Канюляція стегнової артерії під ультразвуковим контролем використовує ультразвук у реальному часі (динамічний) для проведення артеріальної пункції та провідник (техніка Сельдінгера) для проведення катетера через стегнову артерію та в дистальну частину аорти.
Ультразвуковий контроль допомагає канюлювати артерії, які не пальпуються (наприклад, через ожиріння або малу артерію). Якщо є ультрасонографічні рекомендації та підготовлений персонал, можуть використовуватися ультрасонографічні рекомендації.
(Див. також Судинний доступ і Центральна венозна катетеризація.)
Показання до катетеризації стегнової артерії під ультразвуковим контролем
Для застосування у критично хворих, нестабільних пацієнтів, особливо пацієнтів з рефрактерним шоком та дихальною недостатністю:
постійне вимірювання артеріального тиску
повторні вимірювання газу крові (PO2, PCO2, pH)
Безперервне вимірювання серцевої функції замість катетеризації легеневих артерій
Повторні зразки крові для лабораторних аналізів
Артеріальна канюляція також використовується в умовах значних зсувів рідини або крововтрати (наприклад, велике хірургічне втручання), інотропної підтримки та гіпотермії (включаючи індуковану), а також для ангіографії та терапевтичної емболізації.
Протипоказання до катетеризації стегнової артерії під ультразвуковим контролем
Абсолютні протипоказання
Ненавчені або недосвідчені оператори ультразвуку
Непридатна артерія, тромбована, сильно атеросклеротична або недоступна за даними ультразвукового дослідження
Артерія, яку не можна пальпувати або виявити за допомогою ультразвуку (тобто, місце артерії ніколи не можна канюлювати, якщо немає очевидної артерії)
Неадекватна циркуляція крові (наприклад, синдром Рейно, хвороба Бергера)
Повношарові опіки
Місцева інфекція в місці введення
Просочений антибіотиками катетер у пацієнта з алергією
Відносні протипоказання
Коагулопатія, включаючи терапевтичну антикоагуляцію*
Місцеві анатомічні спотворення, травматичні або вроджені, або значне ожиріння
Попереднє хірургічне втручання або катетеризація цільового місця†
Атеросклероз
Неадекватний боковий потік
Неконтактний пацієнт: За необхідності таких пацієнтів слід заспокоїти.
* Терапевтична антикоагуляція (наприклад, легенева емболія) підвищує ризик кровотечі при канюляції стегнової артерії, але це має бути збалансовано з підвищеним ризиком тромбозу (наприклад, інсульту), якщо антикоагулянт відмінено. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом.
† Стегнова артерія повинна бути виключена після операції шунтування судин (через можливе пошкодження шунта) та у пацієнтів з дистальною судинною недостатністю (щоб уникнути ішемії).
Ускладнення канюляції стегнової артерії, під керівництвом США
До ускладнень відносяться
Гематома
Інфекція
Пошкодження артерії
Тромбоз (через сам катетер)
Емболія (холестерин) під час введення провідника
Ішемія
Пункція артерії
Пошкодження нервів
Повітряна емболія (наприклад, що виникає під час промивання катетерів)
Неправильне розташування катетера
Перфорація сечового міхура або кишечника
Щоб зменшити ризик виникнення сепсису катетера, катетери стегнових артерій слід видаляти, як тільки вони більше не потрібні.
Частота тромбозу та дистальної ішемії значно нижча, ніж при катетеризації променевих артерій.
До рідкісних ускладнень належать ішемія та некроз кінцівок, псевдоаневризма та артеріовенозна фістула. Також рідко виникає емболія провідником, катетером або холестерином.
