Черезшкірна канюляція підключичної вени використовує анатомічні орієнтири для венепункції та метод Сельдінгера для введення центрального венозного катетера через підключичну вену у верхню порожнисту вену. Використовуються два підходи (підключичний і надключичний); тут описано підключичний підхід.
Популярна канюляція підключичної вени. На відміну від внутрішньої яремної вени або пахвової вени, існує незначна мінливість нормальної підключичної анатомії; таким чином, помилкові проколи голкою (наприклад, підключичної артерії або плеври) є менш вірогідними. Однак ускладнення, що виникають внаслідок рангової пункції судин (кровотеча м’яких тканин, гематома, гемоторакс і пневмоторакс), можуть бути більш серйозними, ніж в інших місцях центрального венозного катетера (ЦВК), оскільки місце венепункції захищене ключицею, що лежить вище, і тому не може контролюватися або стискатися.
Було продемонстровано, що використання ультрасонографічних рекомендацій зменшує процедурні ускладнення катетеризації підключичних вен, але ще не рекомендується та не практикується.
(Див. також Доступ до судин, Центральна венозна катетеризація та Як проводити підключичну канюляцію вени, під ультразвуковим контролем.)
Показання
Безпечний або довгостроковий венозний доступ, недоступний в інших місцях
Неможливість отримати периферичний венозний доступ або внутрішньокісткову інфузію
В/в інфузія рідин та препаратів для пацієнтів із зупинкою серця
В/в інфузія концентрованих або подразнюючих рідин
В/в інфузія великих потоків або великих об’ємів рідини, що перевищують можливі можливості, з використанням периферичних венозних катетерів
Моніторинг центрального венозного тиску (ЦВТ)
Гемодіаліз або плазмаферез*
Трансвенозна кардіостимуляція або моніторинг тиску в легеневій артерії (катетер Свана-Ганза)†
* Підключична вена може бути менш бажаною для жорстких катетерів (через труднощі з досягненням гострого повороту в верхню порожнисту вену) або катетерів для гемодіалізу великих отворів (що може спричинити венозний стеноз, що робить іпсілатеральну руку непридатною для розміщення артеріовенозних шунтів).
† Для проведення моніторингу трансвенозної серцевої стимуляції та легеневих артерій, як правило, бажано використовувати внутрішню яремну канюлю або канюлю лівої підключичної вени.
Підключичний ЦВК є кращим для тривалого венозного доступу у нележачих пацієнтів (наприклад, амбулаторних пацієнтів, які потребують парентерального харчування, антибіотиків, хіміотерапії).
Протипоказання
Абсолютні протипоказання
Тромбоз підключичної вени
Перелом ключиць або проксимальних ребер
Місцева інфекція в місці введення
Просочений антибіотиками катетер у пацієнта з алергією
Відносні протипоказання
Одностороннє захворювання легень: Канюлюй іпсілатерально.
Односторонні анатомічні спотворення, травматичні або вроджені, без пневмотораксу: Канюлюйте контралатерально.
Кардіокардіостимулятор/дефібрилятор: Не канюлюйте вену, яка використовується для відведень кардіостимулятора.
Сильне ожиріння: Оскільки пахвова вена лежить глибоко, а плечове сплетення знаходиться поблизу, канюлюйте пахвову вену лише у худорлявих пацієнтів.
Маленькі діти та немовлята: Канюляцію в підключичній вені є найменш бажаним ЦВК для маленьких дітей та немовлят через несприятливу анатомічну структуру, включаючи близьку до плеври та підключичної артерії вени.
Коагулопатія, включаючи терапевтичну антикоагуляцію*
Валове ожиріння
Злоякісний синдром верхньої порожнистої вени
Тяжка кардіореспіраторна недостатність або підвищений внутрішньочерепний або внутрішньоочний тиск: Ці пацієнти будуть скомпрометовані положенням Тренделенбурга (головою вниз).
Попередня катетеризація передбачуваної центральної вени в анамнезі
Неконтактний пацієнт: У разі необхідності вкажіть дату.
Блокада лівої ніжки пучка Гіса: Провідник або катетер у правому шлуночку може викликати повну блокаду серця.
* Терапевтична антикоагуляція (наприклад, при емболії легеневої артерії) підвищує ризик кровотечі при канюлюванні підключичної вени, але її необхідно врівноважити проти підвищеного ризику тромбозу (наприклад, інсульту), якщо антикоагуляція була зворотною. Обговорити будь-яку передбачувану реверсію з лікарем, який контролює антикоагулянтну терапію пацієнта, а потім з пацієнтом. Може бути переважною стегнова лінія.
