộc với PTH). Trong các nguyên nhân không phụ thuộc PTH, nồng độ thường < 20 pg/mL (< 2,1 pmol/L).
Các chụp X quang ngực đặc biệt hữu ích, cho thấy hầu hết các rối loạn u hạt, chẳng hạn như lao, sarcoidosis và nhiễm silic, cũng như ung thư phổi nguyên phát và tổn thương Paget ở xương vai, xương sườn, và xương đốt sống.
Xquang xương ngực và xương (ví dụ: hộp sọ, tia cực tím) có thể cho thấy những ảnh hưởng trên xương của cường tuyến cận giáp thứ phát, thường là ở bệnh nhân lọc máu lâu dài. Trong viêm xương xơ hóa (thường là do cường tuyến cận giáp nguyên phát), tăng hoạt động hủy xương do kích thích quá mức bởi PTH gây biểu hiện hiếm có của xương với sự thoái hóa xơ và u nang dạng nốt. Vì các tổn thương xương đặc trưng chỉ xảy ra với bệnh tương đối cao, nên chụp X-quang xương chỉ được khuyến cáo đối với bệnh nhân có triệu chứng. Các tia X thường cho thấy các nang xương, sự xuất hiện không đồng nhất của hộp sọ, và hủy xương của xương hàm dưới và đầu xa xương đòn.
Cường cận giáp
Trong cường tuyến cận giáp, canxi huyết thanh hiếm khi > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), nhưng canxi huyết thanh ion hóa hầu như luôn tăng. Nồng độ phosphat huyết thanh thấp gợi ý tình trạng cường cận giáp, đặc biệt khi kết hợp với việc bài tiết phosphat qua thận tăng cao. Khi cường tuyến cận giáp dẫn đến tăng chuyển hóa xương, phosphatase kiềm huyết thanh thường tăng lên. Tăng PTH nguyên vẹn, đặc biệt là tăng không thích hợp (ví dụ nồng độ cao khi không có hạ canxi máu) hoặc nồng độ bình thường cao không thích hợp (mặc dù có tăng canxi máu) là chẩn đoán.
Bài tiết canxi trong nước tiểu thường là bình thường hoặc cao ở cường tuyến cận giáp. Bệnh thận mạn tính cho thấy có sự hiện diện của cường tuyến cận giáp thứ phát, nhưng cường tuyến cận giáp nguyên phát có thể xuất hiện. Ở những bệnh nhân với bệnh thận mạn tính, canxi huyết thanh cao và phosphat huyết thanh bình thường nghi ngờ cường cận giáp nguyên phát, trong khi phosphat tăng cao cho thấy cường tuyến cận giáp thứ phát.
Đa sản nội tiết (MEN) nên được xem xét ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Bệnh cường cận giáp nguyên phát phổ biến hơn ở phụ nữ, xảy ra phổ biến nhất ở những người từ 30 tuổi đến 50 tuổi và thường biểu hiện bằng một tuyến bất thường, trong khi MEN xảy ra như nhau ở cả hai giới, thường xảy ra ở người trẻ tuổi và thường biểu hiện với nhiều tuyến bất thường như cũng như u tuyến cận giáp tái phát.
Việc định vị mô tuyến cận giáp trước khi phẫu thuật tuyến cận giáp đôi khi được thực hiện. CT có độ phân giải cao có hoặc không có chụp cắt lớp bằng CT và xét nghiệm miễn dịch từ tĩnh mạch tuyến giáp, MRI, siêu âm có độ phân giải cao, chụp cắt lớp kỹ thuật số và quét tasmium-201-technetium-99 đều được sử dụng và có độ chính xác cao, nhưng không cải thiện được tỷ lệ chữa khỏi bệnh thường là cao của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm. Technetium-99 sestamibi, một chất phóng xạ để tạo ảnh tuyến cận giáp, nhạy hơn và đặc hiệu hơn và có thể hữu ích trong việc xác định u tuyến đơn độc.
Đối với cường tuyến cận giáp còn sót hay tái phát sau phẫu thuật tuyến cận giáp, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết và có thể cho thấy các tuyến cận giáp hoạt động bất thường ở các vị trí bất thường trên cổ và trung thất. Technetium-99 sestamibi có lẽ là xét nghiệm hình ảnh có độ nhạy nhất. Sử dụng một số nghiên cứu hình ảnh (MRI, CT, hoặc siêu âm có độ phân giải cao cùng với technetium-99 sestamibi) trước khi phẫu thuật tuyến cận giáp lại đôi khi cần thiết.