Обладнання для катетеризації стегнової артерії під ультразвуковим контролем
Стерильна процедура, бар'єрний захист
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин-спирт, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)
Великі стерильні простирадла, рушники
Стерильні ковпачки, маски, халати, рукавички
Захисні щитки
Ультразвукове керівництво
Ультразвуковий апарат з високою частотою (наприклад, 5-10 МГц), лінійний датчик (передавач)
Ультразвуковий гель, нестерильний і стерильний
Стерильний чохол для зонда, щоб помістити зонд і шнур зонда, а також стерильні гумові стрічки (як альтернатива, зонд можна помістити в стерильну рукавичку, а шнур загорнути в стерильну плівку)
Техніка Сельдінгера (катетер-по-провіднику)
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном, приблизно 5 мл)
Невелика голка для анестезії (наприклад, калібр від 25 до 27, довжина близько 1 дюйма [3 см])
Велика голка для анестезії (22 калібр, довжина близько 1,5 дюйма [4 см])
Голка інтродюсера стегнової артерії (наприклад, 18 калібр, довжина близько 2 7/8 дюймів [7 см])
Шприци об'ємом 3 та 5 мл (для введення голки інтродюсера використовуйте шприц із наконечником ковзання)
Провідник (довжина 30 см)
Скальпель (ніж № 11)
Однопросвітний стегновий артеріальний катетер (4 Fr [або 18 чи 20 калібр], довжиною ≥ 15 см)
Стерильна марля (наприклад, 4 × 4 дюйми [10 × 10 см] квадратних)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання трубок тиску та артеріального катетера
Неабсорбуваний нейлоновий або шовковий шов (наприклад, 3-0 або 4-0)
Хлоргексидиновий пластир, прозора оклюзійна пов'язка
Моніторинг артеріального тиску
Трубка артеріальної лінії (невідповідні трубки тиску)
Датчик та монітор артеріального тиску (осцилоскоп)
2 триходові запірні крани
Постійне промивання фізіологічним розчином (пакет 0,5 або 1 л фізіологічного розчину, дозований насос і пристрій для постійного промивання [дозволяє одночасний моніторинг артеріального тиску і повільне крапельне збирання фізіологічного розчину для збереження патенту катетера])
Для катетеризації стегнових артерій не рекомендується використовувати дилятатор тканини, щоб запобігти надмірній крововтраті через випадкове розширення або пошкодження артерії. Якщо використовується розширювач, розширюйте лише тканинний тракт і не намагайтеся просунути розширювач у саму артерію.
Для катетеризації стегнової артерії не використовуйте катетер-над-голкою або катетер-через голку.
Наявність помічника або двох є корисною.
Додаткові міркування
Ультразвукове зображення по короткій осі (перехресне, поперечне) легко отримати і є кращим видом для ідентифікації вен і артерій та їх орієнтації відносно один одного. Для ідентифікації кінчика голки у поперечному перерізі необхідно мати певну кваліфікацію, оскільки голка виглядає як ехогенна (тобто біла) точка, і кінчик можна розрізнити лише за зникненням і виглядом крапки, коли кінчик голки проходить назад і вперед по площині візуалізації. Вид по короткій осі, як правило, використовується для визначення відповідного місця судинного ураження та для вставлення голки під гострим кутом (наприклад, ≥ 45°).
Довгоосьовий (поздовжній, у площині) ультразвуковий вид технічно важче отримати (необхідно тримати зонд, артерію та голку в одній площині), але він показує голку в поздовжньому напрямку, тому всю голку, включаючи кінчик, можна безперервно візуалізувати, коли вона наближається до судини та потрапляє в неї; це допомагає уникнути неправильного розміщення. Вид по довгій осі корисний, коли кут введення голки невеликий (наприклад, під пахвою/підключичною канюляцією) і для підтвердження належного поздовжнього вирівнювання голки під час введення по короткій осі.
Якщо потрібна нова спроба введення канюлі, використовуйте нове обладнання (тобто не використовуйте голки, катетери або інше обладнання повторно, оскільки вони могли бути заблоковані тканиною або кров’ю).
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Відповідна анатомія канюляції стегнової артерії, під керівництвом США
Стегнова артерія та вена доступні в межах стегнового трикутника, що визначається переважно паховою зв’язкою, а також вздовж довгого м’яза та латерально портняжного м’яза.
Пахова зв’язка визначається як лінія, що намальована між глобусом симфісу та переднім верхнім клубовим хребтом.
Стегнова артерія візуалізується нижче середньої точки пахової зв'язки.
Стегнова вена візуалізується посередині поруч із артерією. Зі збільшенням відстані від пахвової зв'язки, вена проходить під артерію. Однак різна орієнтація цих судин відбувається регулярно.
