Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Проявления включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность, которая может быстро прогрессировать до тяжелого и некупируемого шока. Диагноз ставят клинически и выделением микроорганизма. Лечение включает интенсивную терапию, введение антибактериальных препаратов и внутривенный иммуноглобулин.
Синдром токсического шока вызывается экзотоксин-продуцирующими кокками. Штаммы фаг-группы 1 Staphylococcus aureus преобразовывают токсин 1 синдрома токсического шока или похожих экзотоксинов; определенные штаммы Streptococcus pyogenes продуцируют по крайней мере 2 экзотоксина.
Синдром токсического шока стафилококковой этиологии
Люди, находящиеся в группе самого высокого риска стафилококкового СТШ:
Женщины с предшествующей стафилококковой колонизацией влагалища, которые оставляют во влагалище тампоны или другие приспособления (например, менструальные чаши, цервикальные колпачки, внутриматочные спирали, противозачаточные губки, диафрагмы, пессарии)
Подозревается, что механические или химические факторы, связанные с использованием тампона, увеличивают выработку экзотоксина или облегчают его поступление в кровоток через повреждение слизистой оболочки или через матку. По оценкам, заболеваемость составляет от 0,03 до 0,5 случаев на 100 000 здоровых людей, и случаи все еще регистрируются у женщин, которые не используют тампоны, и у пациентов с инфекцией после родов, абортов или хирургических вмешательств. Смертность от стафилококкового менструального и неменструального (например, у детей) СТШ составляет менее 1%, что значительно ниже смертности при стрептококковом СТШ (1).
Случаи СТШ, вызванного стафилококком также были зарегистрированы у мужчин и у женщин с любым типом инфекции S. aureus.
Рецидивы распространены среди женщин, которые продолжают использовать тампоны и другие устройства в течение первых 4 месяцев после первичного эпизода инфекции (2).
Токсический шок, вызванный стрептококками
Стрептококковый синдром токсического шока аналогичен синдрому, вызываемому Staphylococcus aureus, однако смертность выше (от 20 до 60%), несмотря на агрессивное лечение. Кроме того, часто присутствует бактериемия Streptococcus pyogenes, и 50% или более случаев связаны с глубокими стрептококковыми инфекциями мягких тканей, такими как некротизирующий фасциит или рожистое воспаление (ни одна из них не характерна для стафилококкового СТШ) (3). Пациенты, как правило, здоровые дети или взрослые.
Первичные инфекции кожи и мягких тканей являются более распространенными, чем в других местах. В отличие от токсического шока, вызванного стафилококками, токсический шок, обусловленный стрептококками, с большей вероятностью вызывает синдром острой дыхательной недостаточности, но с меньшей вероятностью – типичную кожную реакцию.
СТШ, вызванный S. pyogenes, диагностируется как любая инфекция, вызванная бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА), ассоциированная с шоком и органной недостаточностью.
Факторы риска СТШ БГСА включают:
Незначительные травмы
Оперативное вмешательство
вирусные инфекции (например, ветряная оспа)
Применение нестероидных противовоспалительные препаратов (НПВП)
Сахарный диабет
Расстройство, связанное с употреблением алкоголя
Возраст (дети и пожилые люди)
Смертность при стрептококковом СТШ составляет приблизительно 28% у детей (4) и до 45% у взрослых (3), достигая наивысших показателей у пациентов с некротизирующим фасциитом.
