Нормальная температура тела может быть разной у разных людей и в разное время дня. Самая высокая нормальная температура тела характерна для детей дошкольного возраста. Некоторые исследования зафиксировали, что температура повышается, как правило, во второй половине дня и является наиболее высокой у детей в возрасте 18-24 месяцев, когда у многих нормальных здоровых детей температура может достигать 38,3° С (101° F). Тем не менее, обычно лихорадка определяется как внутрення температура (ректальная) ≥ 38,0° С.
Значение лихорадки зависит от клинического контекста, а не пиковой температуры; некоторые минорные заболевания вызывают высокую температуру, в то время как при некоторых серьезных патологиях возникает лишь незначительное повышение температуры. Несмотря на то что родительская оценка часто бывает искажена страхом перед лихорадкой, история измерений температуры дома должна быть принята во внимание, так же как и температура, измеренная в больнице.
(См. также Лихорадка у взрослых).
Патофизиология лихорадки у младенцев и детей
Лихорадка возникает в ответ на высвобождение эндогенных провоспалительных медиаторов, которые называют цитокинами (в частности интерлейкина-1 [ИЛ-1]). Цитокины стимулируют выработку простагландинов гипоталамусом, простагландины корректируют и повышают заданную температуру.
Лихорадка играет важную роль в борьбе с инфекциями, и хотя она может доставлять неудобства, не требует лечения у ребенка, не имеющего других заболеваний. Некоторые исследования даже показывают, что понижение температуры может продлевать некоторые заболевания. Тем не менее, лихорадка увеличивает скорость метаболизма и нагрузку на сердечно-легочную систему. Таким образом, лихорадка может быть вредна для детей с легочными или сердечными рисками или неврологическими нарушениями. Она также может быть катализатором фебрильных судорог, которые, как правило, хотя и доброкачественные, но вызывают очень большие опасения у родителей и должны также быть дифференцированы от более серьезных заболеваний (например, менингита).
Этиология лихорадки у младенцев и детей
Причины лихорадки ( see table Некоторые распространенные причины лихорадки у детей) варьируют в зависимости от того, является ли лихорадка острой (≤ 14 дней), возвратной или периодической (эпизодическая лихорадка разделенная афебрильными периодами), или хронической (> 14 дней), которую чаще называют лихорадкой неизвестного происхождения (ЛНП). Реакция на жаропонижающие и высота температуры не имеют прямой связи с этиологией заболевания.
Острая лихорадка
Большинство острых лихорадок у младенцев и маленьких детей обусловлено инфекцией. Самые распространенные включают
ОРВИ или желудочно-кишечные инфекции (самые распространенные причины)
некоторые бактериальные инфекции (отит, пневмония, инфекции мочевых путей)
Тем не менее, инфекционные причины острой лихорадки меняются в зависимости от возраста ребенка. Считается что иммунитет новорожденных (детей < 28 дней) функционально ослаблен, так как они зачастую не способны ограничивать инфекцию локально, в результате чего более подвержены риску тяжелых инвазивных бактериальных инфекций, наиболее часто вызванных организмами, приобретеннми в перинатальном периоде. Наиболее распространенными перинатальными возбудителями у новорожденных являются стрептококки группы В, Escherichia coli (и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы), Listeria monocytogenes, и вирус простого герпеса. Эти организмы могут вызывать бактериемию (виремию, обусловленную вирусом простого герпеса), пневмонию, пиелонефрит, менингит и/или сепсис.
У большинства детей с лихорадкой, в возрасте от 1 месяца до 2 лет, без явного очага инфекции при осмотре (лихорадка без выявленного источника [FWS]) обнаруживается самопроизвольно разрешающееся вирусное заболевание. Тем не менее, небольшое количество (возможно < 1% после начала применения коньюгированных вакцин) таких пациентов находится на начальной стадии серьезной инфекции (например, бактериальный менингит). Таким образом, основной проблемой пациентов с лихорадкой без выявленного источника является скрытая бактериемия (наличие патогенных бактерий в крови без очаговых симптомов или признаков, которые выявляются при осмотре). Наиболее распространенными возбудителями при скрытой бактериемии являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae тип b. Широкое распространение вакцинации против обоих этих микроорганизмов привело к тому, что бактериемия неизвестного происхождения встречается гораздо реже.
Неинфекционные причины острых лихорадок включают болезнь Кавасаки, тепловой удар, прем токсических веществ (например, лекарств с антихолинергическим эффектом). Некоторые вакцины могут быть причиной лихорадки как в первые от 24 до 48 часов после введения (например, противококлюшная вакцина), так и от 1 до 2 недель после вакцинации (например, противокоревая вакцина). Эти лихорадки обычно длятся от нескольких часов до суток. Если ребенок чувствует себя хорошо, осмотр не требуется. Прорезывание зубов не вызывает значительной или продолжительной лихорадки.
Острая возвратная и перемежающаяся лихорадка
Возвратная или периодическая лихорадка -это эпизоды лихорадки, чередующиеся с периодами нормальной температуры ( see table Некоторые распространенные причины лихорадки у детей).
Хроническая лихорадка
Лихорадка, которая возникает ежедневно в течение ≥ 2 недель, и при которой начальные посевы и другие исследования не приводят к постановке диагноза, считается лихорадкой неизвестного происхождения (FUO).
Категории возможных причин ( see table Некоторые распространенные причины лихорадки у детей) включают локализованные или генерализованные инфекции, заболевания соединительной ткани и рак. Разнообразные специфические причины включаютвоспалительные заболевания кишечника, несахарный диабет с обезвоживанием, и нарушение терморегуляции. Ложный диагноз лихорадки неизвестного происхождения, скорее всего, встречается гораздо чаще, чем истинный, потому что зачастую незначительные вирусные заболевание трактуют с преувеличенной настороженностью. У детей, несмотря на разнообразие возможных причин, истинные лихорадки неизвестного происхождения, с большей вероятностью являются необычным проявлением обычной болезни, а не проявлением редкого заболевания; респираторные инфекции составляют почти половину ассоциированных с инфекциями случаев лихорадки неизвестного происхождения.
