Для отримання судинного доступу використовується низка процедур.
Катетеризація периферійної вени
Потреби більшості пацієнтів у в/в рідині та препаратах можна задовольнити за допомогою черезшкірного периферичного венозного катетера. Якщо сліпе черезшкірне введення є складним, то ультразвуковий контроль напрямку зазвичай призводить до успішного розміщення. Розтин вени можна використовувати в рідкісних випадках, коли черезшкірне введення катетера неможливе. Типовими місцями розтину є підшкірна латеральна вена руки та підшкірна вена на щиколотці. Однак потреба у венозному розтині виникає рідко через популярність уведених через периферичні вени центральних катетерів (ПВЦК), та внутрішньокісткових катетерів як у дорослих, так і у дітей.
Покроковий опис катетеризації периферичних вен наведений у розділі Як виконувати катетеризацію периферичних вен та Як виконувати катетеризацію периферичних вен під контролем ультразвукового дослідження.
Часті ускладнення (наприклад, місцева інфекція, венозний тромбоз, тромбофлебіт, вихід інтерстиціальної рідини зі стінок судин) можна зменшити за допомогою доскональної стерильної методики під час введення, а також дотримання заміни або видалення катетерів в межах 72 годин.
Катетеризація центральних вен
Пацієнти, які потребують безпечного або тривалого судинного доступу (наприклад, для отримання антибіотиків, хіміотерапії або повного парентерального харчування), а також пацієнти з поганим периферичним венозним доступом потребують центрального венозного катетера (ЦВК). ЦВК дозволяють вводити розчини, які занадто концентровані або подразнюють периферичні вени, та дозволяють контролювати центральний венозний тиск (ЦВТ).
ЦВК можна вводити через яремні, підключичні або стегнові вени або через периферичні вени плеча (катетер ПВЦК). Хоча тип катетера та обрані ділянки часто визначаються окремими клінічними характеристиками та характеристиками пацієнта, введений через яремну вену ЦВК або ПВЦК, як правило, є переважаючим порівняно з підключичним доступом ЦВК (супроводжується підвищеним ризиком кровотечі та пневмотораксу) або стегновим доступом ЦВК (що супроводжується підвищеним ризиком інфекції). Під час зупинки серця рідина та препарати, що вводяться через ЦВК до стегнової вени, часто не можуть циркулювати над діафрагмою через підвищений внутрішньогрудний тиск, що виникає при серцево-легеневій реанімації (СЛР). У цьому випадку може бути переважним підхід через підключичну або внутрішню яремну вену.
Ультразвуковий контроль для розміщення катетерів у внутрішніх яремних венах та катетерів ПВЦК тепер є стандартним методом при наданні медичної допомоги, який знижує ризик ускладнень. Коли можливо, слід здійснити корегування коагулопатії до введення ЦВК, а підключичний підхід не слід застосовувати у пацієнтів з некоригованою коагулопатією, оскільки місце венепункції неможливо контролювати або натиснути на нього.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Як виконувати катетеризацію променевої артерії під контролем ультразвукового дослідження
Як виконувати катетеризацію стегнової вени під контролем ультразвукового дослідження
Як виконувати катетеризацію підключичної вени під контролем ультразвукового дослідження
Як виконувати катетеризацію внутрішньої яремної вени під контролем ультразвукового дослідження
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Венепункція підключичної вени
На цьому малюнку показано положення руки під час венепункції (підключичний доступ). |
Ускладнення при встановленні центрального венозного катетера
ЦВК можуть викликати багато ускладнень (див. таблицю «Ускладнення, пов’язані з центральними венозними катетерами»). Пневмоторакс виникає в 1 % пацієнтів після введення ЦВК. Аритмії передсердь або шлуночків часто виникають під час введення катетера, але зазвичай вони є самообмеженими та зникають, коли провідник або катетер вилучені з внутрішніх камер серця. Частота бактеріальної колонізації катетера без системної інфекції може становити 35 %, тоді як частота випадків справжнього сепсису становить 2–8 %. З часом все більше діагностують таке ускладнення, як пов'язаний з катетером тромбоз вен, особливо у верхніх кінцівках. У рідкісних випадках невідкладна катетеризація артерій вимагає хірургічного відновлення артерії. Гідроторакс та гідромедіастінум можуть виникати, коли катетери розташовані поза межами судин. У рідкісних випадках виникає пошкодження тристулкового клапана катетером, бактеріальний ендокардит, газова емболія та емболія катетера.