Общие справочные материалы
1. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. Published 2024 Jan 18. doi:10.3390/antibiotics13010096
2. Schlievert PM, Davis CC. Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev. 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
3. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
4. Adalat S, Dawson T, Hackett SJ, Clark JE; In association with the British Paediatric Surveillance Unit. Toxic shock syndrome surveillance in UK children. Arch Dis Child. 2014;99(12):1078-1082. doi:10.1136/archdischild-2013-304741
Симптомы и признаки синдрома токсического шока
Начало синдрома токсического шока внезапное, и сопровождается (1):
Лихорадка (39-40,5° C, которая остается повышенной)
Гипотензия (систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. для взрослых или менее 5-го процентиля по возрасту у детей; может быть рефрактерной)
Диффузная макулярная эритродермия (особенно на ладонях и подошвах, через 1-2 недели после начала заболевания)
Вовлечение не менее 3 других систем органов (например, желудочно-кишечной, мышечной, слизистых оболочек, почечной, печеночной, гематологической, центральной нервной системы)
Токсический шок, вызванный стафилококками, вероятно, вызывает рвоту, диарею, миалгию, повышенный уровень креатинкиназы, воспаление слизистой оболочки, поражение печени, тромбоцитопению и помрачение сознания. Стафилококковая сыпь при синдроме токсического шока, вероятнее всего, будет шелушиться, особенно на ладонях и подошвах ног, на 3–7-й день от начала заболевания.
СТШ, вызванный стрептококками, обычно вызывает острый респираторный дистресс-синдром, коагулопатию и поражение печени и чаще вызывает высокую лихорадку, недомогание, тахикардию, учащённое дыхание и сильную боль в месте инфекции мягких тканей (2).
Почечная недостаточность является частой и распространенной патологией при обоих типах СТШ.
Хотя менее тяжелые случаи стафилококкового СТШ достаточно распространены, тяжелые случаи СТШ могут прогрессировать в течение 48 часов и приводить к обморочным состояниям, некрозу тканей, шоку, ДВС-синдрому, полиорганной недостаточности и смерти.
Стафилококковый синдром токсического шока вызывает диффузную эритематозную сыпь. На более поздних стадиях заболевания сыпь шелушится, особенно на ладонях и подошвах.
Справочные материалы по симптоматике
1. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009;9(5):281-290. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0
2. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. doi:10.3390/antibiotics13010096
Диагностика синдрома токсического шока
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Культуральное исследование
Иногда визуализация (МРТ, КТ)
Иногда дополнительное измерение антител к TSST-1
Диагноз стрептококкового синдрома токсического шока (ССТШ) ставят клинически и выделением микроорганизма по гемокультуре (для Streptococcus) или по месту локализации.
Образцы для посева можно брать из любых очагов поражения, носоглотки (для стафилококков), ротоглотки (для стрептококков), влагалища (для обоих типов микроорганизмов) и пробы крови. Микробиологическое подтверждение не требуется для постановки диагноза, поскольку посевы крови часто бывают отрицательными, однако выделение любого из этих микроорганизмов из соответствующего очага поддерживает диагноз.
МРТ или КТ мягких тканей показаны при очаговой инфекции.
Необходим постоянный мониторинг за функцией почек, печени, костного мозга и сердечно-лёгочной системы.
Измерение уровней антител к TSST-1 для определения сероконверсии после инфекции может помочь в разработке вакцин и в конечном итоге предотвратить рецидивы (1).
Дифференциальная диагностика
СТШ напоминает болезнь Кавасаки, но болезнь Кавасаки обычно наблюдается у детей < 5 лет и не приводит к шоку, азотемии или тромбоцитопении; характер сыпи - макулопапулезная.
Другие расстройства, которые следует учитывать – это скарлатина, синдром Рейе, синдром ошпаренной кожи, стафилококковой этиологии, менингококкцемия, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лептоспироз и вирусные экзантематозные заболевания. Эти заболевания исключаются посредством специфических клинических различий, посевов и серологических тестов.
Справочные материалы по диагностике
1. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Лечение синдрома токсического шока
Местные меры (деконтаминация инфицированных участков, включая дебридмент и ирригацию)
Восполнение водно-электролитного баланса
Эмпирическая антибиотикотерапия (например, бета-лактамы или ванкомицин, даптомицин, или цефтаролин (при подтвержденной или подозреваемой MRSA) плюс ингибиторы белка (клиндамицин или линезолид) до получения результатов посева)
Дополнительное лечение внутривенным введением иммуноглобулина (ВВИГ)
Пациенты, у которых подозревают наличие синдрома токсического шока, должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Тампоны, диафрагмы и другие инородные тела, предположительно способствующие развитию инфекции, должны быть немедленно удалены.