Некоторые распространенные причины лихорадки у детей
Тип | Примеры |
|---|---|
Острые | |
Вирусные инфекции | < 1 месяца: TORCH инфекции (токсоплазмоз, другие возбудители [ветряная оспа, парвовирус B19], краснуха, цитомегаловирус [ЦМВ], вирус простого герпеса [ВПГ]), вирус Коксаки, энтеровирус, COVID-19 или другие коронавирусы, ВИЧ ≥ 1 месяца: энтеровирус и респираторные вирусы (например, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирус, вирус гриппа, риновирус, метапневмовирус, COVID-19 или другие коронавирусы, другие коронавирусы), ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), ВПГ, вирус герпеса 6 типа |
Бактериальные инфекции (наиболее распространенные возбудители зависят от возраста) | < 1 месяца:стрептококки группы В, Escherichia coli и другие патогены кишечной группы, Listeria monocytogenes (эти микроорганизмы могут вызывать бактериемию, пневмонию, пиелонефрит, менингит, и/или сепсис; а также, Salmonella spp и Staphylococcus aureus [например, при вспышках в детских коллективах], которые кроме бактериемии и сепсиса, могут вызывать инфекции мягких тканей, костей и суставов), сифилис 1-3 месяца:Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы В, Neisseria meningitidis, L. monocytogenes (эти микроорганизмы могут вызывать бактериемию, пневмонию, менингит и/или и сепсис; другие общие инфекции включают средний отит [S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis], инфекции мочевыводящих путей [E. coli и другие кишечные патогены], энтерит [вид Salmonella, Shigella и другие], инфекции кожи и мягких тканей [S. aureus, стрептококки группа А и В], инфекции костей и суставов [S. aureus, вид Salmonella]) 3-24 месяцев:S. pneumoniae, N. meningitidis (эти микроорганизмы могут вызывать бактериемию, менингит, и/или сепсис; другие общие инфекции включают средний отит и пневмонию [S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis], инфекции мочевыводящих путей [E. coli и другие кишечные патогены], энтерит [Salmonella, Shigella и другие], инфекции кожи и мягких тканей [S. aureus, стрептококки группы А], инфекции костей и суставов [S. aureus, Salmonella, Kingella kingae]) > 24 месяцев:S. pneumoniae, N. meningitidis (эти организмы могут вызывать бактериемию, менингит, и/или сепсис; другие общие инфекции включают средний отит, синусит и пневмонию [S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, микоплазма], фарингит или скарлатину [стрептококки группы А], инфекции мочевыводящих путей [E. coli и другие кишечные патогены], энтерит [вид Salmonella, Shigella и другие], инфекции кожи и мягких тканей [S. aureus, стрептококки группы А], инфекции костей и суставов [S. aureus, вид Salmonella, K. kingae]) Микобактерии туберкулеза у находившихся в контакте или в популяциях с повышенным риском Риккетсиозная инфекция в соответствующих географических локациях Другие инфекция, передающиеся через переносчиков (например, болезнь Лайма) |
Неинфекционные | Острая ревматическая лихорадка Нарушения терморегуляции (например, вегетативная дисфункция, несахарный диабет, ангидроз) Отравление токсинами (например, антихолинергическими средствами) Лекарственные препараты |
Грибковые инфекции | Новорожденные или лица с иммунодефицитом: вид Candida наиболее распространен (инфекции мочевыводящих путей, менингит и/или сепсис) |
Острая возвратная/периодическая | |
Вирусные инфекции | Частые или незначительные вирусные инфекции, идущие одна за другой, у детей младшего возраста |
Перемежающиея лихорадки | Периодическая лихорадка с афтозным стоматитом, фарингитом, лимфоденитом (PFAPA) синдром Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) Периодический синдром, ассоциированный с рецептором ФНО (TRAPS-синдром) Гипериммуноглобулинемия D (HIDS) |
Хроническая (лихорадка неизвестного происхождения) | |
Инфекционные* | Вирусная инфекция (например, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирусы гепатита, арбовирусы) Кишечная инфекция (например, сальмонелла) Абсцессы (внутрибрюшной, печеночный, почечный) Инфекция костей и суставов (например, остеомиелит, септический артрит) ВИЧ-инфекция (редко) Туберкулез (редко) Паразитарные инфекции (например, малярия—редко) Болезнь Лайма (редко является причиной зроническрй лихорадки) |
Неинфекционные | Воспалительные заболевания кишечника Нарушения соединительной ткани (например, ювенильный идиопатический артрит, системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка) Рак (наиболее известные лимфоретикулярные злокачественные новообразования, такие как лимфома или лейкемия,а также нейробластома или саркома) Лекарственные препараты Нарушения терморегуляции (например, вегетативная дисфункция, несахарный диабет, ангидроз) Ложные лихорадки неизвестного происхождения Симулятивная лихорадка (например, делегированный синдром Мюнхгаузена) |
*Есть много инфекционных причин хронической лихорадки. Этот список не является исчерпывающим. | |
ЛНГ= лихорадка неясного генеза | |
Обследование при лихорадке у младенцев и детей
Анамнез
В истории болезни следует отметить степень и продолжительность лихорадки, метод измерения, а также дозы и частоту приема жаропонижающих средств (если принимаются). Важные ассоциированные симптомы, которые предполагают серьезное заболевание, включают плохой аппетит, раздражительность, вялость и изменения в плаче (например, продолжительности, характера). Ассоциированные симптомы, которые могут указывать на причины, включают рвоту, диарею (в т.ч. с кровью или слизью), кашель, затруднение дыхания, вовлечение конечностей или суставов и обильную или зловонную мочу. История приема лекарственных препаратов должна быть пересмотрена в отношении признаков медикаментозной лихорадки.
Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции, выявлены. У новорожденных эти факторы включают недоношенность, поздний разрыв плодных оболочек, лихорадку у матери и положительные пренатальные тесты (как правило, на стрептококковую инфекцию группы B, цитомегаловирусную инфекцию или заболевания, передающиеся половым путем). Для всех детей предрасполагающие факторы включают недавний контакт с инфекцией (в т.ч. в семье и у лиц обеспечивающих уход, в школе или детском саду), длительно применяемые медицинские устройства (например, катетеры, вентрикулоперитонеальные шунты), недавние операции, путешествия и воздействия окружающей среды (например, эндемических регионов, клещей, комаров, кошек, сельскохозяйственных животных или рептилий), а также иммунодефициты, установленные или подозреваемые.
При исследование органов и систем необходимо отметить симптомы, предполагающие возможные причины, включая насморк и конгестию (вирусные инфекции верхних отделов респираторного тракта), головную боль (синусит, болезнь Лайма, менингит), боль в ухе или пробуждение по ночам с признаками дискомфорта (отит), кашель или свистящее дыхание (пневмония, бронхиолит), боли в животе (пневмония, стрептококковый фарингит, гастроэнтерит, инфекции мочевых путей, абдоминальный абсцесс), боли в спине (пиелонефрит), а также отек и покраснение суставов в анамнезе (болезнь Лайма, остеомиелит). Выявляют наличие повторных инфекций (иммунодефицит) или симптомов, указывающих на хронические заболевания, таких как плохой набор массы тела или ее потеря (туберкулез, рак). Некоторые симптомы могут помочь переориентировать оценку на неинфекционные причины, которые включают учащенное сердцебиение, потливость и непереносимость жары (гипертиреоз), рецидивирующие или циклические симптомы (ревматоидное, воспалительное или наследственное заболевание).
В история перенесенных заболеваний следует отметить перенесенные лихорадки или инфекции и известные состояния, предрасполагающие к развитию инфекций (например, врожденный порок сердца, серповидно-клеточную анемию, рак, иммунодефицит). Выявляют семейный анамнез аутоиммунных расстройств или других наследственных состояний (например, семейная вегетососудистая дистония, семейная средиземноморская лихорадка). Историю вакцинации рассматривают, чтобы выявить пациентов с риском развития инфекций, которые можно предотвратить с помощью вакцинации.
Объективное обследование
Выявляют витальные знаки, отмечая отклонения в температуре и частоте дыхания. У детей,выглядящих больными, также должно быть измерено артериальное давление. Для получения достоверных значений температуру следует измерять ректально. Любому ребенку с кашлем, тахипноэ или одышкой требуется пульсоксиметрия.
Общий внешний вид ребенка и его реакция на обследование являются важными показателями. Ребенок с лихорадкой, который чрезмерно покладист или вял, внушает большую тревогу, чем отказывающийся от общения. Тем не менее, раздражительность младенца или ребенка, которого не удается успокоить, также вызывает обеспокоенность. Ребенок с лихорадкой, который выглядит плохо, особенно после снижения температуры, вызывает большое беспокойство и требует углубленной оценки и постоянного наблюдения. Однако дети, которые чувствуют себя более комфортно после жаропонижающей терапии, не всегда имеют доброкачественные расстройства.
При дальнейшем объективном обследовании выявляют признаки вызванных расстройств ( see table Обследование лихорадящего ребенка).
Обследование лихорадящего ребенка
Область | Признаки | Возможная причина |
|---|---|---|
Кожа | Не бледнеющая сыпь (т.е., петехии или пурпура) | Разнообразные инфекции, включая энтеровирус, менингококцемию, пятнистую лихорадку скалистых гор Внутрисосудистое дессеминированное свертывание при сепсисе |
Везикулярные поражения | ||
Кружевная макулопапулезная сыпь на туловище и конечностях с покразнением щек (эффект пощечины) | ||
Очаговая эритема с отеком, уплотнением, болезненностью | ||
Недолговечная эритематозная кореподобная сыпь на туловище и проксимальных отделах конечностей | ||
Округлая эритематозная сыпь, один или несколько очагов | ||
Эритематозная, похожая на наждачную бумагу сыпь | Скарлатина (инфекция, вызываемая стрептококком группы А) | |
Эритродермия | Синдром токсического шока, токсически опосредованное заболевание | |
Родничок (у младенцев) | Выбухающий | |
Уши | Красная, выпуклая барабанная перепонка, потеря ориентации и движения | |
Нос | Заложенность, отделяемое | |
Жжение в носовых ходах при вдохе | Инфекции нижних дыхательных путей | |
Глотка | Покраснение Иногда экссудат или отек Иногда слюнотечение | Фарингит (инфекции верхних дыхательных путей или стрептококковая инфекция) |
Шея | Локальная лимфаденопатия с вышележащим покраснением, локальным повышением температуры; возможно кривошея | Лимфоденит на фоне инфекции, вызванной Staphylococcus aureus или стрептококком группы А |
Локальная лимфаденопатия с незначительными проявлениями или без покраснения, локального повышения температуры или болезненности | ||
Генерализованная шейная лимфаденопатия | Вирусная инфекция (особенно вирус Эпштейн–Барра) | |
Боль или резистентность к сгибанию (менингизм*) | ||
Легкие | Кашель, учащенное дыхание, щелкающие шумы, хрипы, ослабленные звуки дыхания, свистящее дыхание | Инфекции нижних дыхательных путей (например, пневмония, бронхит, аспирация инородного тела в хронической форме) |
Сердце | Новый шум, особенно митральной или аортальной регургитации | Острая ревматическая лихорадка |
Осмотр живота | Болезненность, вздутие Отсутствие кишечных шумов | |
Масса | Опухоль | |
Гепатомегалия | ||
Спленомегалия | У новорожденных - Эпштейна-Барр вирусная инфекция, TORCH-инфекции (токсоплазмоз, другие возбудители [сифилис, ветряная оспа, парвовирус B19], краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса), вирус Коксаки, ВИЧ. | |
Мочеполовой | Реберно-позвоночная болезненность (менее показательна у младших детей) | |
Болезненность яичек | ||
Конечности | Отек, эритема, повышение локальной температуры, болезненность суставов, ограничение диапазона движения | Септический артрит (очень болезненный) Ревматоидное или воспалительное заболевание |
Очаговая болезненность кости | ||
Отечность кистей или стоп | ||
*Менингизм не всегда присутствует у детей < 2 лет с менингитом. | ||
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Возраст < 1 месяца
Вялость, апатия или токсические проявления
Дыхательная недостаточность
Петехии или пурпура
Безутешность
Интерпретация результатов
Хотя серьезные заболевания не всегда вызывают высокую лихорадку, и многие случаи высокой лихорадки являются результатом саморазрешающихся вирусных инфекций, температура ≥ 39° C у детей < 36 месяцев указывает на высокий риск серьёзной бактериальной инфекции.
