Канюляція стегнової вени під ультразвуковим контролем використовує ультразвук у режимі реального часу (динамічний) для проведення венепункції та техніку провідника (Сельдінгер) для введення центрального венозного катетера через стегнову вену і в нижню порожнисту вену.
Стегнова венозна канюля має переваги процедури відносно поверхневої вени, до якої легко дістатися, а також анатомічної структури, до якої не вистачає складності та життєво важливих структур яремних та підключичних ділянок. Однак при застосуванні стегнових центральних венозних катетерів (ЦВК) ризик розвитку інфекції та тромбозу є вищим, і вони підходять лише пацієнтам, прикутим до ліжка.
Ультразвукове наведення для розміщення стегнових ліній підвищує ймовірність успішної канюлі та знижує ризик ускладнень. За наявності ультразвукових вказівок і навченого персоналу рекомендується використовувати цей метод розміщення.
(Див. також Доступ до судин, Центральна венозна катетеризація та Як проводити канюляцію стегнової вени).
Показання до катетеризації стегнової вени під ультразвуковим контролем
Безпечний або довгостроковий венозний доступ, недоступний в інших місцях
Неможливість отримати периферичний венозний доступ або внутрішньокісткову інфузію
В/в інфузія рідин та препаратів для пацієнтів із зупинкою серця
В/в інфузія концентрованих або подразнюючих рідин
В/в інфузія великих потоків або великих об'ємів рідини, якщо встановлення периферичних венозних катетерів великого діаметру (наприклад, 18 або 16 калібру) або інших ЦВК неможливе
Гемодіаліз або плазмаферез
Трансвенозна кардіостимуляція або моніторинг тиску в легеневій артерії (катетер Свана-Ганза)*
Встановлення фільтра нижньої порожнистої вени
Потреба в в/в доступі у пацієнтів зі злоякісним синдромом порожнистої вени вищої ефективності
Центральний венозний доступ над діафрагмою, за відсутності протипоказань, зазвичай є переважним для стегнового венозного доступу у пацієнтів, яким потрібен центральний венозний доступ. Стегнові лінії зазвичай використовуються лише як тимчасовий доступ, оскільки вони мають високий ризик інфікування. Їх слід якомога швидше замінити на лінії над діафрагмою.
* Для проведення моніторингу трансвенозної серцевої кардіостимуляції або легеневих артерій, як правило, бажано використовувати внутрішню яремну канюлю або канюлю лівої підключичної вени.
Протипоказання до катетеризації стегнової вени під ультразвуковим контролем
Абсолютні протипоказання
Ненавчені або недосвідчені оператори ультразвуку
Внутрішньочеревний крововилив або регіональна травма (потрібно використовувати місця, які дренуються у верхню порожнисту вену)
Непридатна стегнова вена, тромбована (безкомпресована) або недоступна за даними ультразвукового дослідження
Місцева інфекція в місці введення
Просочений антибіотиками катетер у пацієнта з алергією
Відносні протипоказання
Коагулопатія, включаючи терапевтичну антикоагуляцію*
Місцеві анатомічні спотворення, травматичні або вроджені, або значне ожиріння
Попередня катетеризація передбачуваної центральної вени в анамнезі
Неконтактний пацієнт (за потреби йому слід прийняти седативний засіб)
Амбулаторний пацієнт
* Терапевтична антикоагуляція (наприклад, легенева емболія) підвищує ризик кровотечі за допомогою канюлі стегнової вени, але її слід врівноважити проти підвищеного ризику тромбозу (наприклад, інсульту), якщо антикоагуляція проводиться зворотному напрямку. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом. Для пацієнтів з коагулопатією може бути рекомендовано канюляцію стегнової вени, оскільки, на відміну від підключичних або внутрішніх яремних ділянок, трикутник стегнової кістки легко стискається, а життєво важливі структури (повітряний, плевральний купол, середостіння, кровоносні судини до головного мозку) знаходяться на відстані від місця венепункції.