Основные подозрительные места локализации очагов должны быть тщательно осмотрены и обработаны. Деконтаминация включает:
Повторный осмотр и промывание послеоперационных ран, даже если они выглядят здоровыми
Повторное удаление нежизнеспособных тканей
Промывание физиологическим раствором потенциально колонизированных участков (синусы, влагалище)
Восполнение водно-электролитного баланса необходимо, чтобы купировать гиповолемию, гипотонию и шок. Поскольку потеря жидкости в тканях может быть системной (из-за синдрома капиллярного выпота и гипоальбуминемии), последующий шок может быть выраженным и резистентным. Иногда требуется массивная инфузионная терапия, поддержка сердечно-сосудистой системы, респираторная поддержка и/или гемодиализ.
Очевидные инфекции следует лечить антибиотиками. В ожидании результатов посева назначают клиндамицин или линезолид (чтобы подавить продукцию токсинов) плюс ванкомицин, даптомицин, линезолид (если используется клиндамицин) или цефтаролин; эти антибиотики являются эмпирическим выбором, покрывающим наиболее вероятные этиологические возбудители. Если возбудитель выделен культивированием, схемы приема антибиотиков корректируются по мере необходимости, например, следующим образом:
Для стрептококков группы А: клиндамицин или линезолид плюс бета-лактам
Для метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA): клиндамицин плюс оксациллин или нафциллин
Для метициллин-резистентного Staphylococcus aureus [МРЗС]: ванкомицин или даптомицин плюс клиндамицин или линезолид, в зависимости от чувствительности
Антибиотики, принимаемые в период острой фазы заболевания, могут уничтожить патогенные очаги и обеспечить профилактику рецидивов. Пассивная иммунизация против токсинов СТШ с помощью ВВИГ показана при тяжелых случаях обоих типов СТШ и сохраняется в течение нескольких недель, однако заболевание может не вызывать формирование активного иммунитета, поэтому возможны рецидивы. Это может снизить смертность от стафилококкового ТШС, особенно при совместном применении с клиндамицином (1).
Если тест на сероконверсию антительного ответа на TSST-1 в парных сыворотках острой и выздоравливающей фазы является отрицательным, то у женщин, перенёсших стафилококковый СТШ, может быть генетически более высокий риск повторного СТШ из-за ассоциаций с генами HLA класса II (2). Такие женщины (с более высоким генетическим риском и отрицательной сероконверсией) должны воздержаться от использования тампонов и менструальных чашек, цервикальных колпачков, противозачаточных губок, внутриматочных средств, диафрагм и пессариев. Целесообразно информировать всех женщин, независимо от наличия антител к токсину-1 синдрома токсического шока, о необходимости частой смены тампонов или других вагинально вводимых материалов или использования впитывающих прокладок, а также о том, что следует избегать сильноабсорбирующих тампонов.
В случаях назального носительства S. aureus может применяться местный мупироцин. В случаях экстраназальной колонизации показано купание с дополнительным антисептиком хлоргексидином в течение 1 недели.
Справочные материалы по лечению
1. Parks T, Wilson C, Curtis N, Norrby-Teglund A, Sriskandan S. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1434-1436. doi:10.1093/cid/ciy401
2. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Основные положения
Синдром токсического шока (СТШ) вызывается экзотоксинами штаммов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes.
Хотя развитие классического СТШ описано при использовании вагинальных тампонов, и его развитие может возникнуть после многих стафилококковых инфекций или стрептококковых поражениях мягких тканей.
Возникновение симптомов внезапное; симптомы включают в себя лихорадку, гипотонию (которая может быть рефрактерной), диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность.
Следует обеспечить проведение интенсивной поддерживающей терапии, дезинфекции и/или хирургической обработки источника инфекции.
Назначьте антибиотики (например, бета-лактамы, ванкомицин, даптомицин или цефтаролин, если МРЗС подтверждена или подозревается), а также клиндамицин или линезолид до получения результатов посева и тестирования на чувствительность.
При тяжелом течении СТШ следует назначить внутривенные иммуноглобулины.