Щоб зменшити ризик венозного тромбозу та сепсису внаслідок катетеризації, клініцисти повинні якнайшвидше видалити ЦВК. Шкіру в місці введення катетера необхідно очищувати та щоденно оглядати для виявлення місцевої інфекції; якщо виникає місцева або системна інфекція, катетер необхідно замінити. Деякі лікарі вважають, що доцільно регулярно змінювати ЦВК катетери (наприклад, кожні 5–7 днів) у пацієнтів із сепсисом, у яких тримається підвищення температури тіла; цей підхід може знизити ризик бактеріальної колонізації катетера.
(Див. також Інструкції з профілактики інтраваскулярних катетер-асоційованих інфекцій на вебсайті CDC (Центрів з контролю і профілактиці захворювань США.)
Ускладнення, пов’язані з центральними венозними катетерами
Ускладнення | Можливі наслідки |
|---|---|
Часто | |
Пошкодження сонної артерії | Кровотеча, порушення дихання, неврологічні ускладнення (наприклад, інсульт) |
Прокол плеври або легенів | |
Прокол вени, що призводить до протікання крові | Кровотеча, екстравазація рідини, гемодинамічні розлади |
Пошкодження підключичної, каротидної або стегнової артерії | Кровотеча, порушення судин кінцівки, гемоторакс, гемодинамічні розлади |
Тромбоз | Набряк кінцівок |
Менш поширені | |
Газова емболія | |
Аритмії | Зупинка серця |
Пошкодження плечового нервового сплетіння | Порушення функції кінцівки |
Ерозія катетера | Кровотеча, екстравазація рідини, гемодинамічні розлади |
Інфекція | |
Пошкодження ключиці, ребра або хребців | |
Пошкодження лімфатичних судин або вузлів | Хілоторакс |
Пошкодження клапанів серця | |
Середня периферична катетеризація
Середні катетери (СК) довжиною 8–20 см, мають одинарний або подвійний просвіт і розміщуються периферично в недомінантній руці на 1,5 см вище або нижче ліктьової ямки, в підшкірній медіальній вені, підшкірній латеральній вені або плечовій венах. Незважаючи на те, що встановлення СК вимагає використання модифікованої техніки Сельдінгера та ультразвукового контролю направлення, СК не вважаються центральними венозними катетерами, оскільки кінчик розташований на пахвовій вені або нижче неї. Таким чином, немає необхідності в рентгенологічному підтвердженні правильного розміщення наконечника СК.
Критерії використання СК:
Пацієнти, яким, як очікується, буде потрібна середньої тривалості або довготривала внутрішньовенна терапія
Пацієнти з поганим венозним доступом, що вимагає декількох спроб проколу голкою або взяття крові
Пацієнти, які ймовірно потребуватимуть частого взяття крові для моніторингу їхнього стану
Було виявлено, що СК мають нижчі показники частоти флебіту, ніж периферичні катетери, і нижчі рівні інфекції, ніж центральні венозні катетери (1).
Катетеризація артерій
Використання автоматизованих неінвазивних пристроїв для вимірювання артеріального тиску зменшило використання артеріальних катетерів тільки з метою моніторингу тиску. Однак ці катетери є корисними для пацієнтів у нестабільному стані, які потребують щохвилинного вимірювання тиску, а також для тих, хто потребує частого забору зразків для визначення газів артеріальної крові. Показаннями є рефрактерний шок і дихальна недостатність. Показники артеріального тиску часто бувають трохи вищими при вимірюванні за допомогою артеріального катетера, ніж при сфігмоманометрії. Початковий поштовх, максимальний систолічний тиск і пульсовий тиск збільшуються, коли точка вимірювання розташована більш дистально, тоді як діастолічний і середній артеріальний тиск знижуються. Кальцифікація судин, атеросклероз, проксимальна оклюзія та положення кінцівок можуть впливати на результати вимірювань артеріального катетера.