Ускладнення
(Див. також Ускладнення центральної венозної катетеризації.)
До ускладнень відносяться
Пневмоторакс (підвищений ризик, оскільки апікальна плевра [особливо з лівого боку] близька до шляху введення голки)
Пункція артерії
Гематома (підвищений ризик, оскільки ключиця перешкоджає прикладанню зовнішнього тиску для зупинки підключичної артеріальної або венозної кровотечі)
Пошкодження вени
Гемоторакс
Повітряна емболія
Неправильне розташування катетера* (наприклад, внутрішня яремна вена або торакальний канал)
Аритмії або перфорація передсердя, зазвичай викликані провідником або катетером
Пошкодження нервів
Інфекція
Тромбоз (через сам катетер)
* Рідкісні ускладнення внаслідок зміщення катетера включають артеріальну катетеризацію, гідроторакс, гідромедістинум та пошкодження тристулкового клапана.
Емболія провідника або катетера також рідко виникає.
Щоб зменшити ризик венозного тромбозу та сепсису катетера, необхідно видаляти ЦВК, як тільки вони більше не будуть потрібні.
Обладнання
Стерильна процедура, бар'єрний захист
Антисептичний розчин (наприклад, хлоргексидин-спирт, хлоргексидин, повідон-йод, спирт)
Великі стерильні простирадла, рушники
Стерильні ковпачки, маски, халати, рукавички
Захисні щитки
Техніка Сельдінгера (катетер-по-провіднику)
Кардіологічний монітор
Місцевий анестетик (наприклад, 1 % лідокаїн з адреналіном, приблизно 5 мл)
Невелика голка для анестезії (наприклад, калібр від 25 до 27, довжина близько 1 дюйма [3 см])
Велика голка для анестезії/шукача* (22 калібр, довжина близько 1,5 дюйма [4 см])
Голка інтродюсера (наприклад, тонкостінна, калібру 18 або 16, зі скошеною внутрішньою втулкою, довжиною близько 2,5 дюймів [6 см])
Шприци об'ємом 3 та 5 мл (для шукачів та голок інтродюсера використовуйте шприци зі ковзними наконечниками)
Провідник, J-кінець
Скальпель (ніж № 11)
Дилятатор
Центральний венозний катетер (дорослий: 8 Fr або більше, мінімальна довжина для підключичного катетера становить 20 см для правої сторони та 24 см для лівої сторони)
Стерильна марля (наприклад, 4 × 4 дюйми [10 × 10 см] квадратних)
Стерильний фізіологічний розчин для промивання порту або портів катетера
Неабсорбуваний нейлоновий або шовковий шов (наприклад, 3-0 або 4-0)
Хлоргексидиновий пластир, прозора оклюзійна пов'язка
* Голка шукача — це тонша голка, яка використовується для встановлення вени перед введенням голки інтродюсера. Факультативно використовується для канюляціїї підключичної вени без ультразвукового контролю.
Наявність помічника або двох є корисною.
Додаткові міркування
Інколи спроби канюляції не виконуються. Не перевищуйте 2 або 3 спроби (що підвищує ризик ускладнень) і використовуйте нове обладнання з кожною спробою (тобто не використовуйте голки, катетери або інше обладнання повторно, оскільки вони могли бути заблоковані тканиною або кров’ю).
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Якщо підключична артерія випадково канюлюється дилятатором тканини або ЦВК, залиште дилятатор або катетер на місці та отримайте консультацію з хірургічним втручанням для можливого хірургічного видалення.
Відповідна анатомія
Переважним чином над першим ребром послідовно, спереду та ззаду, є ключиця, підключична вена, передній м'яз та підключична артерія.
Просто медіальним щодо з’єднання медіальної та середньої третин ключиці, підключична вена кріпиться волокнистою тканиною як до першого ребра, так і до ключиці, стабілізуючи її положення та діаметр. На цьому місці на розмір підключичної вени впливає лише дихання, положення Тренделенбурга або маневр Вальсальви. Ця ділянка вени є призначеною мішенню венепункції підключичного доступу.
Інфраключичний доступ є найбільш поширеним, і використовується одне з двох місць введення шкіри: або на 1-2 см менше, ніж ключиця на стику медіальних і середніх третин, або просто менше, ніж ключиця на своїй середній точці. Голки просуваються медіально вздовж вінцевої (фронтальної) площини — огинаючи під ключицю — до виїмки грудини. На першому місці нижчележаче перше ребро забезпечує захист від пневмотораксу. У другому місці (середня точка клавіатури) потрібно менше зусиль, щоб зберегти невеликий кут введення, який утримує голку в фронтальній площині.