Ускладнення канюляції стегнової вени, під керівництвом США
(Див. також Ускладнення центральної венозної катетеризації.)
До ускладнень відносяться
Інфекція
Тромбоз
Пункція артерії
Гематома
Ретроперитонеальна кровотеча
Пошкодження вени
Повітряна емболія
Неправильне розташування катетера*
Пошкодження нервів
Перфорація сечового міхура або кишечника
* Рідкісні ускладнення внаслідок неправильного розташування стегнового катетера включають артеріальну катетеризацію та ретроперитонеальну інфузію.
Емболія провідника або катетера також рідко виникає.
Щоб зменшити ризик венозного тромбозу та сепсису катетера, необхідно видаляти ЦВК, як тільки вони більше не будуть потрібні.
Обладнання для катетеризації стегнової вени під ультразвуковим контролем
Стерильна процедура, бар'єрний захист
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин-спирт, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)
Великі стерильні простирадла, рушники
Стерильні ковпачки, маски, халати, рукавички
Захисні щитки
Ультразвукове керівництво
Ультразвуковий апарат з високою частотою (наприклад, 5-10 МГц), лінійний датчик (передавач)
Ультразвуковий гель, нестерильний і стерильний
Стерильний чохол для зонда і шнура зонда, стерильні гумові стрічки (як альтернатива, зонд можна помістити в стерильну рукавичку, а шнур загорнути в стерильну плівку)
Техніка Сельдінгера (катетер-по-провіднику)
Кардіологічний монітор
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном, приблизно 5 мл)
Невелика голка для анестезії (наприклад, калібр від 25 до 27, довжина близько 1 дюйма [3 см])
Велика голка для анестезії/шукача* (22 калібр, довжина близько 1,5 дюйма [4 см])
Голка інтродюсера (наприклад, тонкостінна, калібру 18 або 16, зі скошеною внутрішньою втулкою, довжиною близько 2,5 дюймів [6 см])
Шприци об'ємом 3 та 5 мл (для введення голки інтродюсера використовуйте шприци з ковзаючим наконечником)
Провідник, J-кінець
Скальпель (ніж № 11)
Дилятатор
Центральний венозний катетер (дорослий: 8 Fr або більше, мінімальна довжина стегнового катетера становить 24 см)
Стерильна марля (наприклад, 4 × 4 дюйми [10 × 10 см] квадратних)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання порту або портів катетера
Неабсорбуваний нейлоновий або шовковий шов (наприклад, 3-0 або 4-0)
Хлоргексидиновий пластир, прозора оклюзійна пов'язка
* Голка шукача — це тонша голка, яка використовується для встановлення вени перед введенням голки інтродюсера. Зазвичай вона не потрібна для ультразвукової канюлі.
Зовнішній діаметр ЦВК повинен бути меншим або дорівнювати одній третині внутрішнього діаметра вени (за даними ультразвукового дослідження), щоб зменшити ризик тромбозу.
Наявність помічника або двох є корисною.
Додаткові міркування
Ультразвукове зображення по короткій осі (перехресне, поперечне) легко отримати і є кращим видом для ідентифікації вен і артерій та їх орієнтації відносно один одного. Для ідентифікації кінчика голки у поперечному перерізі необхідно мати певну кваліфікацію, оскільки голка виглядає як ехогенна (тобто біла) точка, і кінчик можна розрізнити лише за зникненням і виглядом крапки, коли кінчик голки проходить назад і вперед по площині візуалізації. Вид по короткій осі зазвичай використовується для визначення відповідного венозного місця уколу та для вставлення голки під гострим кутом (наприклад, ≥ 45°).