Покроковий опис катетеризації артерій наведений у розділі Як виконувати катетеризацію променевої артерії та Як виконувати катетеризацію променевої артерії під контролем ультразвукового дослідження.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Video created by Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.
Ускладнення катетеризації артерій
У всіх місцях катетеризації артерій ускладнення включають кровотечу, інфекцію, тромбоз, розшарування інтими і дистальну емболію. Катетери слід видаляти за наявності ознак місцевої або системної інфекції.
Ускладнення з боку променевої артерії включають ішемію кисті руки та передпліччя внаслідок тромбозу або емболії, розшарування інтими або спазм у місці катетеризації. Ризик артеріального тромбозу вищий у малих артеріях (це пояснює більшу частоту у жінок) та у випадках більшої тривалості катетеризації. В артеріях із оклюзією після видалення катетера майже завжди виконують реканалізацію.
Ускладнення стегнових артерій включають атероемболію під час введення провідника. Частота тромбозу та дистальної ішемії значно нижча, ніж при катетеризації променевих артерій.
Ускладнення з боку пахвових артерій включають гематоми, які є нечастими, але можуть потребувати невідкладної допомоги, оскільки компресія плечового сплетіння може призвести до постійної периферичної нейропатії. Промивання пахвового артеріального катетера може спричинити потрапляння повітря або згустку. Щоб уникнути неврологічних наслідків таких емболізацій, клініцисти повинні вибрати ліву пахвову артерію для катетеризації (гілки лівої пахвової артерії розташовані дистальніше сонних артерій, ніж правої пахвової артерії).
Довідковий матеріал щодо катетеризації
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al.: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Внутрішньокісткова інфузія
Будь-яку рідину або речовину, що зазвичай вводиться внутрішньовенно (включаючи продукти крові), можна вводити у медулярну порожнину окремих довгих кісток за допомогою жорсткої голки. Рідини досягають центральної циркуляції крові так само швидко, як і при внутрішньовенній інфузії. Ця методика використовується частіше у немовлят і дітей молодшого віку, у яких надкісниця є тонкою та через неї можна легко проникнути; до цього у дітей периферичний та центральний венозний доступ може бути досить складним, особливо у випадках шоку або при зупинці серця. Однак цю методику можна застосовувати також у пацієнтів старшого віку в різних місцях (наприклад, грудина, проксимальна великогомілкова кістка, плечова кістка) за допомогою спеціальних пристроїв (наприклад, пристрою для проколювання під тиском, свердлильного пристрою), які тепер є доступнішими. Тому внутрішньокісткова інфузія стає більш поширеною у дорослих.
Покроковий опис внутрішньокісткової катетеризації наведений у розділі Як виконувати внутрішньокісткову катетеризацію, вручну і з електросверлом.
Внутрішньокісткове введення (ВВ) голки
Пальці лікаря та великий палець охоплюють проксимальну частину великогомілкової кістки для її стабілізації; кисть руки не слід розміщувати безпосередньо за місцем введення (щоб уникнути проколювання руки лікаря). Замість цього ззаду коліна можна покласти рушник для підтримки. Лікар міцно тримає голку на долоні іншої руки, спрямовуючи наконечник трохи далі від суглобового простору та пластини для росту. Голка вставляється з помірним тиском і поворотним рухом, зупиняючись, як тільки тріск указує на проникнення через кіркову речовину кістки. Деякі голки мають пластиковий рукав, який можна налаштувати таким чином, щоб запобігти їх занадто глибокому проштовхуванню в або через кістку. |