Стегновий нерв лежить збоку артерії.
Стегнова артерія є великою і глибоко лежить. Канюляція вимагає крутого кута введення голки (45°), а також довших голок і катетерів більшого діаметру та техніки «катетер-по-провіднику» (Селдінгера) (у порівнянні з канюляцією променевої артерії).
На місце введення шкіри впливають як зображення, так і розміри наконечника датчика.
Бажана точка пробивання стегнової артерії знаходиться проксимальніше її роздвоєння на поверхневі та глибокі стегнові артерії і нижче пахової зв’язки. Кровотеча через наскрізне продавлювання судини тут можна контролювати шляхом зовнішнього притискання судин до головки стегнової кістки.
Ретроперитонеальний простір має перевагу над паховою зв’язкою. Через нього судинне ураження спричиняє зворотну кровотечу, а зовнішнє стискання судин може бути неможливим.
Розташування пацієнта для катетеризації стегнової артерії під ультразвуковим контролем
Підніміть ліжко на зручну висоту для вас (тобто, щоб ви могли стояти прямо під час процедури).
Покладіть пацієнта в положення лежачи на спині.
Комфортно відведіть і поверніть ногу назовні.
Відтягніть паннус або уретральний катетер подалі від пахвової ділянки (за допомогою стрічки або асистента, якщо необхідно).
Покроковий опис процедури
Переконайтеся, що ультразвуковий апарат налаштовано та працює правильно: Переконайтеся, що зображення екрана, яке ви бачите, корелює з просторовою орієнтацією зонда, коли ви утримуєте та переміщуєте його. Бічна позначка на наконечнику зонда відповідає блакитній точці маркера на екрані ультразвуку. Відрегулюйте налаштування екрана та положення зонда, якщо це необхідно для досягнення точної орієнтації ліворуч-праворуч.
Проведіть огляд стегнової артерії за допомогою ультразвуку приблизно на 2,5 см нижче пахової зв'язки без застосування стерильної техніки (тобто, використовуючи непокритий зонд і нестерильний гель) і визначте, чи підходить артерія для введення канюлі. Використовуйте подання по короткій осі (поперечний зріз). Кровоносні судини мають гіпоехотичний колір (поява чорного кольору на ультразвуковому екрані). Артерії, як правило, менші, товстостінні й круглі (а не тонкостінні та яйцеподібні) і слабше стискаються (через м’який тиск на шкіру вище), ніж їхні парні вени.
Використовуйте кольоровий режим доплера для ідентифікації просвіту патенту та спектрального режиму доплера для ідентифікації пульсуючого кровотоку в артерії. Канюлюйте стегнову артерію в місці оптимальної візуалізації короткої осі (тобто поперечного зрізу артерії великого діаметра без перекриття вени).
Зайве волосся можна стригти, але не збривати. Гоління збільшує ризик зараження.
Підготуйте обладнання
Помістіть стерильне обладнання на стерильно закриті лотки для обладнання.
Одягніться в стерильний одяг і використовуйте бар’єрний захист.
Наберіть місцевий анестетик у шприц.
Приєднайте голку інтродюсера стегнової артерії до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином.
Наберіть стерильний фізіологічний розчин у шприц об’ємом 3 або 5 мл для промивання.
Приєднайте трубку насадки до перетворювача артеріального тиску та промийте трубку стерильним фізіологічним розчином.
Підготуйте стерильне поле
Нанесіть на широку ділянку шкіри антисептичним розчином від переднього верхнього клубового хребта до середньої лінії та проведіть вниз на 15 см нижче пахової зв’язки.
Дайте антисептичному розчину висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.
Розкладіть стерильні рушники навколо місця.
Щоб створити велике стерильне поле, застеліть великі стерильні простирадла (наприклад, простирадло для всього тіла).
Накрийте ультразвуковий зонд стерильним ковпачком
Спрямуйте свого помічника (нестерильного), щоб покрити наконечник зонда нестерильним ультразвуковим гелем, а потім тримайте зонд так, щоб наконечник був спрямований вгору, безпосередньо за межі стерильного поля.
Вставте домінуючу руку в рукавичках у кришку стерильного зонда.
Візьміть кінчик зонда домінуючою рукою (тепер покритий кришкою зонда).