Права підключична канюляція, порівняно з лівою, іноді є кращою, оскільки вона уникає грудної протоки і тому, що права верхівка плеври нижче лівої. Іноді бажано використовувати ліву канюлю (особливо для катетеризації легеневих артерій), оскільки вона забезпечує прямий, менш кутовий шлях до верхньої порожнистої вени з меншою ймовірністю неправильно скерованої катетеризації внутрішньої яремної вени.
Розташування
Підніміть ліжко на зручну висоту для вас (тобто, щоб ви могли стояти прямо під час процедури).
Щоб запобігти повітряній емболії, покладіть пацієнта в положення лежачи на спині або в положення Тренделенбурга (ліжко нахилене головою вниз на 10-20°).
Тримайте руку пацієнта приєднаною до тіла, а голову — нейтральною.
Стійте збоку ліжка.
Покроковий опис процедури
Проведіть попередню перевірку (нестерильну) для виявлення грудини, заднього вигину ключиці, з’єднання медіальної та середньої третин ключиці та середньої точки ключиці.
Приєднайте кардіомонітор до пацієнта та увімкніть його.
Підготуйте обладнання
Помістіть стерильне обладнання на стерильно закриті лотки для обладнання.
Одягніться в стерильний одяг і використовуйте бар’єрний захист.
Наберіть місцевий анестетик у шприц.
Необов’язково: Приєднайте голку-шукач до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином об’ємом від 1 до 2 мл.
Приєднайте голку інтродюсера до шприца об’ємом 5 мл зі стерильним фізіологічним розчином. Вирівняйте зріз голки з позначками об’єму на шприці.
Попередньо промийте всі трубки ЦВК 3–5 мл стерильного фізіологічного розчина, а потім закрийте порти кришками або шприцами.
Під час промивання центрального катетеру використовуйте шприц на 10 мл (або шприц такого ж або більшого діаметру) і не натискайте занадто сильно, щоб уникнути розриву катетеру.
Підготуйте стерильне поле
Проведіть тампоном по широкій ділянці шкіри з антисептичним розчином, що охоплює всю клавікулярну ділянку, а також бокову поверхню шиї та передню грудну клітку до нижньої частини іпсілатерального ніпеля. Створення цієї широкої стерильної зони дозволяє негайно перейти до катетеризації внутрішньої яремної вени, якщо спроба катетеризації підключичної вени не вдалася.
Дайте антисептичному розчину висохнути протягом щонайменше 1 хвилини.
Розкладіть стерильні рушники навколо місця.
Щоб створити велике стерильне поле, застеліть великі стерильні простирадла (наприклад, простирадло для всього тіла).
Встановіть шлях введення голки (підключична вена, підключичний доступ)
Помістіть кінчик вказівного пальця руки ближче до голови ліжка на грудинну виїмку, а великий палець — до середини ключиці.
Шлях введення голки: Вставте процедурні голки (локальні анестетики, шукачі та голки для введення) безпосередньо нижче середньої точки клавіатури (або на 1-2 см нижче від з'єднання медіальної та середньої третини ключиці), під невеликим кутом у шкіру і, - огинаючи нижню частину ключиці - спрямуйте її в напрямку грудини.
Імовірно, Вам потрібно буде натиснути вниз на шкіру збоку від точки введення голки, щоб зберегти необхідну, майже горизонтальну орієнтацію шприца та голки.
Анестезувати місце канюлі
Помістіть анестетик у місце введення голки, а потім введіть анестетик у шкіру та м’які тканини вздовж очікуваного шляху введення голки. Нанесіть додатковий анестетик у дуже чутливу до болю окістя на нижній стороні ключиці. Підтримуйте м’який негативний тиск на поршень шприца під час просування, щоб визначити внутрішньосудинне розміщення та запобігти внутрішньосудинній ін’єкції.
Якщо кров повертається в шприц, припиніть його просувати, утримуйте шприц на місці, а тепер розгляньте цю голку як голку-шукач. Перейдіть до оцінки повернення крові нижче.
Введіть голку інтродюсера (або голку шукача, необов’язково)
Введіть голку інтродюсера (або, необов’язково, голку-шукач) скосом уздовж шляху введення голки.
