Ресурсы по теме
Этиология остеомиелита
Остеомиелит возникает в следующих случаях (1)
контактного распространения из прилежащей инфицированной ткани или инфицированного протезированного сустава;
гематогенного распространения (гематогенный остеомиелит);
наличия открытых ран (инфицированные открытые переломы или после оперативного вмешательства на костях)
Травма, ишемия, инородные тела предрасполагают к остеомиелиту. Остеомиелит может возникать в области пролежней (1).
Экзогенное распространение из прилежащей инфицированной ткани или открытых ран
Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Staphylococcus aureus (включая метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные штаммы) обнаруживают у ≥ 50% больных. Другими часто выявляемыми микроорганизмами являются стрептококки, грамотрицательные кишечные микроорганизмы и анаэробы (2).
Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется в области стоп (у больных с сахарным диабетом или заболеваниями периферических сосудов); в местах открытых переломов, травм или оперативных вмешательств; в костях, прилежащих к пролежням, например тазобедренных и крестцовых; в участках, поврежденных лучевой терапией. Инфекция от придаточных пазух, десен и зубов может распространяться на череп.
Гематогенное распространение остеомиелита
Причиной гематогенного остеомиелита обычно является один микроорганизм. У детей чаще всего обнаруживаются грамположительные бактерии, обычно поражающие метафизы большеберцовой, бедренной или плечевой кости. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает позвонки. Факторами риска у взрослых являются пожилой возраст, истощение, гемодиализ, серповидноклеточная анемия и употребление инъекционных наркотиков. К наиболее распространенным микроорганизмам, вызывающим инфекции, относятся следующие (1):
У людей пожилого возраста, ослабленных или получающих гемодиализ: S. aureus (распостранен метициллин-устойчивый S. aureus [МРЗС]) и кишечные грамотрицательные бактерии (3)
У лиц, потребляющих инъекционные наркотики: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, и виды серратии (Serratia) (4)
У пациентов с серповидно-клеточной анемией, заболеванием печени или иммунной недостаточностью: виды сальмонеллы (Salmonella) (5)
Грибки и микобактерии могут вызывать гематогенный остеомиелит, как правило, у пациентов с ослабленным иммунитетом или в местах распространения эндемического гистоплазмоза, бластомикоза или кокцидиоидомикоза. При это м часто поражаются позвонки.
Справочные материалы по этиологии
1. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364(9431):369-379. doi:10.1016/S0140-6736(04)16727-5
3. Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg. 1996;13(4):701-724.
4. Holzman RS, Bishko F. Osteomyelitis in heroin addicts. Ann Intern Med. 1971;75(5):693-696. doi:10.7326/0003-4819-75-5-693
5. McAnearney S, McCall D. Salmonella Osteomyelitis. Ulster Med J. 2015;84(3):171-172.
Патофизиология остеомиелита
Остеомиелит приводит к облитерации кровеносных сосудов пораженной области, что обусловливает очаговый некроз кости и локальное распространение инфекции. Инфекция может проникать также через кортикальный слой кости и распространяться поднадкостнично с образованием подкожных абсцессов, которые могут дренироваться спонтанно на поверхность кожи (1).
При остеомиелите позвоночника может сформироваться паравертебральный или эпидуральный абсцесс (2).
В случаях недостаточно эффективного лечения острого остеомиелита развивается хронический остеомиелит.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
2. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
Симптомы и признаки остеомиелита
При остром остеомиелите периферических костей отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, слабость, локальные отек и эритема, повышение температуры над пораженной областью и болезненность.
Остеомиелит позвоночника обычно является причиной локализованных болей в спине и повышенной чувствительности с паравертебральным мышечным спазмом, который часто прогрессирует и не поддается консервативному лечению. На более поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается (1).
При хроническом остеомиелите пациентов длительное время (месяцы и годы) беспокоят периодические боли в костях, сопровождающиеся появлениям свищей с жидким отделяемым.
Справочные материалы по симптоматике
1. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
Диагностика остеомиелита
Определение уровня скорости оседания эритроцитов и/или С-реактивного белка
Рентгенография, МРТ, сцинтиграфия
Посев кости или содержимого абсцесса
Острый остеомиелит следует предположить у больных с жалобами на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, рефрактерные к лечению боли в спине, особенно при наличии факторов риска бактериемии.
Хронический остеомиелит необходимо предположить при периодических болях в костях, особенно если имеются факторы риска.