Ung thư
Đo nồng độ canxi huyết thanh > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) gợi ý một số nguyên nhân gây tăng canxi máu ngoài nguyên nhân cường cận giáp. Bài tiết canxi trong nước tiểu thường là bình thường hoặc cao trong ung thư. Trong tăng canxi máu thể dịch do bệnh ác tính, PTH thường giảm hoặc không thể phát hiện được; phốt phát thường giảm; và thường có nhiễm kiềm chuyển hóa, hạ clo huyết và giảm albumin máu. PTH bị ức chế giúp phân biệt tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính với cường cận giáp nguyên phát. Tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính cũng có thể được chẩn đoán bằng cách phát hiện peptide liên quan đến PTH trong huyết thanh.
Đa u tủy xương được nghi ngờ bởi thiếu máu, tăng ure, tăng canxi, và tăng canxi máu hoặc do sự hiện diện của bệnh gama đơn dòng. Bệnh đa u tủy được khảng định bằng xét nghiệm tủy xương.
Tăng canxi máu hạ canxi niệu gia đình
FHH rất hiếm nhưng cần được xem xét ở những bệnh nhân bị tăng canxi máu và mức PTH nguyên vẹn hoặc cao hoặc bình thường. FHH được phân biệt với cường cận giáp nguyên phát
Tuổi khởi phát sớm
Không có triệu chứng
Thường xuyên xảy ra tình trạng tăng magiê máu
Có tăng canxi máu mà không tăng canxi niệu ở các thành viên khác trong gia đình
Bài tiết canxi theo phân đoạn thấp, là tỷ lệ giữa độ thanh thải canxi và độ thanh thải creatinin (< 1% ở FHH; 1 đến 4% ở cường cận giáp nguyên phát)
PTH nguyên vẹn hoặc bình thường
Thay đổi quy định phản hồi của tuyến cận giáp có thể là nguyên nhân gây ra mức PTH cao hoặc bình thường.
Xét nghiệm đột biến gen CASR, GNA11 hoặc AP2S1 có thể xác định nguyên nhân di truyền của các dạng bệnh trội trên nhiễm sắc thể thường ảnh hưởng đến các gia đình cụ thể.
Hội chứng sữa-kiềm
Ngoài tiền sử tăng sử dụng thuốc kháng axit canxi, hội chứng kiềm sữa còn được nhận biết bởi sự kết hợp của tăng canxi máu, nhiễm kiềm chuyển hóa và đôi khi tăng nitơ máu kèm hạ canxi niệu. Chẩn đoán có thể được khẳng định khi nồng độ canxi huyết thanh nhanh chóng trở lại bình thường khi lượng canxi và kali nhập vào giảm, mặc dù sự suy giảm chức năng thận vẫn tồn tại khi canxi hóa thận xuất hiện. PTH lưu hành thường bị ức chế.
Nguyên nhân khác
Độc tính của vitamin D được đặc trưng bởi nồng độ 25(OH)D (calcifediol, calcidiol, 25-hydroxycholecalciferol hoặc 25-hydroxy vitamin D) tăng cao. Trong tăng canxi máu do bệnh sarcoid, các rối loạn u hạt khác và một số u lympho, nồng độ 1,25(OH)2D (calcitriol, 1,25-dihydroxycholecalciferol hoặc 1,25-dihydroxy vitamin D) trong huyết thanh có thể tăng cao.
Trong các nguyên nhân nội tiết khác gây tăng canxi máu, chẳng hạn như nhiễm độc giáp và bệnh Addison, các kết quả xét nghiệm thông thường về bệnh nền giúp xác định chẩn đoán. Khi nghi ngờ bệnh Paget xương, X-quang được thực hiện đầu tiên và có thể cho thấy những bất thường đặc trưng.
Dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong một số rối loạn gây tăng canxi máu
Nguyên nhân | Phát hiện |
|---|---|
Cường cận giáp tiên phát | Ca huyết thanh tăng elevated, nhưng < 12 mg/dL (< 3 mmol/L) Ca ion hóa huyết thanh > 5,2 mg/dL (> 1,7 mmol/L) PO4 huyết thanh thấp (đặc biệt với thận bài tiết PO4 cao) Phosphatase kiềm cao (thường xuyên) PTH cao không phù hợp Bài tiết canxi niệu bình thường hoặc cao |
Cường tuyến cận giáp thứ phát | Ca huyết thanh thấp, bình thường hoặc cao, nhưng < 12 mg/dL (< 3mmol/L) Ca ion hóa huyết thanh > 5,2 mg/dL (> 1,3 mmol/L) PO4 cao trong huyết thanh (đặc biệt là khi bài tiết PO4 qua thận cao) Phosphatase kiềm cao (thường xuyên) PTH cao không phù hợp Bài tiết canxi niệu bình thường hoặc cao Bệnh thận mạn tính (điển hình) |
Tăng canxi máu thể dịch của bệnh ác tính | Ca Huyết thanh > 12 mg/dL (> 3 mmol/L) PTH Thấp PO4 bình thường hoặc thấp Tăng peptide liên quan đến PTH Có thể là nhiễm kiềm chuyển hóa, hạ clo huyết và giảm albumin máu |
Tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình | Tỷ lệ thanh thải Ca với thanh thải creatinin < 1% Tăng magiê máu (thường xuyên) PTH cao hoặc bình thường Tăng canxi máu không triệu chứng và suốt đời Tăng canxi máu mà không có tăng canxi niệu ở bệnh nhân và thành viên gia đình |
Hội chứng sữa-kiềm | Không tăng canxi niệu Kiềm chuyển hóa Tăng ure (đôi khi) PTH thấp (thường) Ca huyết thanh bình thường khi Ca và kiềm dừng nhập vào Uống nhiều thuốc kháng acid Ca (thông thường) |
Ca = canxi; PO4 = phốt phát; PTH =hormone tuyến cận giáp. | |
Điều trị tăng canxi máu
Phosphate đường uống khi canxi huyết thanh < 11,5 mg/dL (< 2,9 mmol/L) với triệu chứng nhẹ và không có bệnh thận kèm theo.
Truyền tĩnh mạch muối và furosemide để điều chỉnh nhanh chóng canxi huyết thanh tăng cao < 18 mg/dL (< 4,5 mmol/L)
Nhóm bisphosphonate hoặc các thuốc hạ canxi khác cho nồng độ canxi huyết thanh 11,5 đến 18 mg/dL (3,7 đến 5,8 mmol/L) và/hoặc các triệu chứng vừa phải
Lọc máu khi canxi huyết thanh >18 mg/dL (> 5,8 mmol/L)
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp đối với cường cận giáp nguyên phát vừa phải, tiến triển và đôi khi đối với bệnh cường cận giáp nhẹ
Hạn chế phốt phát và chất gắn kết phốt phát và đôi khi là calcitriol đối với bệnh cường cận giáp thứ phát
Có 4 chiến lược chính để giảm lượng canxi huyết thanh:
Giảm sự hấp thu canxi trong ruột
Tăng bài tiết canxi trong nước tiểu
Giảm hủy xương
Loại bỏ canxi dư thừa thông qua lọc máu
Việc điều trị được sử dụng phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân gây tăng canxi máu. Sự bù đắp thể tích thiếu hụt bằng muối sinh lí là một yếu tố cần thiết trong chăm sóc.
Tăng canxi máu nhẹ
Trong tăng canxi máu nhẹ (canxi huyết thanh < 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L]), trong đó các triệu chứng nhẹ, điều trị được trì hoãn cho đến khi chẩn đoán xác định. Sau khi chẩn đoán, rối loạn cơ bản được điều trị.
Khi triệu chứng có ý nghĩa, cần thiết điều trị nhằm làm giảm canxi huyết thanh. Phosphate đường uống có thể được sử dụng. Khi dùng với bữa ăn, phosphate kết hợp một số canxi, ngăn sự hấp thu. Liều khởi đầu là 250 mg phosphat nguyên tố (như muối natri hoặc kali) 4 lần mọt ngày. Liều có thể tăng lên đến 500 mg 4 lần một ngày nếu cần, trừ khi xuất hiện tiêu chảy.
