Острый инфекционный артрит

1. 1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846-855. doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6

2. 2. Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ. Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(11):1961-1967. doi:10.1007/s10067-014-2844-3

3. 3. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

4. 4. Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford). 2023;62(8):2740-2747. doi:10.1093/rheumatology/keac721

5. 5. Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1810-1814. doi:10.1136/ard.2011.152769

6. 6. Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(7):623-627. doi:10.1097/INF.0000000000003105

7. 7. Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis. 2008;46(10):1631-1632. doi:10.1086/587754

Гонококковый артрит может вызвать характерный синдром под названием дерматит-полиартрит-тендовагинит.

Классические проявления включают (5)

• Лихорадку (от 5 до 7 дней)

• Множественные очаги поражения (петехии, папулы, пустулы, геморрагические везикулы или буллы, некротические поражения) поверхностей слизистой оболочки и кожи туловища, рук или нижних конечностей; однако, поражения половых органов часто отсутствуют.

• Отсутствие генитальных симптомов

• Мигрирующие артралгии, артрит и теносиновит (часто затрагивающий несколько сухожилий) поражают чаще всего мелкие суставы рук, запястья, локти, колени и лодыжки и редко – осевые скелетные суставы

• Моноартрит или олигоартрит с поражением коленного сустава, голеностопных суставов, запястий или локтевых суставов (5)

Диссеминированная гонококковая инфекция (высыпания на коже)

Изображение

Image courtesy of Dr. S. E. Thompson и J. Pledger при содействии Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Симптомы первичной инфекции слизистых оболочек (уретрита, цервицита) могут отсутствовать.

Негонококковые бактериальные артриты характеризуются острой болью, значительно усиливающейся при движениях или пальпации (1). Большинство инфицированных суставов отечные, эритематозные и теплые. Лихорадка присутствует в большинстве, но не во всех случаях. Вирулентные организмы (например,S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) вызывают в целом более выраженный артрит, тогда как менее вирулентные возбудители (например, коагулазонегативные стафилококки, Propionibacterium acnes) вызывают менее выраженный артрит.

У 80% взрослых пациентов при негонококковых артритах поражается 1 сустав, чаще всего коленный, тазобедренный, плечевой, лучезапястный, голеностопный или локтевой. У детей≥ более 90% случаев приходится на моноартрит, в основном коленного, тазобедренного и голеностопного суставов (6).

Полиартикулярное поражение несколько чаще встречается у пациентов с иммуносупрессией, имеющих фоновый хронический артрит (например, ревматоидный артрит, остеоартрит), или у пациентов со стрептококковой или стафилококковой инфекцией (особенно бета-гемолитическим стрептококком или S. aureus). У лиц, употребляющих инъекционные наркотики или применяющих постоянные сосудистые катетеры, часто поражаются суставы осевого скелета (например, грудино-ключичный, реберно-хрящевой, тазобедренный, плечевой, межпозвоночные, крестцово-подвздошные, лобковый симфиз) 7. Подобно гонококковой инфекции, H. influenza может привести к синдрому дерматит- артрита.

Инфекции в результате укусов человека, собак или кошек (см. Укусы человека и млекопитающих (Human and Mammal Bites)), как правило, развиваются в течение 48 часов. Интерпретация результатов физикального обследования часто усложняется наличием травматического повреждения, а также инфекции.

При укусах крыс в течение 2–10 дней развиваются лихорадка, кожные высыпания, боли в суставах или артрит с региональной лимфаденопатией (8).

При вирусных инфекционных артритах клинические симптомы сходны с таковыми при негонококковых бактериальных артритах, однако более часто, чем бактериальные, возникают полиартриты (9).

Пациенты с артритом, вызванным B. burgdorferi, могут иметь и другие симптомы болезни Лайма или обращаются только с острым моно- или олигоартритом, который, при отсутствии лечения, может разрешиться спонтанно через несколько недель или месяцев, а затем повториться (10). Лайм-артрит чаще всего поражает коленный и другие крупные суставы и обычно протекает без лихорадки. Хроническая боль, остающаяся после соответствующей терапии антибиотиками, имеет скорее неинфекционную этиологию.

Полиартикулярный синдром типа РА довольно редкий, поэтому его тяжело дифференциировать от других патологий.

Исследование синовиальной жидкости является основой диагностики острых инфекций суставов (1). Синовиальную жидкость оценивают макроскопически, проводят определение содержание общего количества лейкоцитов и их отдельных субпопуляций, исследуют после окрашивания по Граму, производится посев выделения аэробной и анаэробной культуры возбудителя, исследование на кристаллы. Неприятный запах синовиальной жидкости является признаком наличия анаэробной инфекции. В синовиальной жидкости из воспаленного сустава количество лейкоцитов обычно составляет > 50 000 клеток/мкл (50 × 10⁹/л) (иногда > 100 000 клеток/мкл [100 × 10⁹/л]), среди них > 95% полиморфноядерных лейкоцитов (2). При негонококковых артритах лейкоцитов обычно гораздо больше, чем при гонококковых. Количество лейкоцитов обычно меньше в начале заболевания и снижается в процессе лечения; поэтому количество лейкоцитов < 50 000 клеток/мкл не исключает инфекционный артрит (3, 4).

У больных бактериальными артритами исследование синовиальной жидкости после окрашивания по Граму позволяет выявить микроорганизмы, чаще стафилококки (в 50–75% случаев). Положительная окраска по Граму является показательной (5), но встречаются ложноположительные результаты. Культуральные исследования подтверждают диагноз, однако их использование ограничено при предыдущем применении антибиотиков (6).