Другие жизненно важные показатели также являются существенными. При гипотонии стоит опасаться гиповолемии, сепсиса или дисфункции миокарда. При отсутствии гипотензии, тахикардия может быть обусловлена лихорадкой (ЧСС повышается на 10 - 20 уд/минуту при увеличении температуры на каждый градус выше нормы) или гиповолемией. Увеличение частоты дыхания может быть ответом на лихорадку, указывать на легочный источник болезни, или являться дыхательной компенсацией метаболического ацидоза.
Острая лихорадка в большинстве случаев имеет инфекционную природу, преимущественно вирусную. Сбор анамнеза и обследование являются адекватным подходом для постановки диагноза у детей > 36 месяцев, которые не имеют других заболеваний и признаков интоксикации. Как правило, это вирусное респираторное заболевание (недавний контакт с больным, насморк, хрипы или кашель) или желудочно-кишечное заболевание (контакт с больным, диарея и рвота). Другие результаты также предполагают специфичные причины ( see table Обследование лихорадящего ребенка).
У младенцев и детей < 36 месяцев возможность скрытой бактериемии, а также частое отсутствие очаговых изменений у новорожденных и детей раннего возраста с серьезной бактериальной инфекцией требуют другого подхода. Оценка зависит от возрастной группы. Принятые категории: новорожденные (≤ 28 дней), маленькие грудные дети (1–3 месяца), более старшие грудные и дети младшего возраста (3–36 месяцев). Независимо от клинических симптомов новорожденные с лихорадкой требуют немедленной госпитализации и исследования для исключения опасных инфекций. Младенцы младшего возраста могут нуждаться в госпитализации в зависимости от результатов лабораторного скрининга, и, вероятно, будут взяты под дальнейшее наблюдение.
Острая возвратная и перемежающаяся лихорадка (лихорадка неизвестного происхождения) требует особой внимательности, так как может быть вызвана самыми разными причинами. Тем не менее некоторые симптомы позволяют предположить наличие конкретных заболеваний: афтозный стоматит, фарингит и лимфаденит (PFAPA синдром); интермиттирующие головные боли с насморком или заложенностью носа –синусит; потеря массы, высокий риск контакта с источником заражения и ночная потливость –туберкулез; потеря веса или сложности с его набором, учащенное сердцебиение и потливость – гипертиреоз; потеря веса, отсутствие аппетита и ночная потливость – рак.
Обследование
Лабораторная диагностика зависит от возраста, внешнего вида ребенка и того, является ли лихорадка острой или хронической.
Тестирование на острую лихорадку
При острой лихорадке исследования на инфекционные причины проводятся в зависимости от возраста ребенка. Как правило, дети < 36 месяцев, даже те, которые не выглядят очень болезненно, и те, у которых определен источник инфекции (например, отит), требуют тщательного обследования, чтобы исключить серьезные бактериальные инфекции (например, менингит, сепсис/бактериемия, инфекции мочевыводящих путей). В этой возрастной группе, раннее наблюдение (по телефону и/или во время амбулаторного визита) имеет важное значение для всех, кто проходит лечение дома.
Фебрильные дети < 1 месяца
Как показывает опыт, всем детям с лихорадкой возрастом < 1 месяца требуется подсчет лейкоцитов с дифференцировкой под микроскопом, анализ мочи, посев крови и мочи (полученной с помощью катетеризации, а не в открытый резервуар) и оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) с посевом, а также соответственное проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР)(например, на вирус простого герпеса, энтеровирусы). Для оценки рисков могут быть исследованы уровни маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин или оба). Рентгенография органов грудной клетки проводится у новорожденных с респираторными проявлениями. Стул новорожденных с диареей направляют на культуральное исследование или ПЦР-анализ кала.
Новорожденных госпитализируют и начинают проведение эмпирической антибактериальной терапии препаратами, активными против наиболее распространенных возбудителей неонатальных инфекций (например, ампициллином и гентамицином или ампициллином и цефотаксимом); антибиотики продолжают до тех пор, пока серьезная бактериальная инфекция не будет исключена из-за отрицательных результатов посева крови, мочи и ЦСЖ или пока не будет поставлен конкретный диагноз. Ацикловир также следует назначать, если у новорожденных нарушенное общее состояние, имеются кожно-слизистые везикулы, генитальная инфекция вируса простого герпеса (ВПГ) или судороги, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения или повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ); прием ацикловира прекращают, если результаты ПЦР-теста на ВПГ из СМЖ и результаты посева слизисто-кожных везикул на ВПГ (если они были сделаны) отрицательны.