Một cách điều trị khác là làm tăng bài tiết canxi trong nước tiểu bằng cách bù nước muối đẳng trương kết hợp với một thuốc lợi tiểu quai. Ban đầu, 1 đến 2 lít dung dịch muối được cho trong khoảng từ 2 đến 4 giờ trừ khi có triệu chứng suy tim nặng vì gần như tất cả các bệnh nhân bị tăng canxi máu đều có biểu hiện giảm thể tích. Furosemide 20 đến 40 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 đến 4 giờ được cho khi cần thiết để duy trì lượng nước tiểu khoảng 250 mL/h (theo dõi hàng giờ). Cẩn thận để tránh giảm thể tích. Kali và magiê được theo dõi thường xuyên mỗi 4 giờ trong quá trình điều trị và thay thế tĩnh mạch theo nhu cầu để tránh hạ kali máu và hạ magiê máu. Canxi huyết thanh bắt đầu giảm từ 2 đến 4 giờ và giảm xuống gần mức bình thường trong vòng 24 giờ.
Tăng canxi máu trung bình
Tăng canxi máu vừa phải (canxi huyết thanh > 11,5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] và < 18 mg/dL [< 4,51 mmol/L]) có thể được điều trị bằng nước muối sinh lý đẳng trương và thuốc lợi tiểu quai. Đối với tăng canxi máu nhẹ hoặc, tùy thuộc vào nguyên nhân, dùng các thuốc làm giảm quá trình tiêu xương (thường là nhóm bisphosphonate, calcitonin, hoặc hiếm khi là plicamycin hoặc gallium nitrat), corticosteroid hoặc chloroquine.
Bisphosphonates ức chế hủy xương. Chúng thường là những loại thuốc được lựa chọn cho tăng canxi máu liên quan đến ung thư. Axit zoledronic có thể được dùng liều một lần từ 4 mg đến 8 mg theo đường tĩnh mạch và làm giảm canxi huyết thanh rất hiệu quả trong thời gian trung bình > 40 ngày.
Pamidronate có thể được dùng cho tăng canxi máu do ung thư với một liều duy nhất từ 30 đến 90 mg đường tĩnh mạch, chỉ lặp lại sau 7 ngày. Nó làm giảm lượng canxi huyết thanh trong ≤ 2 tuần.
Ibandronate 4 đến 6 mg đường tĩnh mạch có thể được dùng cho tăng canxi máu do ung thư; nó có hiệu quả trong khoảng 14 ngày.
Etidronate 7,5 mg/kg đường tĩnh mạch một lần/ngày trong 3 đến 5 ngày được sử dụng để điều trị bệnh Paget và tăng canxi máu do ung thư. Liều duy trì là 20 mg/kg mỗi lần một ngày, nhưng liều phải được giảm khi mức lọc cầu thận thấp.
Sử dụng lặp đi lặp lại bisphosphonates đường tĩnh mạch để điều trị tăng canxi máu liên quan đến bệnh di căn hoặc đa u tủy có liên quan đến hoại tử xương hàm. Một số báo cáo cho thấy dấu hiệu này có thể phổ biến hơn với axit zoledronic. Độc tính trên thận đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng axit zoledronic. Bisphosphon đường uống (ví dụ, alendronate hoặc risedronate) có thể được dùng để duy trì lượng canxi trong khoảng bình thường nhưng thường không được sử dụng để điều trị chứng tăng canxi máu cấp tính.
Denosumab, 120 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần với liều bổ sung vào ngày 8 và 15 của tháng điều trị đầu tiên, thuốc là chất ức chế kháng thể đơn dòng hoạt động hủy xương có thể được sử dụng cho tăng canxi máu do ung thư mà không đáp ứng với bisphosphonates. Canxi và vitamin D được cung cấp khi cần thiết để ngăn ngừa hạ canxi máu.