Ультразвукове зображення вздовж довгої осі (поздовжній, у площині) технічно важче отримати (необхідно тримати зонд, вену та голку в одній площині), але воно показує голку в повздовжньому напрямку, тому всю голку, включаючи кінчик, можна безперервно візуалізувати в міру наближення до вени та її потрапляння у неї; це допомагає уникнути неправильного розміщення. Вид по довгій осі корисний, коли кут введення голки невеликий (наприклад, під пахвою/підключичною канюляцією) і для підтвердження належного поздовжнього вирівнювання голки під час введення по короткій осі.
Інколи спроби канюляції не виконуються. Не перевищуйте 2 або 3 спроби (що підвищує ризик ускладнень) і використовуйте нове обладнання з кожною спробою (тобто не використовуйте голки, катетери або інше обладнання повторно, оскільки вони могли бути заблоковані тканиною або кров’ю).
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Якщо стегнова артерія невірно канюлюється дилятатором тканини або ЦВК, залиште дилятатор або катетер на місці та проконсультуйтесь з приводу хірургічного видалення.
Відповідна анатомія канюляції стегнової вени, під керівництвом США
Стегнова вена та артерія доступні в межах стегнового трикутника, що визначається переважно паховою зв’язкою, середньоквадратичним м’язом подовженого провідника та латеральним портняжним м’язом.
Пахова зв’язка визначається як лінія, що намальована між глобусом симфісу та переднім верхнім клубовим хребтом.
Стегнова артерія візуалізується нижче середньої точки пахової зв'язки.
Стегнова вена візуалізується посередині поруч із артерією. Зі збільшенням відстані від пахвової зв'язки, вена проходить під артерію.
Необхідна точка ураження стегнової вени знаходиться проксимально відносно входу в липку вену, а на 1-2 см лежить нижче пахової зв'язки. Кровотечу внаслідок порушення судин можна контролювати, притискаючи судини до стегнової головки за допомогою зовнішнього стискання.
Ретроперитонеальний простір лежить вище пахової зв'язки. Кровотеча через судинне порушення тут викликає зворотну кровотечу, а зовнішнє стискання судин майже неможливе.
На місце введення шкіри впливає як візуалізація, так і розміри насадки (тобто місце введення шкіри для ультразвуковим контролем по довгій осі може бути на відстані декількох сантиметрів від місця введення, яке підходить для ультразвукового керівництва по короткій осі).
Розташування пацієнта для катетеризації стегнової вени під ультразвуковим контролем
Підніміть ліжко на зручну висоту для вас (тобто, щоб ви могли стояти прямо під час процедури).
Покладіть пацієнта в положення лежачи на спині або в дещо перевернуте положення Тренделенбурга (ліжко нахилене головою догори), щоб відпустити стегнову вену та запобігти повітряній емболії.
Комфортно відведіть і поверніть ногу назовні.
Відтягніть паннус або уретральний катетер від пахвової ділянки за допомогою стрічки (або помічника, якщо необхідно).
Покроковий опис процедури
Попередня підготовка (нестерильна)
Переконайтеся, що ультразвуковий апарат налаштований і працює правильно. Переконайтеся, що зображення екрана корелює з просторовою орієнтацією зонда, коли ви утримуєте та переміщуєте його. Бічна позначка на наконечнику зонда відповідає блакитній точці маркера на екрані ультразвуку. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч.
Проведіть ультразвуковий огляд стегнової вени приблизно на 1–2 см нижче пахової зв'язки без застосування стерильної техніки (тобто, використовуючи непокритий зонд і нестерильний гель) і визначте, чи підходить вена для введення канюлі. Використовуйте подання по короткій осі (поперечний зріз). Кровоносні судини мають гіпоехотичний колір (поява чорного кольору на ультразвуковому екрані). Вени, як правило, більші, тонкостінні та яйцеподібні (а не товстостінні й круглі) і легше стискаються (легке натискання на шкіру вище), ніж їхні парні артерії.
Венозний тромбоз може проявлятися як ехогенність (сіра нерівність) у просвіті, але часто діагностується, оскільки тромбована вена не стискається. Тромбоз позбавляє вени належної локалізації канюлі.