Використовуйте свою недомінантну руку в рукавичці, щоб розгорнути стерильну кришку над зондом і повністю опустити шнур. Не торкайтеся непокритого шнура та не дозволяйте йому торкатися стерильного поля під час розгортання кришки.
Щільно потягніть кришку над наконечником зонда, щоб усунути всі бульбашки повітря.
Обгорніть зонд стерильними гумовими ремінцями, щоб закріпити кришку на місці.
Тепер покритий зонд може спиратися на стерильні простирадла.
Анестезувати місце канюлі
Нанесіть стерильний ультразвуковий гель на закритий наконечник зонда.
Використовуйте вказівки щодо ультразвукового дослідження короткої осі:
Отримайте оптимальне зображення поперечного перерізу стегнової артерії на відстані приблизно 2,5 см нижче пахової зв'язки.
Посуньте зонд у поперечному напрямку, щоб розмістити зображену артерію в центрі ультразвукового екрана. Коли артерія знаходиться по центру на ультразвуковому екрані, середня точка зонда стає поверхневим маркером, що позначає просвітний центр нижчележачої артерії.
Тримайте зонд у цьому місці.
На ультразвуковому екрані виміряйте глибину до центру артерії. Під час використання ультразвукового керівництва по короткій осі введіть у шкіру процедурні голки (локальні голки для анестезії та інтродюсера) в точці дистального та перпендикулярного середній точці зонда на тій самій відстані, що й артеріальна глибина. Потім спочатку введіть голку в шкіру під кутом 45°, спрямованим до середньої точки зонда. Під час просування тримайте легкий негативний тиск на поршень шприца.
Помістіть знеболювальний засіб у точку введення голки, а потім введіть анестетик у шкіру та м’які тканини вздовж шляху під кутом 45°, що веде до артерії.
Злегка нахиліть край і ліву частину зонда під час просування голки для анестезії, щоб постійно ідентифікувати кінчик голки та тримати його на безпечній відстані від артерії та вени.
Введіть голку інтродюсера стегнової артерії за допомогою ультразвукового контролю
Продовжуйте використовувати ультразвуковий контроль по короткій осі (як описано вище для місцевих ін’єкцій для анестезії).
Вставте голку інтродюсера (скосом голки вгору).
Підтримуйте ультразвукову візуалізацію кінчика голки під час просування, постійно нахиляючи зонд трохи вперед і вгору (кінець голки з'являється та зникає під час того, як площина ультразвуку просувається вперед і назад).
Якщо кінчик голки виходить із артерії, відрегулюйте боковий напрямок голки, щоб кінчик голки знаходився над центром артерії. Якщо кінчик голки наближається до артерії занадто повільно, трохи витягніть голку, збільште кут введення та проведіть пальцем.
Коли кінчик голки наближається до артерії, затримайте швидкість і кут введення, щоб голка входила якомога більше контролю. Верхня стінка артерії заглибиться, коли кінчик голки зустріне його. Потім голка просувається через стінку для проникнення в просвіт, що супроводжується спалахом яскраво-червоної (якщо вона зазвичай насичена киснем) крові в циліндрі шприца.
Тримайте шприц нерухомо в цьому місці і весь час візуалізуйте кінчик голки. Зміщення є частим явищем, і навіть невеликий рух може витіснити кінчик голки з артерії.
Вийміть шприц з голки, використовуючи домінуючу руку. Зверніть увагу на потік яскраво-червоної пульсуючої крові.
Потім негайно помістіть великий палець руки на роз'єм голки, щоб зупинити кровотік (який можна випорожнити через артеріальну канюляцію) і запобігти потраплянню повітря в артеріальну систему.
Необов’язково: Якщо доступний сегмент стегнової артерії є достатньо довгим для розміщення довгої осі зонда, ви можете спочатку скористатися видом по короткій осі (перехресний зріз), щоб спрямувати голку на артерію, а потім повернути зонд на 90° для досягнення довгої осі (у площині, у поздовжньому напрямку) голки та артерії, що забезпечує краще візуалізацію пункції артерії. За потреби перемістіть зонд, щоб тримати голку та артерію в полі зору (в літаку). Злегка натисніть кінчиком зонда, щоб артерія залишалася під кінчиком і не зрушувалася вбік.