Calcitonin (thyrocalcitonin) là một peptide hormone hoạt động nhanh thường được tiết ra để đáp ứng với tăng canxi máu bởi các tế bào C của tuyến giáp. Calcitonin làm giảm canxi huyết thanh bằng cách ức chế hoạt động hủy xương. Liều dùng từ 4 IU/kg đến 8 IU/kg tiêm dưới da 12 giờ một lần dùng calcitonin cá hồi là an toàn. Calcitonin có thể làm giảm nồng độ canxi trong huyết thanh từ 1 mg/dL đến 2 mg/dL trong vòng vài giờ. Lợi ích của điều trị tăng canxi máu liên quan đến ung thư bị hạn chế bởi thời gian tác dụng ngắn với phát triển của đề kháng nhanh (thường sau khoảng 48 giờ) và do giảm đáp ứng ≥ 40% bệnh nhân. Tuy nhiên, phối hợp giữa calcitonin cá hồi và prednisone có thể kiểm soát lượng canxi huyết thanh trong vài tháng ở một số bệnh nhân ung thư. Nếu calcitonin hết tác dụng thì có thể ngừng 2 ngày (trong khi vẫn tiếp tục dùng prednisone) rồi dùng lại.
Corticosteroid (ví dụ: prednisone từ 20 mg đến 40 mg uống một lần/ngày) có thể giúp kiểm soát tình trạng tăng canxi máu là một liệu pháp bổ trợ bằng cách giảm sản sinh calcitriol và do đó giảm hấp thu canxi ở ruột ở hầu hết các bệnh nhân bị ngộ độc vitamin D, tăng canxi máu vô căn ở trẻ nhỏ và bệnh sarcoid. Một số bệnh nhân bị u tủy, u lympho, bệnh bạch cầu hoặc ung thư di căn cần 40 mg đến 60 mg prednisone mỗi ngày một lần. Tuy nhiên, > 50% bệnh nhân thất bại trong đáp ứng với corticosteroid, và đáp ứng xảy ra sau vài ngày; do đó, cần thiết bổ sung điều trị khác.
Chloroquine phosphate 500 mg uống một lần/ngày ức chế tổng hợp 1,25(OH)2D và làm giảm nồng độ canxi huyết thanh ở những bệnh nhân bị sarcoidosis. Kiểm tra mắt định kỳ (ví dụ kiểm tra võng mạc mỗi 6 đến 12 tháng) là bắt buộc để phát hiện tổn thương võng mạc liên quan đến liều thuốc.
Plicamycin 25 mcg/kg theo đường tĩnh mạch mỗi ngày một lần trong 50 mL dextrose 5% trong nước trong 4 giờ đến 6 giờ có hiệu quả ở những bệnh nhân tăng canxi máu do ung thư nhưng hiếm khi được sử dụng vì các phương pháp điều trị khác an toàn hơn.
Tăng canxi máu nặng
Trong tăng canxi máu nặng (canxi huyết thanh> 18 mg/dL [> 4,5 mmol/L] hoặc với các triệu chứng nặng), có thể cần phải lọc máu với canxi dịch lọc thấp cùng với các phương pháp điều trị khác. Mặc dù không có cách nào để điều chỉnh được hoàn toàn tình trạng tăng canxi máu nặng ở bệnh nhân suy thận, nhưng lọc máu có lẽ là cách điều trị ngắn hạn an toàn và đáng tin cậy nhất.
Phosphate đường tĩnh mạch (natri phosphate hoặc kali phosphate) chỉ nên sử dụng khi tăng canxi máu đe dọa tính mạng và không đáp ứng với các phương pháp khác và khi lọc máu ngắn hạn là không thể. Không được uống quá 1 g trong vòng 24 giờ; thường là 1 hoặc 2 liều trong vòng 2 ngày giảm canxi huyết thanh trong 10 đến 15 ngày. Có thể dẫn đến chứng vôi hóa tổ chức và suy thận cấp tính. (LƯU Ý: Tiêm truyền natri sulfate thậm chí còn nguy hiểm hơn và ít hiệu quả hơn so với truyền phosphate và không nên dùng.)
Tăng canxi máu trong bệnh ác tính
Tăng canxi máu trong bệnh ác tính đòi hỏi phải điều trị tích cực do tính chất tiến triển và nguy cơ tử vong của tình trạng này. Nước muối sinh lý (có hoặc không có furosemide, tùy thuộc vào tình trạng thể tích) có thể được sử dụng làm phương pháp điều trị ban đầu. Thường cần denosumab hoặc bisphosphonate theo đường tĩnh mạch nếu tăng canxi máu không đáp ứng với việc truyền dịch. Calcitonin có thể được bổ sung nếu tăng canxi máu vẫn không đáp ứng. Cần chạy thận nhân tạo để làm hạ nồng độ canxi nhanh chóng nếu các phương pháp điều trị khác không thành công (1).