Лихорадящие дети в возрасте от 1 до 3 месяцев
Детям с лихорадкой в возрасте от 1 до 3 месяцев нужен другой подход, который сформировался в течение последних нескольких десятилетий, поскольку число детей этой возрастной группы, у которых была обнаружена потенциально серьезная бактериальная инфекция, значительно уменьшилось при помощи обычной иммунизации против H. influenzae типа В и S. pneumoniae. Тем не менее врачи должны сохранять бдительность, потому что, несмотря на сокращение числа серьезных бактериальных инфекций, они не были полностью устранены. Таким образом, клиницисты, которые предпочитают наблюдательную тактику или отправляют пациентов домой под родительское наблюдение, должны иметь большую уверенность в том, что ребенок находится в группе низкого риска и не требует обследования, госпитализации и лечения.
Младенцев этой возрастной группы от 1 до 3 месяцев разделяют на основании следующих характеристик:
Температура
Общее состояние (нарушенное или ненарушенное, о чем указано ниже)
Лабораторные результаты
Младенцы с лихорадкой и нарушенным общим состоянием
Фебрильные младенцы в возрасте от 1 месяца до 3 месяцев, которые плохо себя чувствуют (например, аномальный крик, вялость, температура прямой кишки > 38,5° C) или у которых есть факторы риска для серьезной бактериальной инфекции (например, значительные врожденные аномалии, недоношенность, технологическая зависимость, невакцинированный) должен быть госпитализирован и иметь подсчет лейкоцитов с ручной разницей, посев крови, анализ мочи и посев мочи (полученной путем катетеризации, а не внешнего мешка), и люмбальная пункция с оценкой ЦСЖ, включая посев и, если возможно, ПЦР панель. Для оценки рисков могут быть исследованы уровни маркеров воспаления (С-реактивный белок [СРБ], прокальцитонин или оба). Рентгенография органов грудной клетки и панель респираторных инфекций методом ПЦР проводятся при наличии респираторных проявлений, а кал отправляется на посев или на исследование методом ПЦР – при наличии диареи. Таким детям следует назначать соответствующую возрасту эмпирическую парентеральную терапию антибиотиками (например, цефтриаксоном) до тех пор, пока серьезная бактериальная инфекция не будет исключена отрицательными результатами бактериальных посевов или не будет поставлен специфический диагноз.
Младенцы с лихорадкой и ненарушенным общим состоянием
Младенцы с лихорадкой и ненарушенным общим состоянием в возрасте 29–60 дней при всех перечисленных ниже факторах имеют низкий риск развития серьезных бактериальных инфекций:
Ректальная температура ≤ 38,5° C.
Нормальный уровень лейкоцитов (5000–15000/мкл [5–15 × 109/л] и абсолютное количество нейтрофилов ≤ 4000/мкл [≤ 4 × 109/л])
Нормальные показатели маркеров воспаления (прокальцитонин ≤ 0,5 нг/мл [≤ 0,5 мкг/л] и/или СРБ ≤ 2 мг/дл [≤ 20 мг/л])
Нормальный анализ мочи (а также анализ спинномозговой жидкости и рентген грудной клетки, если их выполнили)
Необходимо выполнить посев образцов крови и мочи. Некоторые эксперты откладывают люмбальную пункцию у детей, которые отвечают вышеперечисленным критериям, но рекомендации относительно минимально необходимого тестирования в этой возрастной группе на основе изменений в бактериологии и достижений в тестировании (например, маркеры воспаления, идентификации патогена с быстрым ПЦР-тестированием) продолжают развиваться (1).
Кроме того, младенцы этой возрастной группы с лихорадкой и ненарушенным общим состоянием с респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), гриппом или другой вирусной инфекцией, подтвержденной ПЦР в период высокой сезонности, и имеющие нормальный анализ мочи, по-видимому, имеют заметно сниженный риск серьезной бактериальной инфекции, который, по мнению некоторых экспертов, позволяет модифицировать вышеперечисленные рекомендации, что означает, что младенцы не обязательно нуждаются в исследовании образцов крови или СМЖ.
Таких детей можно вести амбулаторно, если налажено дальнейшее наблюдение в течение 24-36 часов по телефону или в виде повторных визитов, пока не получены результаты посевов. Если семейная ситуация предполагает, что наблюдение в течение 24-36 часов проблематично, младенцы должны быть госпитализированны для наблюдения. Если ребенок выписан домой, то при любом ухудшении клинического состояния, обострении лихорадки, положительном посеве крови (если он не считается загрязненным) или положительном посеве мочи на фоне продолжения лихорадке, необходима немедленная госпитализации с повторными посевами и проведением эмпирической антибактериальной терапии соответственно возрасту, как описано выше (например, цефтриаксон) до тех пор, пока серьезная бактериальная инфекция не будет исключена при повторных посевах или не будет поставлен конкретный диагноз.
У младенцев с лихорадкой и ненарушенным общим состоянием в возрасте 61–90 дней без факторов риска серьезной бактериальной инфекции многие эксперты откладывают исследования крови и СМЖ до получения результатов анализа мочи.
