Олігурія — це діурез < 500 мл протягом 24 годин у дорослого або < 0,5 мл/кг/год у дорослого або дитини (< 1 мл/кг/год у новонароджених).
Етіологія олігурії
Причини олігурії зазвичай поділяються на 3 категорії:
Преренальні (пов’язані з кровотоком)
Ниркові (внутрішні розлади нирок)
Постренальні (непрохідність вивідного шляху)
Описано чимало факторів (див. «Гостре пошкодження нирок»), але обмежена кількість повідомлень стосується більшості випадків гострої олігурії у госпіталізованих пацієнтів (див. таблицю Деякі причини олігурії).
Деякі причини олігурії
Механізм | Приклади |
|---|---|
Преренальні* | |
Гіповолемія | Кровотеча Втрата рідини Неналежне заміщення рідини |
Низький серцевий викид | |
Зниження системного судинного опору | |
Ниркові | |
Гіпоперфузія (тривала, наприклад, > 4 годин) Рентгенівська контрастна речовина Нефротоксичні препарати (наприклад, аміноглікозиди та інші антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати) | |
Постренальні | |
Механічна непрохідність сечі | Заблокований сечовий катетер |
Порушення функції сечового міхура або сфінктера | Застосування антихолінергічних препаратів Післяопераційна затримка сечі Копростаз, якщо він тяжкий |
* Ці преренальні стани часто співіснують і швидко (тобто за < 1 годину) знижують діурез. | |
Оцінка олігурії
Історія
У пацієнтів, із якими можна спілкуватися, виражена потреба у сечовипусканні вказує на обструкцію вихідного шляху, тоді як спрага та відсутність потреби у сечовипусканні свідчать про зниження об'єму. У загальмованих (і ймовірно катетеризованих) пацієнтів раптове зниження потоку сечі в умовах нормального тиску крові свідчить про оклюзію катетера (наприклад, викликану згустком або перекручуванням) або зміщення, тоді як поступове зниження потоку сечі більш вірогідне через гострий тубулярний некроз або преренальну причину.
Перегляд звітів щодо нещодавніх медичних явищ є корисною; вони включають перевірку останніх показників артеріального тиску, хірургічних процедур, введення препарату та рентгенівського контрасту. Нещодавнє хірургічне втручання або травма можуть узгоджуватися з гіповолемією. Сильне пошкодження від роздавлювання тканин, глибокий електричний опік або тепловий удар дають підстави припустити рабдоміоліз.
Фізикальне обстеження
Основні фізіологічні показники перевіряються, зокрема, для виявлення гіпотензії, тахікардії або обох явищ (можна припустити гіповолемію або серсис), а також підвищення температури тіла (може свідчити про сепсис). Необхідно шукати ознаки вогнищевої інфекції та серцевої недостатності. Розширення сечового міхура, яке можна пальпувати, вказує на перешкоду виведення сечі. Темно-коричнева сеча свідчить про міоглобінурію.
Дослідження
У всіх пацієнтів, яких було катетеризовано (та тих, у кого є канал клубової кишки, використаний для штучного сечового міхура), прохідність повинна бути підтверджена за допомогою іригації перед подальшим тестуванням; цей підхід може вирішити проблему. У багатьох інших пацієнтів етіологія (наприклад, шок, сепсис) є клінічно очевидною. В інших людей, особливо з множинними розладами, необхідно проводити обстеження для диференціації преренальних причин від ниркових (гострого тубулярного некрозу). У пацієнтів без сечового катетера слід розглянути можливість встановлення катетера; це діагностуватиме та лікуватиме обструкцію та забезпечить безперервний моніторинг вивідного шляху.
Якщо встановлено центральний венозний катетер або катетер легеневої артерії, стан об'єму (і за допомогою катетера легеневої артерії, серцевого викиду) можна визначити шляхом вимірювання центрального венозного тиску (див. «Кінцева точка» та «Моніторинг») або тиску оклюзії легеневої артерії. Однак багато лікарів не користуються введенням вищевказаних катетерів при гострій олігурії, якщо не було інших показань. Альтернативою у пацієнта без ознак об'ємного перевантаження є швидке отримання тестування болюсом рідини для в/в введення, 500 мл 0,9 % фізіологічного розчину (20 мл/кг у дітей); збільшення кількості виведеної сечі свідчить про преренальну причину. Для визначення причини олігурії слід вимірювати у сироватці крові рівні електролітів, таких як натрій, азоту сечовини крові та креатиніну. Високе відношення АСК до креатиніну в сироватці (наприклад, > 20:1) свідчить про преренальну причину.
Розрахунок фракційної екскреції натрію (FENa) з концентрацій натрію в плазмі та сечі може допомогти диференціювати стан преренального та гострого тубулярного некрозу за наступною формулою:
Співвідношення FENa > 2 % зазвичай вказує на гострий тубулярний некроз.
Співвідношення FENa < 1 % зазвичай вказує на преренальні причини, такі як зневоднення або інші форми преренальної азотемії.
Співвідношення FEUrea від 1 % до 2 % відповідає діагнозу гострого тубулярного некрозу або преренального стану.
Якщо пацієнти приймають діуретики, обчислення фракційної екскреції сечовини (FEUrea) може допомогти розрізнити преренальний стан і гострий тубулярний некроз і розраховується за допомогою наступного рівняння:
Співвідношення FEUrea > 50 % зазвичай вказує на гострий тубулярний некроз.
Співвідношення FEUrea < 35 % зазвичай вказує на преренальну причину.
Співвідношення FEUrea від 35 % до 50 % відповідає діагнозу гострого тубулярного некрозу або преренального стану.
Лікування олігурії
Лікують визначені причини обробляються; коригується перешкода відтоку, замінюється об’єм і нормалізується серцевий викид. Нефротоксичні препарати вводять, беручи до уваги показники функції нирок, або відміняють і заміщують їх іншим препаратом. Слід уникати гіпотензії, щоб запобігти подальшому порушенню функції нирок. Пацієнти з нирковою недостатністю, яку неможливо усунути, можуть потребувати замісної ниркової терапії (наприклад, безперервної веновенозної гемофільтрації або гемодіалізу).
Ключові моменти
Категорії причин олігурії включають зменшення ниркового кровотоку, ниркову недостатність і обструкцію виділення сечі.
Дані анамнезу та фізикального обстеження часто свідчать про механізм дії (наприклад, недавня гіпотензія, вживання нефротоксичних препаратів).
Слід вимірювати рівні електролітів, азоту сечовини крові та креатиніну в сироватці крові.
Якщо не можна визначити, чи причина є преренальною або ренальною, виміряйте концентрацію натрію та креатиніну в сечі та розрахуйте фракційну екскрецію натрію. Співвідношення < 1 вказує на преренальну проблему, співвідношення > 2 вказує на гострий тубулярний некроз, а співвідношення від 1 % до 2 % — на невизначену причину.
У пацієнтів, які приймають діуретики, виміряйте сечовину в сечі та плазмі крові, а також креатинін в сечі та плазмі крові та обчисліть фракційну екскрецію сечовини, щоби визначити, чи є причина преренальною чи нирковою. Показник < 35 % означає, що проблема є преренальною, > 50 % вказує на наявність гострого тубулярного некрозу, а показник від 35 % до 50 % вказує на невизначену етіологію.