Cường cận giáp
Điều trị cường tuyến cận giáp phụ thuộc vào mức độ nặng.
Bệnh nhân cường tuyến cận giáp không triệu chứng không có chỉ định phẫu thuật có thể được điều trị bảo tồn với các phương pháp để đảm bảo nồng độ canxi huyết thanh vẫn thấp. Bệnh nhân nên duy trì vận động (tránh bất động có thể gây tăng canxi máu), theo một chế độ ăn ít canxi, uống nhiều nước để giảm thiểu nguy cơ bệnh sỏi thận và tránh dùng thuốc có thể làm tăng canxi huyết thanh, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide. Mức canxi huyết thanh và chức năng thận được theo dõi 6 tháng một lần. Mật độ xương được theo dõi mỗi 12 tháng. Tuy nhiên, cần quan tâm đến bệnh xương dưới lâm sàng, tăng huyết áp, và tuổi thọ. Loãng xương được điều trị bằng bisphosphonates.
Có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân bị cường cận giáp có triệu chứng hoặc tiến triển. Các chỉ định cho phẫu thuật ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp không triệu chứng là vấn đề gây tranh cãi. Phẫu thuật cắt cận giáp làm tăng mật độ xương và có thể có ít ảnh hưởng đối với chất lượng cuộc sống, nhưng hầu hết bệnh nhân không có sự suy giảm dần về bất thường sinh hóa hoặc mật độ xương. Tuy nhiên, những lo ngại về tăng huyết áp và tuổi thọ vẫn còn. Nhiều chuyên gia khuyên bạn nên phẫu thuật trong các trường hợp sau:
Canxi huyết thanh lớn hơn giới hạn trên của bình thường 1 mg/dL (0,25 mmol/L)
Canxi nước tiểu > 400 mg/ngày (> 10 mmol/ngày)
Độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút
Mật độ xương đỉnh ở chỏm xương đùi, cột sống thắt lưng, hoặc độ lệch chuẩn xương cánh tay 2,5 dưới mức kiểm soát (T score = −2,5)
Tuổi < 50 tuổi
Khả năng tuân thủ với theo dõi kém
Phẫu thuật bao gồm việc loại bỏ u tuyến. Nồng độ hormone cận giáp có thể được đo trước và sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến nghi ngờ bất thường cách sử dụng các xét nghiệm nhanh. Giảm 50% hoặc hơn sau khi cắt bỏ u tuyến 10 phút cho thấy điều trị thành công. Ở bệnh nhân mắc bệnh với > 1 tuyến, một số tuyến được lấy đi, và thường một phần nhỏ của tuyến cận giáp được cấy lại trong cơ ức đòn chũm hoặc tiêm dưới da vùng cánh tay để ngăn ngừa chứng suy tuyến cận giáp. Các mô tuyến cận giáp cũng đôi khi được bảo tồn bằng cách sử dụng bảo quản lạnh để cho phép cấy ghép tự thân sau này trong trường hợp phát triển suy tuyến cận giáp dai dẳng.
Khi cường tuyến cận giáp nhẹ, nồng độ canxi huyết thanh giảm xuống dưới mức bình thường trong vòng 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật; canxi huyết thanh phải được theo dõi. Ở những bệnh nhân bị viêm xương xơ hóa nặng, kéo dài, triệu chứng hạ canxi máu có thể xảy ra sau phẫu thuật trừ khi 10 đến 20 g canxi nguyên tố được bổ trong những ngày trước khi phẫu thuật. Ngay cả khi sử dụng canxi trước phẫu thuật, vẫn cần một lượng lớn canxi và vitamin D trong khi canxi xương được bổ sung đầy đủ.
Ở những bệnh nhân bị tăng canxi máu nặng với cường tuyến cận giáp tiên phát không thể phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, điều trị nội khoa được chỉ định. Cinacalcet, một thuốc tương tự canxi, làm tăng độ nhạy của thụ thể nhận cảm canxi với canxi ngoại bào, có thể làm giảm hormone tuyến cận giáp và nồng độ canxi.