Канюлюйте центральну вену в місці оптимальної візуалізації вздовж короткої осі (тобто поперечного зрізу вени великого діаметра без прихованої артерії).
Приєднайте кардіомонітор до пацієнта та увімкніть його.
Зайве волосся можна стригти, але не збривати. Гоління збільшує ризик зараження.
Підготуйте обладнання
Помістіть стерильне обладнання на стерильно закриті лотки для обладнання.
Одягніться в стерильний одяг і використовуйте бар’єрний захист.
Наберіть місцевий анестетик у шприц.
Приєднайте голку інтродюсера до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином. Вирівняйте зріз голки з позначками об’єму на шприці.
Попередньо промийте всі трубки ЦВК стерильним фізіологічним розчином (3–5 мл), а потім закрийте порти кришками або шприцами.
Під час промивання центрального катетеру використовуйте шприц на 10 мл (або шприц такого ж або більшого діаметру) і не натискайте занадто сильно, щоб уникнути розриву катетеру.
Підготуйте стерильне поле
Нанесіть на широку ділянку шкіри антисептичним розчином від переднього верхнього клубового хребта до середньої лінії та проведіть вниз на 15 см нижче пахової зв’язки.
Дайте антисептичному розчину висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.
Розкладіть стерильні рушники навколо місця.
Щоб створити велике стерильне поле, застеліть великі стерильні простирадла (наприклад, простирадло для всього тіла).
Накрийте ультразвуковий зонд стерильним ковпачком
Спрямуйте свого помічника (нестерильного), щоб покрити наконечник зонда нестерильним ультразвуковим гелем, а потім тримайте зонд так, щоб наконечник був спрямований вгору, безпосередньо за межі стерильного поля.
Вставте домінуючу руку в рукавичках у кришку стерильного зонда.
Візьміть кінчик зонда домінуючою рукою (тепер покритий кришкою зонда).
Використовуйте свою недомінантну руку в рукавичці, щоб розгорнути стерильну кришку над зондом і повністю опустити шнур. Не торкайтеся непокритого шнура та не дозволяйте йому торкатися стерильного поля під час розправлення кришки.
Щільно потягніть кришку над наконечником зонда, щоб усунути всі бульбашки повітря.
Обгорніть зонд стерильними гумовими ремінцями, щоб закріпити кришку на місці.
Тепер покритий зонд може спиратися на стерильні простирадла.
Анестезувати місце канюлі
Нанесіть стерильний ультразвуковий гель на закритий наконечник зонда.
Використовуйте вказівки щодо ультразвукового дослідження короткої осі:
Отримайте оптимальне зображення поперечного перерізу стегнової вени на відстані 1–2 см нижче пахової зв'язки. Злегка натисніть кінчиком зонда, щоб уникнути спотворення розміру та форми зображення вени.
Просуньте зонд у поперечному напрямку, якщо необхідно, щоб розмістити візуалізовану вену в центрі ультразвукового екрана. Коли вена знаходиться в центрі ультразвукового екрана, середня точка зонда стає поверхневим маркером, що позначає просвітний центр нижче вени.
Тримайте зонд у цьому місці.
На ультразвуковому екрані виміряйте глибину до центру вени. Під час використання ультразвукового керівництва по короткій осі введіть у шкіру процедурні голки (локальні голки для анестезії та інтродюсера) в дистальну і перпендикулярну середній точці зонда на тій самій відстані, що й глибина вени. Потім спочатку введіть голку в шкіру під кутом 45°, спрямованим до середньої точки зонда. Під час просування тримайте легкий негативний тиск на поршень шприца.
Помістіть анестетик у точку входу голки, а потім введіть анестетик у шкіру та м’які тканини вздовж шляху 45°, що веде до вени.