Когда тестирование проводится у младенцев с ненарушенным общим состоянием в возрасте между 1 и 3 месяцами, младенцы, у которых есть какие-либо из следующих признаков, должны быть госпитализированы для лечения соответствующими возрасту эмпирическими парентеральными антибиотиками, как описано выше:
Плеоцитоз СМЖ
Аномальный анализ мочи или рентгенограмма грудной клетки
Количество лейкоцитов в периферической крови ≤ 5000/мкл (≤ 5 × 10)9/л) или ≥ 15 000/мкл (≥ 15 × 10)9/л)
Абсолютное количество нейтрофилов > 4000/мкл (> 4 × 109/л)
Аномальные уровни маркеров воспаления (прокальцитонин > 0,5 нг/мл [> 0,5 мкг/л] и/или СРБ > 2 мг/дл [> 20 мг/л])
Если необходимо назначить эмпирическую антибиотикотерапию, настоятельно рекомендуется провести люмбальную пункцию с анализом СМЖ, если это не было сделано ранее, особенно у младенцев в возрасте от 29 до 60 дней.
Некоторые эксперты считают, что младенцам с ненарушенным общим состоянием в возрасте между 1 и 3 месяцами с патологическим анализом мочи, но в остальном обнадеживающими результатами обследования и лабораторными результатами, может быть назначено безопасное лечение антибиотиками на дому, если в течение 24 часов за ними гарантировано тщательное наблюдение (1).
Фебрильные дети в возрасте от 3 месяцев до 36 месяцев
Дети с лихорадкой в возрасте 3-36 месяцев, у которых во время обследования обнаруживается вероятная причина лихорадки, если они не выглядят больными и у них нет признаков интоксикации, могут получать терапию на основе своего клинического диагноза. Дети этой возрастной группы, которые имеют болезненный вид должны быть полностью обследованы на серьезную бактериальную инфекцию с определением количества лейкоцитов, посевом крови, мочи, и, при подозрении на менингит– СМЖ. Те, у кого развивается тахипноэ или количество лейкоцитов > 20000/мкл (> 20 × 109/л), должны пройти рентгенографию органов грудной клетки. Эти дети должны получить парентеральную антибиотикотерапию (обычно, с использованием цефтриаксона) активную в отношении патогенов, характерных для их возрастной группы (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,Neisseria meningitidis,H. influenzae тип B), и быть госпитализированными до получения результатов посева.
Для хорошо выглядящих детей этой возрастной группы, имеющих температуру> 39° C, у которых не обнаружено причины лихорадки при осмотре (лихорадка без источника), и которые не полностью вакцинированы, риск скрытой бактериемии составляет 5% (равный тому, который был до введения в употребление конъюгированных вакцин против пневмококка и H. influenzae). Этим детям необходимо провести общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, посев крови, посев и общий анализ мочи. Если количество лейкоцитов ≥ 20000/мкл (≥ 20 × 109/л), необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Дети, у которых количество лейкоцитов ≥ 15000/мкл (≥ 15 × 109/л) должны получать парентеральные антибиотики до получения результатов посевов крови и мочи. Цефтриаксон (50 мг/кг внутримышечно), является препаратом выбора, благодаря продолжительному действию и широкому спектру противомикробной активности. Дети, которые получили парентеральные антибиотики, должны находится под наблюдением в течение 24 часов, пока не будут готовы предварительные результаты посевов. Наблюдение может осуществляться по телефону или в виде повторных визитов. Если, исходя из социальной ситуации, наблюдение в течение 24 часов проблематично, дети должны быть госпитализированны. При сохранении лихорадки (≥ 38° С), дети, которые не лечатся антибиотиками, должны пройти повторное обследование через 48 часов (или раньше, если им становятся хуже, или появляются новые симптомы или признаки).
Хорошо выглядящие дети в этой возрастной группе, имеющие температуру > 39° C и лихорадку без идентифицированного источника и которые полностью иммунизированы, имеют риск бактериемии < 0,5%. При таком низком уровне риска большинство лабораторных исследований и эмпирическая антибактериальная терапия не показаны и экономически не эффективны. Тем не менее, инфекция мочевыводящих путей (ИМП) может быть скрытым источником инфекции у полностью иммунизированных детей в этой возрастной группе. Девочкам < 24 месяцев, обрезанным мальчикам < 6 месяцев, и необрезанным мальчикам < 12 месяцев необходимо провести общий анализ и посев мочи (полученной при катетеризации, а не в открытый резервуар) и назначить соответствующее лечение ИМП, если она подтверждена. Другим, полностью вакцинированным детям, анализ мочи проводится только тогда, когда у них есть симптомы или признаки инфекции мочевыводящих путей, инфекции мочевыводящих путей в анамнезе или урогенитальные аномалии, а также когда лихорадка длится > 48 часов.
Тех кто ухаживает за этими детьми необходимо проинструктировать немедленно вернуться, если у ребенка температура становится выше, он выглядит больным, или развиваются новые симптомы или признаки.
Фебрильные дети > 36 месяцев
Лабораторное обследование детей с лихорадкой > 36 месяцев, проводится исходя из даных анамнеза и осмотра. В этой возрастной группе, ответ ребенка на серьезные заболевания развит достаточно, чтобы обнаруживаться клинически (например, ригидность затылочных мышц является надежным признаком раздражения мозговых оболочек), таким образом, проведение эмпирической диагностики (например, скрининг количества лейкоцитов, посев мочи и крови) не показано.
Острая возвратная и перемежающаяся лихорадка
При острой возвратной или периодической лихорадке, лабораторная диагностика и визуализация должны быть направлены на выявление вероятных причин, исходя из данных анамнеза и осмотра. Синдром PFAPA следует предположить у маленьких детей, у которых периодически появляется высокая температура (с интервалом от 3 до 5 недель) обнаруживаются афтозные язвы, фарингит, и/или лимфаденит. Между эпизодами, и даже во время эпизодов, дети выглядят здоровыми. Критериями постановки диагноза являются 6 месяцев стереотипных эпизодов, отрицательные посевы из горла во время эпизодов, и исключение других причин (например, специфических вирусных инфекций). У пациентов с приступами лихорадки, артралгией, поражениями кожи, язвами во рту, диареей, должны быть измерены уровни IgD для исключения синдрома гипериммуноглобулинемии D (HIDS). Лабораторные признаки HIDS включают повышенные C-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также значительное повышение IgD (и зачастую IgA).