Cường tuyến cận giáp trong suy thận thường là thứ phát. Các biện pháp được sử dụng để điều trị cũng có thể được sử dụng để phòng ngừa. Một mục đích là để ngăn ngừa tăng phosphate máu. Điều trị kết hợp chế độ ăn hạn chế phosphate và các chất gắn kết phosphate, như canxi cacbonat hoặc sevelamer. Mặc dù sử dụng chất gắn kết phosphate, việc chế độ ăn hạn chế phosphate là cần thiết. Các hợp chất chứa nhôm đã được sử dụng để hạn chế nồng độ phosphate, nhưng cần tránh, đặc biệt là ở những bệnh nhân được lọc máu lâu dài, để ngăn sự tích tụ nhôm trong xương dẫn đến loãng xương nặng. Việc sử dụng Vitamin D có thể gây nguy hiểm cho suy thận vì nó có thể làm tăng khả năng hấp thu phosphate và làm tăng lượng canxi máu; do đó đòi hỏi phải theo dõi nồng độ canxi và phosphate thường xuyên. Việc điều trị nên được giới hạn ở bệnh nhân có bất cứ dấu hiệu nào sau đây:
Loãng xương có triệu chứng (không liên quan đến nhôm)
Cường tuyến cận giáp thứ phát
Hạ canxi máu sau phẫu thuật tuyến cận giáp
Mặc dù calcitriol đường uống thường được cung cấp cùng với canxi uống để ngăn ngừa cường cận giáp thứ phát, kết quả có thể thay đổi ở bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối. Dạng tiêm truyền của calcitriol hoặc các chất tương tự vitamin D như paricalcitol, có thể ngăn ngừa cường cận giáp thứ phát tốt hơn ở những bệnh nhân này, do nồng độ 1,25(OH)2D trong huyết thanh đạt được cao hơn sẽ ức chế trực tiếp quá trình giải phóng PTH. Bệnh nhuyễn xương đơn giản có thể đáp ứng với calcitriol từ 0,25 mcg đến 0,5 mcg theo đường uống một lần/ngày, trong khi điều trị hạ canxi máu sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể cần dùng kéo dài tới 2 mcg calcitriol theo đường uống một lần/ngày và ≥ 2 g canxi nguyên chất/ngày.
Calcimimetic, cinacalcet, điều chỉnh điểm đặt của receptor nhạy cảm canxi trên tế bào cận giáp và làm giảm nồng độ PTH trong các bệnh nhân lọc máu mà không tăng canxi huyết thanh. Ở những bệnh nhân bị loãng xương gây ra bởi việc lấy một lượng lớn chất kết dính phosphate có chứa nhôm, cần phải loại bỏ nhôm bằng deferoxamine trước khi sử dụng calcitriol để làm giảm tổn thương xương.
Tăng canxi máu giảm canxi niệu gia đình
Mặc dù FHH hậu quả của bất thường mô tuyến cận giáp, nhưng đáp ứng với cắt tuyến cận giáp bán phần thường không đạt yêu cầu. Bởi vì các biểu hiện lâm sàng rõ ràng rất hiếm nên việc điều trị ngoài việc bổ sung canxi thường không cần thiết.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. El-Hajj Fuleihan G, Clines GA, Hu MI, et al. Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2023;108(3):507-528. doi:10.1210/clinem/dgac621
Những điểm chính
Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng canxi máu là cường tuyến cận giáp và ung thư.
Các đặc điểm lâm sàng bao gồm tiểu nhiều, táo bón, chán ăn, và tăng canxi nước tiểu với sỏi thận; bệnh nhân có nồng độ canxi cao có thể bị yếu cơ, lú lẫn và hôn mê.
Chụp X-quang ngực; đo điện giải, nitơ urê máu, creatinine, canxi ion hóa, phốt phát, hormone tuyến cận giáp, 25(OH)D và phosphatase kiềm, đồng thời thực hiện điện di miễn dịch protein trong huyết thanh.
Ngoài điều trị nguyên nhân, điều trị tăng canxi máu nhẹ (canxi huyết thanh < 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L]) với phosphat đường uống hoặc nước muối đẳng trương cộng với lợi tiểu quai.
Đối với tăng canxi máu trung bình (canxi huyết thanh > 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L] và < 18 mg/dL [< 4,5 mmol/L]), thêm bisphosphonat, corticosteroid và đôi khi calcitonin.
Đối với tăng canxi nặng, có thể cần phải lọc máu.