Злегка нахиліть край і ліву частину зонда під час просування голки для анестезії, щоб постійно ідентифікувати кінчик голки та тримати його на безпечній відстані від вени та артерії.
Введіть голку інтродюсера
Продовжуйте використовувати ультразвуковий контроль по короткій осі (як описано вище для місцевих ін’єкцій для анестезії).
Вставте голку інтродюсера (скосом голки вгору).
Підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки під час просування, постійно нахиляючи зонд трохи вперед і вгору (кінець голки з'являється та зникає під час того, як площина ультразвуку просувається вперед і назад).
Якщо кінчик голки виходить із вени, відрегулюйте боковий напрямок голки, щоб кінчик голки знаходився над центром вени. Якщо кінчик голки наближається до вени занадто повільно, трохи витягніть голку, збільште кут введення та просуньте знову.
Коли кінчик голки наближається до вени, зменште швидкість і кут введення, щоб голка входила якомога більше контролю. Поверхнева стінка вени заглибиться, коли кінчик голки зіткнеться з нею. Потім голка вискочить через стінку, щоб увійти в просвіт, супроводжуючись спалахом темно-червоної крові в стовбурі шприца.
Тримайте шприц нерухомо в цьому місці і весь час візуалізуйте кінчик голки. Зміщення є частим явищем, і навіть невеликий рух може витіснити кінчик голки з вени.
Необов’язково: Якщо доступний венозний сегмент є достатньо довгим, щоб розмістити довгу вісь зонда, Ви можете спочатку скористатися видом по короткій осі (перехресний зріз), щоб спрямувати голку на вену, а потім повернути зонд на 90°, щоб дістатися довгої осі (в площині, у поздовжньому напрямку) голки та вени, що забезпечує краще візуалізацію венепункції. За потреби перемістіть зонд, щоб тримати голку і вену на полі зору (в літаку). Злегка натисніть наконечником зонда, щоб вена залишалася під кінчиком і не перемістилася вбік.
Оцінка повернення крові
Продовжуйте утримувати шприц без руху.
Надійно візьміться за роз'єм голки, а також тримайте його без руху.
Вийміть шприц з втулки голки і ненадовго дайте крові витікати, щоб підтвердити, що кров венозна (тобто темно-червона і тече, але не пульсуюча). Потім негайно накрийте втулку великим пальцем, щоб зупинити кровотік і запобігти повітряній емболії.
Однак, якщо кров яскраво-червона і пульсуюча (артеріальна), припиніть процедуру. Вийміть голку та використайте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Вставте провідник
Продовжуйте утримувати голку інтродюсера без руху.
Вставте кінець провідника з викривленою J-кривою в голку інтродюсера, щоб крива J була спрямована вгору.
Введіть провідник через голку у вену. Ви можете використовувати ультразвукове керівництво (коротка або довга вісь) для перевірки потрапляння провідника у вену. Не проштовхуйте дріт; він повинен плавно рухатися. Просуньте дріт на 20-30 см.
Якщо ви відчуваєте будь-який опір під час просування провідника, зупиніться та використовуйте ультразвуковий контроль для перевірки положення провідника та голки. Спробуйте обережно відтягнути провідник, злегка повернути його, а потім знову просунути, або спробуйте обережно повністю витягнути провідник, повернути кінчик голки у просвіт вени (положення підтверджується появою венозної крові у шприці), а потім знову ввести провідник.
Однак, якщо ви відчуваєте будь-який опір при витяганні провідника, припиніть процедуру та витягніть голку та провідник разом як одне ціле (щоб запобігти зсуву кінчика голки через провідник всередині пацієнта). Потім використовуйте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на цю ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Після введення провідника продовжуйте надійно утримувати його на місці однією рукою та контролюйте його протягом решти процедури.
Витягніть голку інтродюсера (після успішного введення провідника)
Спочатку надійно тримайте провідник дистальніше голки, коли витягаєте голку зі шкіри.