Вставте провідник
Продовжуйте утримувати голку інтродюсера без руху.
Вставте кінець провідника з викривленою J-кінцем в голку інтродюсера, спрямовану вгору по кривій J. Ви можете використовувати ультразвукове керівництво (коротка або довга вісь) для перевірки надходження провідника в артерію.
Просуньте провідник через голку інтродюсера та артерію. Не проштовхуйте дріт; він повинен плавно рухатися. Під ультразвуковим керівництвом по довгій осі Ви можете обережно згладити кут введення голки, тримаючи кінчик голки в артерії, що полегшує проходження проводу. Просувайте дріт, доки принаймні на 8-10 см не опиниться всередині судини.
Якщо ви відчуваєте будь-який опір під час просування провідника, зупиніться та використовуйте ультразвуковий контроль для перевірки положення провідника та голки. Спробуйте обережно відтягнути провідник, злегка повернути його, а потім знову просунути, або спробуйте обережно повністю витягнути провідник, повернути кінчик голки у просвіт артерії (положення підтверджується появою артеріальної крові у шприці), а потім знову ввести провідник.
Однак, якщо ви відчуваєте будь-який опір при витяганні провідника, припиніть процедуру та витягніть голку та провідник разом як одне ціле (щоб запобігти зсуву кінчика голки через провідник всередині пацієнта). Потім використайте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на цю ділянку, щоб запобігти кровотечам і гематомам.
Після введення провідника продовжуйте надійно утримувати його на місці однією рукою та контролюйте його протягом решти процедури.
Витягніть голку інтродюсера (після успішного введення провідника)
Спочатку надійно тримайте провідник дистальніше голки, коли витягаєте голку зі шкіри.
Потім надійно утримуйте провідник на поверхні шкіри, коли ви просунете голку вниз по довжині провідника, що залишилася, щоб видалити голку.
Розширте місце введення голки для шкіри
За допомогою скальпеля зробіть невеликий колотий розріз (< 5 мм) у місці введення у шкіру, уникаючи контакту з провідником, щоб збільшити ділянку і дозволити їй вмістити стегновий артеріальний катетер більшого діаметру.
Розмістіть катетер
Просуньте катетер по провіднику до поверхні шкіри: Утримуйте провідник фіксованим на поверхні шкіри, проведіть кінчик катетера по дистальному кінці провідника та зсуньте катетер вниз до поверхні шкіри. Тепер дистальний кінець провідника повинен виступати з роз'єму порту.
Якщо дистальний кінець провідника не виступає з роз'єму порту, відтягніть провідник назовні від поверхні шкіри, утримуючи кінчик катетера близько до поверхні, доки провідник не виступає.
Введіть катетер в артерію: Візьміть провідник і керуйте ним, де він виступає з втулки. Тримайте катетер біля кінчика та введіть кінчик через шкіру. Потім, за необхідності, за допомогою корковки, поступово просувайте катетер у стегновій артерії по всій довжині.
За допомогою ультразвукового дослідження перевірте внутрішньоартеріальне положення катетера.
Тримайтеся за провідник і катетер.
Видаліть провідник: Витягніть провідник, надійно утримуючи катетер на місці на поверхні шкіри. Прикрийте втулку великим пальцем.
Приєднайте трубку перетворювача артеріального тиску (попередньо промиті фізіологічним розчином) до роз'єму катетера та перевірте форму хвилі артеріального тиску на екрані монітора.
Застеліть місце
Якщо пацієнт не спить або перебуває під мінімальним седативним ефектом, використовуйте 1 % лідокаїн для знеболювання шкіри в запланованих місцях накладання швів.
Помістіть диск, просочений хлоргексидином, на шкіру в місці введення катетера.
Прикріпіть шкіру до монтажного затискача на катетері.
Накладіть стерильну оклюзійну пов'язку. Зазвичай застосовують прозорі мембранні пов'язки.
Попередження та поширені помилки
Ніколи не втрачайте захоплення провідника.
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Щоб запобігти повітряній емболії, слід вставити (і видалити) центральні судинні катетери з місцем судинної канюлі залежно від серця.