Підтримуйте м’який негативний тиск на поршень шприца, просуваючи голку.
Зупиніть просування, коли в стовбурі шприца з’явиться спалах крові (ви можете відчути, як голка вискочить через стінку, коли вона потрапляє в просвіт). Утримуйте шприц у цьому місці без руху. Навіть невеликий рух може витіснити кінчик голки з вени.
Якщо канюляція важка, на руку може бути пробований невеликий рушник, що згорнувся під іпсілатеральним плечем пацієнта або каудальним зчепленням (5 см).
Якщо після введення 3-4 см у циліндрі не з’являється жодного спалаху крові, повільно витягніть голку. Якщо голка спочатку повністю пройшла через вену, тепер може з’явитися спалах, коли Ви натягуєте кінчик голки назад у просвіт. Якщо спалах все ще не з’являється, витягніть голку майже на поверхню шкіри, змініть напрямок та спробуйте ще раз ввести голку у вену. Не змінюйте напрямок голки, коли вона повністю введена.
Оцінка повернення крові
Продовжуйте утримувати шприц без руху.
Надійно візьміться за роз'єм голки, а також тримайте його без руху.
Вийміть шприц з втулки голки і ненадовго дайте крові витікати, щоб підтвердити, що кров венозна (тобто темно-червона і тече, але не пульсуюча). Потім негайно накрийте втулку великим пальцем, щоб зупинити кровотік і запобігти повітряній емболії.
Однак, якщо кров яскраво-червона і пульсуюча (артеріальна), припиніть процедуру. Зніміть голку та марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин тримайте зовнішній тиск на цю ділянку, щоб зменшити кровотечу з місця проколу. За пацієнтами необхідно ретельно спостерігати на предмет розвитку гемотораксу та кровотеч (наприклад, серійні основні фізіологічні показники, фізикальне обстеження, можливо, рентгенографія грудної клітки).
Необов’язково: За допомогою голки для пошуку спрямовуйте введення голки інтродюсера
Якщо до цього моменту Ви вводили голку-шукач (або голку для анестезії, яка знайшла вену), то тепер Ви будете використовувати цю голку для введення голки інтродюсера.
Тримайте шприц інтродюсера скосом голки вниз.
Використовуйте один із двох способів введення: Або вийміть голку шукача та негайно введіть голку інтродюсера вздовж того ж шляху, або тримайте голку-шукач на місці та введіть голку інтродюсера гірше вздовж неї, але злегка спрямовуйте її, щоб спрямувати в сторону ту саму точку венепункції, що й голка шукача.
Припиніть просувати голку інтродюсера та утримуйте її без руху, коли у циліндрі шприца з’явиться спалах крові.
Якщо голку пошуку не видалено, вийміть її зараз.
Оцініть потік крові з голки інтродюсера, як описано в розділі Оцінка повернення крові вище.
Венепункція підключичної вени
На цьому малюнку показано положення руки під час венепункції (підключичний доступ). |
Вставте провідник
Обережно поверніть голку інтродюсера таким чином, щоб зріз голки тепер дивився донизу (тобто в напрямку від внутрішньої яремної вени до серця).
Вставте J-викривлений кінець провідника в голку інтродюсера, при цьому J-крива звернена вниз (тобто в тому ж напрямку, що і зріз голки).
Введіть провідник через голку у вену. Не проштовхуйте дріт; він повинен плавно рухатися. Просуньте провідник на 20 см або до тих пір, поки не з'явиться ектопічне серцебиття (з цієї позначки відтягайте його до моменту припинення ектопії).
Якщо ви відчуваєте будь-який опір під час просування провідника, припиніть його просування. Спробуйте обережно відтягнути провідник, злегка повернути його, а потім знову просунути, або спробуйте обережно повністю витягнути провідник, повернути кінчик голки у просвіт вени (положення підтверджується появою венозної крові у шприці), а потім знову ввести провідник.
Однак, якщо ви відчуваєте будь-який опір при витяганні провідника, припиніть процедуру та витягніть голку та провідник разом як одне ціле (щоб запобігти зсуву кінчика голки через провідник всередині пацієнта). Потім використовуйте марлеві квадрати 4 × 4 протягом 10 хвилин, щоб утримувати зовнішній тиск на цю ділянку та запобігти кровотечам і гематомам.
Після введення провідника продовжуйте надійно утримувати його на місці однією рукою та контролюйте його протягом решти процедури.
Витягніть голку інтродюсера (після успішного введення провідника)
Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше голки та витягніть голку зі шкіри.