Потім надійно утримуйте провідник на поверхні шкіри, коли ви просунете голку вниз по довжині провідника, що залишилася, щоб видалити голку.
Розширте вставний тракт
Розширте місце введення голки для шкіри: За допомогою скальпеля зробіть невеликий колотий розріз (близько 4 мм) у місці введення у шкіру, уникаючи контакту з провідником, щоб збільшити ділянку і дозволити їй вмістити тканинний розширювач і катетер більшого діаметру.
Просуньте дилятатор тканини по провіднику: Спочатку візьміть провідник на шкіру та просуньте розширювач вниз по довжині провідника до шкіри. Потім візьміться за дріт, розташований трохи дистальніше від розширювача, тримайте розширювач біля поверхні шкіри та за потреби поетапно вказуйте всю довжину розширювача. Під час введення завжди тримайте провідник за рукоятку.
Зніміть розширювач: Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше розширювача та витягніть розширювач зі шкіри. Коли провідник буде видно на поверхні шкіри, повністю видаліть розширювач, зсунувши його вниз по довжині провідника, що залишилася.
Розмістіть катетер
Просуньте катетер по провіднику до поверхні шкіри: Утримуйте провідник фіксованим на поверхні шкіри, проведіть кінчик катетера по дистальному кінці провідника та зсуньте катетер вниз до поверхні шкіри. Тепер дистальний кінець провідника повинен виступати з роз'єму порту.
Якщо дистальний кінець провідника не виступає з роз'єму порту, відтягніть провідник назовні від поверхні шкіри, утримуючи кінчик катетера близько до поверхні, доки провідник не виступає.
Продовжуйте вводити катетер у вену: Візьміть провідник і керуйте ним, де він виступає з втулки. Тримайте катетер біля кінчика та введіть кінчик через шкіру. Потім поетапно просувайте стегновий катетер по всій довжині з кроком у кілька сантиметрів і за необхідності використовуючи корковий гвинт.
За допомогою ультразвукового дослідження перевірте внутрішньовенне положення катетера.
Тримайтеся за провідник і катетер.
Видаліть провідник: Витягніть провідник, надійно утримуючи катетер на місці на поверхні шкіри.
Промийте кожний порт катетера фізіологічним розчином: Спочатку наберіть будь-яке повітря з лінії та підтвердьте венозний кровотік у втулку. Потім за допомогою шприца об’ємом 10 мл (або одного з однакових або більших діаметрів) і ненадмірного зусилля втисніть 20 мл фізіологічного розчину в лінію, щоб очистити її.
Застеліть місце
Якщо пацієнт не спить або перебуває під мінімальним седативним ефектом, використовуйте 1 % лідокаїн для знеболювання шкіри в запланованих місцях накладання швів.
Помістіть диск, просочений хлоргексидином, на шкіру в місці введення катетера.
Прикріпіть шкіру до монтажного затискача на катетері.
Щоб запобігти витягуванню місця введення, зашийте катетер на другому місці так, щоб вигнутий або петлевий сегмент катетера лежав між двома місцями.
Накладіть стерильну оклюзійну пов'язку. Зазвичай застосовують прозорі мембранні пов'язки.
Після процедури канюляції стегнової вени під УЗ контролем
За необхідності (наприклад, якщо стегновий катетер несправний), виконайте рентгенографію грудної клітки, щоб підтвердити, що кінчик катетера знаходиться в нижній порожнистій вені дистальніше правого передсердя.
Попередження та поширені помилки
Ніколи не втрачайте захоплення провідника.
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Щоб запобігти повітряній емболії, необхідно вставити (та видалити) ЦВК з місцем судинної канюлі, розташованим у залежності від серця.
Поради та підказки для канюляції стегнової вени, під керівництвом США
Стегнові лінії зазвичай використовуються лише як тимчасовий доступ, оскільки вони мають високий ризик інфікування. Їх слід якомога швидше замінити на лінії над діафрагмою.