Для постановки диагноза семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического ФНО-рецрптор ассоциированного синдрома (TRAPS) и HIDS, доступно генетическое тестирование.
Нормы тестирования на острую лихорадку
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Тестирование на хроническую лихорадку
При хронической лихорадке (лихорадке неясного происхождения), лабораторная диагностика и визуализация должны быть направлены на выявление вероятных причин лихорадки, исходя из возраста пациента, а также данных анамнеза и осмотра. Беспорядочное проведение лабораторных исследований вряд ли будет полезным и может быть вредным (т.е., из-за побочных эффектов излишних подтверждающих анализов или ложно-позитивных результатов). Скорость оценки диктуется состоянием ребенка. Оценка должна быть быстрой, если ребенок выглядит болезненно, и может быть более тщательной, если ребенок выглядит хорошо.
Все дети с лихорадкой неясного происхождения должны пройти
Клинический анализ крови с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы
Анализ на скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ)
Посев крови
Общий анализ и посев мочи
Рентгенография грудной клетки
Электролиты сыворотки, азот мочевины крови (АМК), креатинин, альбумин, и печеночные ферменты
Серологическое тестирование на ВИЧ
Туберкулиновая кожная проба или анализ активности интерферона-гамма
Результаты этих исследований в сочетании с данными анамнеза и физического обследования могут сфокусировать дальнейшие диагностические тесты.
Анемия может быть признаком малярии, инфекционного эндокардита, воспалительного заболевания кишечника, системная красная волчанка, или туберкулез (ТБ). Тромбоцитоз является неспецифическим признаком острой фазы. Общее количество лейкоцитов и формула, как правило, менее показательны, хотя дети с абсолютным количеством нейтрофилов > 10 000/мкл (> 10 × 109/л) имеют более высокий риск серьезной бактериальной инфекции. Если присутствуют атипичные лимфоциты, наиболее вероятна вирусная инфекция. Незрелые лейкоциты являются поводом для дальнейшего обследования на лейкемию. Эозинофилия может быть признаком паразитарных, грибковых, неопластических, аллергических или иммунодефицитных заболеваний.
СОЭ и СРБ являются неспецифическими признаками острой фазы и общими показателями воспаления; повышенной СОЭ или СРБ свидетельствует о меньшей вероятности искусственной лихорадки. Нормальные показатели СОЭ или СРБ могут замедлить темпы оценки. Тем не менее, СОЭ или СРБ могут быть в пределах нормы при невоспалительных причинах лихорадки неизвестного происхождения ( see table Некоторые причины лихорадки неизвестного происхождения (ЛНП)).
Всем пациентам с лихорадкой неизвестного происхождения необходимо провести посев крови хотя бы однажды, а если вероятность серьезной бактериальной инфекции высока, то чаще. Пациентам, с какими-либо проявлениями инфекционного эндокардита, необходимо провести три посева крови в течение 24 часов. Положительный посев крови, в частности, на S. aureus, должен вызвать подозрение на скрытую скелетную или висцеральную инфекцию или эндокардит, что является основанием для проведения сканирования костей и/или эхокардиографии.
Общий анализ и посев мочи имеют большое значение, потому что инфекция мочевыводящих путей является одной из наиболее частых причин лихорадки неясного происхождения у детей. Пациенты с лихорадкой неясного происхождения должны пройти рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить наличие инфильтратов и лимфаденопатии, даже если обследование легких в норме. Электролиты сыворотки, АМК, креатинин, альбумин, и печеночные ферменты измеряются для исключения поражений почек и печени. Серологические тесты на ВИЧ и туберкулиновая кожная проба (с использованием очищенного производного белка) или анализ высвобождения интерферона-гамма проводятся, потому что первичная ВИЧ-инфекция или туберкулез могут проявляться как лихорадка неизвестного происхождения.
Прочие исследования проводятся выборочно на основе симптомов:
Исследование стула
Исследование костного мозга
Серологическое тестирование на специфические инфекции
Тестирование на заболевания соединительной ткани и иммунодефициты
Визуализация
Посев кала или исследование на предмет выявления яиц глист и паразитов может быть обосновано у больных с жидким стулом или после недавнего путешествия. Энтерит, вызванный Salmonella иногда может проявляться как лихорадка неизвестного происхождения без диареи.
Исследование костного мозга у детей является наиболее информативным в диагностике рака (особенно лейкемии) или других гематологических заболеваний (например, гемофагоцитарной болезни) и может быть обосновано у детей с гепатоспленомегалией, лимфаденопатией или цитопенией неизвестной этиологии.
Серологические тесты могут быть обоснованы, включая но не ограничиваясь следующими случаями: Эпштейн-Барр вирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, бартонеллез (болезнь кошачьих царапин), сифилис и некоторые грибковые и паразитарные инфекции.
Тест на антинуклеарные антитела (АНА) необходимо сделать детям > 5 лет с наличием ревматологических заболеваний в семейном анамнезе. Положительный тест ANA предполагает системное заболевание соединительной ткани, в частности, системную красную волчанку. Уровни иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM) должены быть измерены у детей при безрезультатном первичном осмотре. Низкие уровни могут указывать на иммунодефицит. Повышение уровней может свидетельствовать о хронической инфекции или аутоиммунном заболевании.