При подозрении на остеомиелит необходимо провести общий анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка, а также рентгенографию пораженной кости. Лейкоцитоз и повышение СОЭ и СРБ подтверждают диагноз остеомиелита. Анемия и тромбоцитоз также являются частыми лабораторными признаками. Тем не менее, уровни СОЭ и СРБ могут быть повышенными из-за воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит, или нормальными – при вялотекущей инфекции. Таким образом, результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра и данных сканирования. У пациентов, принимающих определенные биологические препараты (особенно антагонисты интерлейкина-1 или -6 и ингибиторы JAK), показатели острой фазы могут быть не повышены (1, 2).
Наличие раны, при зондировании которой можно достать до кости, также с высокой вероятностью указывает на остеомиелит (1).
Рентгенологическая картина меняется на 2-4 неделе, на ней видны поднятие надкостницы, разрушение костей, опухание мягких тканей, а также – в позвонках – уменьшение высоты тела позвонка или сужение межпозвоночного пространства в смежном инфицированном диске с деструкцией замыкательных пластинок выше и ниже диска.
Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Если рентгенологические данные сомнительны или наблюдаются острые симптомы, КТ или МРТ являются современным методами визуализации, которым следует отдавать предпочтение, с целью выявления патологий и инфекций прилегающий структур, таких как, паравертебральных или эпидуральных абсцессов или инфекций дугоотросчатых суставов (1), (3).
В качестве альтернативы можно использовать сцинтиграфию костей с 99mТс. Сканирование костей помогает выявить аномалии намного раньше, чем рентгенография, однако не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями (4).
Сканирование меченых белых кровяных клеток с использованием клеток, меченных индием-111, может помочь лучше идентифицировать очаги инфекции, видимые на костном сканировании.
Для выбора эффективной терапии необходима бактериологическая диагностика; материал для посева и оценки чувствительности к антибиотикам может быть получен при пункционной или открытой биопсии кости, аспирации содержимого абсцесса или некрэктомии. Попытки выделения культуры возбудителя из отделяемого свищей не всегда успешны. Биопсия и посев на культурные среды должны предшествовать назначению антибиотиков, если только пациент не находится в состоянии шока или не имеет нейрогенной дисфункции (например, из-за поражения позвоночника и спинного мозга).
Справочные материалы по диагностике
1. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
2. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46. doi:10.1093/cid/civ482
3. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
4. Sutter CW, Shelton DK. Three-phase bone scan in osteomyelitis and other musculoskeletal disorders. Am Fam Physician. 1996;54(5):1639-1647.
Лечение остеомиелита
Антибиотики
Хирургическое лечение при наличии абсцесса, конституциональных симптомов, угрозы нестабильности позвоночника или большого количества некротизированной кости
Антибиотики
После посева культуры и до получения результатов назначают антибиотики, эффективные как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов.
При остром остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать пенициллиназорезистентный полусинтетический пенициллин (например, нафциллин или оксациллин – 2 г внутривенно, каждые 4 ч) или ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч (если в данной популяции преобладают метициллин-резистентные золотистые стафлококки (МРЗС), что встречается довольно часто) и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (например, цефтазидим – 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч) (1).
При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, полагаясь на опыт, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры. Обычно назначают ампициллин/сульбактам по 3 г внутривенно каждые 6 ч или пиперациллин/тазобактам по 3,375 г внутривенно каждые 6 ч. Ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч добавляют в случае, если инфекция протекает тяжело и в данной популяции преобладают МРЗС. Антибиотики вводят парентерально в течение 4–8 недель с учетом результатов соответствующих бакпосевов (2).
Хирургическое лечение
Если системные признаки заболевания (повышение температуры тела, снижение его массы, недомогание) прогрессируют либо области костной деструкции или некроза тканей увеличиваются, показано хирургическое лечение. Его выполняют также для дренирования паравертебральных либо эпидуральных абсцессов или стабилизации позвоночника (с целью профилактики его повреждения). Для закрытия больших дефектов тканей в результате оперативного вмешательства используют свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Антибиотикотерапию широкого спектра действия следует продолжать в течение > 3 недель после операции. Может понадобиться длительная антибиотикотерапия (3).
Справочные материалы по лечению
1. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46. doi:10.1093/cid/civ482
2. Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(5):269-277. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.09.004
3. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
Основные положения
Большинство случаев остеомиелита обусловлены распространением инфекции с прилегающих областей или открытыми ранами, при этом инфекция часто бывает полимикробной и/или включает S. aureus.
Следует предполагать остеомиелит у больных, предъявляющих жалобы на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, резистентные спинальные боли и слабость, особенно при наличии факторов риска недавней бактериемии.
Необходимо сделать КТ или МРТ, поскольку при остеомиелите результаты рентгенографии могут быть непоказательными в течение > 2 недель от начала болезни.
Первоначальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия.
Чтобы добиться оптимального эффекта, лечение должно быть основано на результатах посева костной ткани.