Потім надійно утримуйте провідник на поверхні шкіри та просуньте голку вниз по довжині провідника, що залишилася, щоб видалити голку.
Розширте вставний тракт
Розширте місце введення голки для шкіри: За допомогою скальпеля зробіть невеликий колотий розріз (близько 4 мм) у місці введення у шкіру, уникаючи контакту з провідником, щоб збільшити ділянку і дозволити їй вмістити тканинний розширювач і катетер більшого діаметру.
Просуньте дилятатор тканини по провіднику: Спочатку візьміть провідник на шкіру та просуньте розширювач вниз по довжині провідника до шкіри. Потім візьміться за дріт, розташований трохи дистальніше від розширювача, тримайте розширювач біля поверхні шкіри та за потреби поетапно вказуйте всю довжину розширювача. Під час введення завжди тримайте затискач за дріт.
Зніміть розширювач: Спочатку надійно утримуйте провідник дистальніше розширювача та витягніть розширювач зі шкіри. Коли провідник буде видно на поверхні шкіри, повністю видаліть розширювач, зсунувши його вниз по довжині провідника, що залишилася.
Тримайте рукоятку провідника на поверхні шкіри.
Розмістіть катетер
Просуньте катетер по провіднику до поверхні шкіри: Утримуйте провідник фіксованим на поверхні шкіри, проведіть кінчик катетера по дистальному кінці провідника та зсуньте катетер вниз до поверхні шкіри. Тепер дистальний кінець провідника повинен виступати з роз'єму порту.
Якщо дистальний кінець провідника не виступає з роз'єму порту, відтягніть провідник назовні від поверхні шкіри, утримуючи кінчик катетера близько до поверхні, доки провідник не виступає.
Продовжуйте вводити катетер у вену: Візьміть провідник і керуйте ним, де він виступає з втулки. Тримайте катетер біля кінчика та введіть кінчик через шкіру. Потім крок за кроком у декілька сантиметрів і за необхідності за допомогою коркового руху просувайте підключичний катетер по всій довжині. Якщо виникає ектопічне серцебиття, повільно витягніть катетер до зупинки ектопії.
Тримайтеся за провідник і катетер.
Видаліть провідник: Витягніть провідник, надійно утримуючи катетер на місці на поверхні шкіри.
Промийте кожний порт катетера фізіологічним розчином: Спочатку наберіть будь-яке повітря з лінії та підтвердьте венозний кровотік у втулку. Потім за допомогою шприца об’ємом 10 мл (або одного з однакових або більших діаметрів) і ненадмірного зусилля втисніть 20 мл фізіологічного розчину в лінію, щоб очистити її.
Застеліть місце
Якщо пацієнт не спить або перебуває під мінімальним седативним ефектом, використовуйте 1 % лідокаїн для знеболювання шкіри в запланованих місцях накладання швів.
Помістіть диск, просочений хлоргексидином, на шкіру в місці введення катетера.
Прикріпіть шкіру до монтажного затискача на катетері.
Щоб запобігти витягуванню місця введення, зашийте катетер на другому місці так, щоб вигнутий або петлевий сегмент катетера лежав між двома місцями.
Накладіть стерильну оклюзійну пов'язку. Зазвичай застосовують прозорі мембранні пов'язки.
Після процедури
Проведіть рентгенографію грудної клітки, щоб підтвердити, що кінчик підключичного (або яремного) ЦВК знаходиться у верхній порожнистій вені біля її з’єднання з правим передсердям (катетер можна просунути або витягнути, якщо він не знаходиться у відповідному положенні) та підтвердити, що пневмоторакс не виник.
Попередження та поширені помилки
Одного разу рекомендоване розміщення подушки під спиною пацієнта для полегшення розміщення підключичної лінії, але це може перешкоджати правильному розміщенню, звужуючи простір між ключицею та першим ребром.
Кінчик ЦВК ніколи не повинен лежати у правому передсерді, оскільки передсердя тонке та легко перфороване.
Серцева ектопія може бути викликана провідником або катетером у правому передсерді або шлуночку.
Ніколи не втрачайте захоплення провідника.
Під час зупинки серцевої діяльності або навіть низького артеріального тиску та гіпоксії артеріальна кров може бути темною та не пульсуючою та може бути помилково прийнятою за венозну кров.
Щоб запобігти повітряній емболії, необхідно вставити (та видалити) ЦВК з місцем судинної канюлі, розташованим у залежності від серця.