Визуализация придаточных пазух носа, сосцевидного отростка и желудочно-кишечного тракта изначально необходима только тогда, когда у детей обнаруживаются симптомы или признаки вовлечения этих участков, но также может быть оправдана когда лихорадка неизвестного происхождения остается невыясненной после первичного тестирования. Дети с повышением СОЭ или СРБ, анорексией и потерей веса должны обследоваться на воспалительное заболевание кишечника, в особенности, если у них есть жалобы со стороны ЖКТ с или без анемии. Тем не менее, визуализацию желудочно-кишечного тракта необходимо провести в конечном счете, если лихорадка сохраняется без другого объяснения и может быть вызвана такими заболеваниями, как абсцесс поясничной мышцы или болезнь кошачьих царапин. УЗИ, КТ, и МРТ может быть информативными при обследовании брюшной полости и могут обнаружить абсцессы, опухоли и лимфаденопатии.
Визуализационные методы исследования центральной нервной системы, как правило, бесполезна при обследовании детей с лихорадкой неизвестного происхождения. Тем не менее, люмбальная пункция может быть обоснована у детей с персистирующей головной болью, неврологическими признаками, или наличиием вентрикулоперитлнеального шунта.
Другие методы визуализации, в том числе сканирование костей или метод меченных лейкоцитов, могут быть полезны у отдельных детей, когда лихорадка сохраняются без другого объяснения при подозрение на источник, который может быть обнаружен с помощью этих тестов.
Офтальмологический осмотр щелевой лампой оправдан у некоторых пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения, для подтверждения увеита (например, при ювенильном идиопатическом артрите) или лейкозноой инфильтрации.
Биопсия (например, из лимфатических узлов или печени) должна применятся при наличии доказательств вовлечения конкретных органов.
Эмпирическая терапия с противовоспалительными препаратами или антибиотиками не должна использоваться в диагностических целях, кроме тех случаев когда под подозрением ювенильный идиопатический артрит; в таких случаях, проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) является рекомендуемым лечением первой линии. Ответ на противовоспалительные препараты или антибиотики не помогает отличить инфекционную этиологию от неинфекционной. Кроме того, антибиотики могут быть причиной ложно-отрицательных результатов посева и маскировать проявления или отсрочить диагностику важных инфекций (например, менингеальне и параменингеальные инфекции, эндокардит, остеомиелит).
Лечение лихорадки у младенцев и детей
Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.
Лихорадка у ребенка, не имеющего других заболеваний, не обязательно требует лечения. Хотя жаропонижающее может обеспечить комфортное состояние, оно не изменяет течение инфекции. На самом деле лихорадка является неотъемлемой частью воспалительного ответа на инфекцию и может помочь ребенку в борьбе с ней. Тем не менее, чаще всего применяют жаропонижающие средства, чтобы облегчить дискомфорт и снизить физиологическое напряжение у детей с сердечно-легочными, неврологическими расстройствами или фебрильными судорогами в анамнезе.
Жаропонижающие препараты, которые обычно используют, включают
Ацетаминофен
Ибупрофен. Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к.
Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к. ибупрофен снижает защитный эффект простагландинов в желудке и, если используется длительно, может привести к развитию гастрита. Эпидемиологические исследования предположили возможную ассоциацию между развитием астмы и употреблением матерью и младенцем ацетаминофена и ибупрофена. Рандомизированное исследование, проведенное для сравнения двух препаратов, показало, что данные препараты в обычных дозах не приводят к ухудшению течения имеющейся у пациентов астмы (1). Однако остается открытым вопрос, увеличивает ли риск развития астмы применение данных препаратов во время беременности или в раннем детстве. Доза ацетаминофена составляет 10–15 мг/кг перорально, внутривенно или ректально каждые 4–6 часов. Дозировка ибупрофена составляет 10 мг/кг перорально каждые 6 часов. Предпочтительно одновременное использование только одного жаропонижающего. Некоторые врачи чередуют 2 препарата для лечения высокой температуры (например, ацетаминофен в 6 утра, 12 дня, и 6 вечера и ибупрофен в 9 утра, 3 дня, и 9 вечера); этот подход не рекомендуется, потому что люди, обеспечивающие уход, могут запутаться и нечаянно превысить рекомендуемую суточную дозу. Применения аспирина у детей следует избегать, поскольку это увеличивает риск развития синдрома Рея при наличии некоторых вирусных заболеваний, таких как грипп и ветряная оспа.
Немедикаментозные подходы к лихорадке включают помещение ребенка в теплую или прохладную ванну, применение прохладных компрессов и раздевание ребенка. Обслуживающий персонал должен быть предупрежден, чтобы они не использовали холодную водяную баню, которая является неудобной и которая, вызывая дрожь, может парадоксально поднять температуру тела. До тех пор пока температура воды немного холоднее, чем температура ребенка, ванна обеспечивает временное облегчение.
Что следует избегать
Обтирание тела изопропиловым спиртом настоятельно не рекомендуется, потому что алкоголь может впитываться через кожу и вызывать интоксикацию. Существует множество народных средств, начиная от безвредных (например, положить лук или картофель в носки) до дискомфортных (например, царапание кожи монетой и постановка банок).
Справочные материалы по лечению
1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990
Основные положения
Наиболее острая лихорадка обусловлена вирусной инфекцией.
Причины и оценка острой лихорадки различаются в зависимости от возраста ребенка; у маленьких детей лихорадка может указывать на серьезное, угрожающее жизни заболевание и требует тщательного обследования.
Небольшое, но заметное число детей < 36 месяцев с лихорадкой без определённых причин (в первую очередь, не полностью иммунизированные) могут иметь патогенные бактерии в крови (скрытая бактериемия) и находиться на ранней стадии потенциально опасной для жизни инфекции.
Прорезывание зубов не вызывает значительную лихорадку.
Жаропонижающие средства не влияют на исход, но могут облегчить самочувствие.
