Инфекционный артрит искусственного сустава

Инфекции чаще встречаются в протезированных суставах, чем в естественных суставах. Они зачастую вызваны периоперационным занесением бактерий в сустав или послеоперационной бактериемией, возникающей в результате инфекции кожи, пневмонии, инвазивных манипуляций, инфекции мочевыводящих путей, возможно падений или, в редких случаях, стоматологических процедур.

В двух третях случаев инфекции суставов развиваются в течение 1 года после оперативного вмешательства (1). В течение первых нескольких месяцев после операции, Staphylococcus aureus является причиной инфекции в примерно 50% случаев; менее распространенные причины - смешанная флора, грамотрицательные организмы и анаэробы (2). Cutibacterium acnes особенно часто обнаруживаются в инфицированных протезах плечевых суставов. Для их выявления может потребоваться длительный посев (до 2 недель) (3). Виды Candida могут инфицировать протезированные суставы, но (подобное) инфицирование Candida встречается редко (4).

Факторы риска, связанные с пациентом и хирургическим вмешательством, могут увеличивать риск инфекции протезированного сустава.

Специфические для пациента факторы риска включают (1):

• Иммуносупрессию (например, вследствие применения преднизона, ингибиторов ФНО, других биологических препаратов).

• Ревматоидный артрит

• Сахарный диабет

• Злокачественность

• Хроническая болезнь почек

• Ожирение

Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством, включают артропластику и инфекцию в области хирургического вмешательства в анамнезе, продолжительность операции, послеоперационные осложнения (например, гематома или расхождение краев раны) и сопутствующую бактериемию S. aureus (2).

Симптомы и признаки инфекции протезированного сустава зависят от времени, прошедшего с момента операции, и могут быть дополнительно классифицированы как ранние, с отсроченным началом и поздние (1), (2).

Ранняя/острая инфекция развивается в течение 3 месяцев после операции. Начало заболевания внезапное, сустав выглядит опухшим, болезненным и покрасневшим. Обычно присутствуют системные симптомы, такие как лихорадка и озноб. Обычно при этом типе инфекции заражение происходит во время хирургического вмешательства.

Инфекция с отсроченным началом возникает в период от 3 до 12 месяцев после операции. Может наблюдаться постоянное отделение из раны (например, из свищевого хода), а сустав выглядит горячим, отечным и болезненным. Инфекция, вероятно, была приобретена во время артропластики или в раннем послеоперационном периоде.

Поздняя инфекция развивается более чем через 12 месяцев после первичной операции. При этом в ранее хорошо функционирующем суставе остро возникает боль, чувствительность при пальпации и покраснение. Инфицирование, вероятно, происходит гематогенным путем из другого очага инфекции.

• Клинические, микробиологические, патоморфологические и томографические критерии

Для постановки диагноза инфекции исскуственного сустава часто требуется комбинация клинических, микробиологических, патоморфологических и визуализационных показателей. Нет стандартизированного подхода к диагностике инфекции протезированного сустава, и было предложено несколько критериев (1, 2, 3, 4).

Окончательный диагноз инфекции протезированного сустава может быть поставлен, если при двух посевах жидкости из сустава высевают один и тот же микроорганизм. Сообщение между синусовым трактом и протезом также может быть диагностическим (2).

При инфекции протезированного сустава уровни С-реактивного белка (CРБ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и D-димера могут быть повышены. Следует получить синовиальную жидкость для определения цитоза и посева. На ранней стадии инфекции количество лейкоцитов в синовиальной жидкости обычно составляет > 10 000 клеток/мкл (10 × 10⁹/л) (5).

При инфекции с отсроченным или поздним началом количество лейкоцитов в синовиальной жидкости обычно составляет > 3000 клеток/мкл. Следует также провести анализ синовиальной жидкости для определения дифференциального подсчета клеток.

При острой инфекции процент полиморфноядерных нейтрофилов (ПМН) обычно составляет > 90%, а при инфекциях с отсроченным и поздним началом процент ПМН обычно составляет > 80%. Положительный результат анализа синовиальной жидкости на альфа-дефензин также может быть маркером инфекции (6).

Рентгенограммы могут показать периостальную реакцию или расшатывание протеза, но не являются диагностическими. Сцинтиграфия с 99mТс или с меченными индием лейкоцитами более чувствительна, чем рентгенография, но в ближайшем послеоперационном периоде эта методика недостаточно специфична. Перипротезные ткани, полученные во время операции, могут быть использованы для посева и гистологического исследования (4).

• Артротомия с хирургической обработкой раны

• Замена протеза

• Длительное системное лечение антибиотиками

Лечение инфекции искусственного сустава должно быть длительным и обычно включает артротомию с удалением протеза, очагов инфекции и нежизнеспособных тканей. После хирургической обработки раны немедленно производят замену эндопротеза или установку обработанного антибиотиками вкладыша, а позднее (через 2–4 месяца) – имплантацию нового протеза с использованием цемента, содержащего антибиотики (1).

В любом случае используется длительная системная антибиотикотерапия 1; эмпирическая терапия начинается после проведения интраоперационной культуры и обычно сочетает в себе препараты, эффективные против метициллинрезистентной грамположительной (например, ванкомицин по 1 г внутривенно с интервалом 12 ч) и аэробной грамотрицательной (например, пиперациллин/тазобактам, 3,375 г внутривенно с интервалом 6 ч или цефтазидим по 2 г внутривенно каждые 8 ч) флоры. Позднее лечение корректируют с учетом результатов посева и чувствительности флоры.

Если инфекция протезированного сустава вызвана S. aureus, антибиотикотерапия включает 6-недельный курс патоген-специфической терапии в сочетании с рифампином по 300–450 мг перорально два раза в день для проникновения в биопленку. После первоначального курса лечения продолжительностью 6 недель терапия продолжается с применением рифампицина в сочетании с пероральным антибиотиком (желательно левофлоксацином или ципрофлоксацином, если возбудитель чувствителен) в течение 3 месяцев при инфекциях тазобедренного сустава и 6 месяцев при инфекциях коленного сустава (1).

Общий уровень успеха без инфекций через 5 лет зависит от хирургического подхода, но может быть близок к 80% после комбинированного медикаментозного и хирургического лечения (2), (3).

Резекционную артропластику с артродезом или без него обычно выполняют у пациентов с неконтролируемой инфекцией или недостаточностью костного штока.

При отсутствии других показаний (например, заболевания клапанов сердца) профилактическое применение антибиотиков перед стоматологическими процедурами обычно не рекомендуется (1). См. Appropriate Use Criteria from the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures. Однако профилактическое применение антибиотиков может быть рекомендовано пациентам, которым проводят урологические вмешательства, связанные с высоким риском бактериемии (например, литотрипсия).

Во многих центрах пациенты подвергаются скринингу на наличие S. aureus с помощью назального мазка. Перед протезированием сустава носителям проводят деколонизацию с помощью мупироциновой мази (2).

• Инфекционный артрит протезированного сустава следует подозревать у пациентов с горячим, покрасневшим, болезненным суставом или с постоянной необъяснимой болью в суставе, при этом наибольший риск существует в течение первого года после операции.

• Выполните аспирацию содержимого сустава и отправьте на посев и анализ синовиальной жидкости; рентгенографические исследования и стандартные лабораторные анализы редко оказываются полезными для постановки диагноза.

• Лечение включает артротомию и санацию полости сустава, а также длительную таргетную системную антибиотикотерапию.

• Добавьте рифампин к антистафилококковым антибиотикам для улучшения проникновения в биопленку.