Инокуляция синовиальной жидкости в аэробные флаконы с гемокультурами может улучшить обнаружение Kingella kingae (7).

Наличие кристаллов не исключает сопутствующего инфекционного артрита. Первичный анализ синовиальной жидкости не позволяет отличить инфицированную синовиальную жидкость от других воспалительных процессов (8). Наблюдается значительное совпадение количества синовиальных клеток в образцах жидкостей пациентов с подагрой, артритом, вызванным кристаллами пирофосфата кальция, и инфекцией. Если дифференциация невозможна клиническими методами или исследованием синовиальной жидкости, следует предположить инфекционный артрит и начать лечение, ожидая результатов посева.

Анализы крови, такие как посев крови, общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов (или С-реактивный белок), как правило, получают. Тем не менее нормальные результаты этих исследований не исключают наличия инфекции. Число лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов или содержание С-реактивного белка могут быть повышены как при неинфекционном, так и при инфекционном воспалении сустава (включая подагру) (4). Не следует ориентироваться на уровень мочевой кислоты в сыворотке для подтверждения или исключения подагры как причины артрита, поскольку уровень может быть нормальным или даже низким при подагре и может быть высоким, хотя и не иметь отношения к подагре, при острой бактериальной инфекции (8).

Для непосредственного обнаружения микроорганизмов в клинических образцах можно использовать методы молекулярной диагностики (например, полимеразную цепную реакцию). Гонококки могут быть обнаружены за пределами инфицированного сустава исследованием образцов из шейки матки, уретры, ротоглотки или прямой кишки с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) (9). Подход к диагностике гонококкового артрита более подробно обсуждается ниже. Некоторые трудно культивируемые организмы, такие как Mycobacterium tuberculosis и Tropheryma whipplei, могут быть обнаружены непосредственно в синовиальной жидкости с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В сложных случаях для идентификации патогенов также можно использовать метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS). Метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS) обладает большей чувствительностью по сравнению с культуральными исследованиями и может быть полезным диагностическим инструментом для выявления патогенов у пациентов, получавших антибиотики (10).

Обычная рентгенография пораженных суставов не подтверждает диагноз острой инфекции, однако может исключить другие состояния, которые иногда подозреваются (например, переломы). На ранних стадиях острые бактериальные артриты обычно ограничиваются отеком мягких тканей и признаками синовиального выпота (11). Спустя 10–14 дней при отсутствии адекватного лечения могут появиться деструктивные изменения – сужение суставной щели, свидетельствующее о деструкции хряща, эрозии или очаги субхондрального остеомиелита. Визуализирующиеся в полости сустава пузырьки газа указывают на инфекцию, вызванную Escherichia coli или анаэробами.

МРТ гонококкового артрита лучезапястного сустава

Изображение

© Springer Science+Business Media

МРТ показана в том случае, если сустав недоступен для осмотра и аспирации жидкости (например, осевой сустав). При МРТ или УЗИ можно уточнить локализацию выпота либо абсцессов, которые затем могут быть подвергнуты диагностической и лечебной аспирации (12). МРТ позволяет рано заподозрить присоединившийся остеомиелит (13). При инфекционных артритах остеосцинтиграфия с Тс 99m может дать ложноотрицательные результаты. Кроме того, поскольку повышенное накопление изотопа связано с усилением кровотока в воспаленной синовиальной оболочке и свидетельствует об активном метаболизме в костной ткани, данное исследование может также предоставлять ложноположительные результаты при неинфекционных воспалительных артритах, таких как подагра. Радиоизотопное исследование и МРТ не позволяют отличить инфекцию от кристаллического артрита (11).

При подозрении на наличие гонококкового артрита следует немедленно сделать посев крови и синовиальной жидкости на неселективный шоколадный агар. Образцы также следует собрать из уретры, эндоцервикса, прямой кишки и глотки и высевать на селективную среду Тайера-Мартина. Рекомендуется также проводить посев или тестирование методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) из генитальной, ректальной и оральной областей. Посев крови может быть положительным в течение первой недели и может помочь в микробиологической диагностике.

Культуры синовиальной жидкости из суставов с выраженным гнойным артритом могут быть положительными, а также может быть положительной жидкость из кожных поражений. Следует выполнить ПЦР-тестирование синовиальной жидкости, поскольку ПЦР может быть положительной у пациентов с отрицательными результатами посева синовиальной жидкости (9). Если клиническая картина позволяет заподозрить диссеминацию гонококковой инфекции, следует предполагать гонококковую природу заболевания даже при отсутствии положительных культур. Клинический ответ на антибиотики (ожидается в течение 5–7 дней) может в значительной степени подтвердить диагноз гонореи.

Первоначально выбирают антибиотик, действующий на наиболее вероятных возбудителей (1). В дальнейшем лечение корректируют с учетом результатов посева и чувствительности микроорганизма к антибиотикам.

Гонококковый артрит лечится

• Цефтриаксон (1 г 1 раз в день внутривенно)

Цефтриаксон внутривенно продолжают как минимум 24 часа после разрешения симптомов и проявлений, продолжая лечение цефиксимом перорально 400 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней, если доказана чувствительность микроорганизма. Если инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, не была исключена, следует добавить доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Если состояние пациента не улучшается на этой схеме или он не переносит цефалоспорины, необходима консультация инфекциониста. В таких случаях альтернативные схемы могут включать азитромицин плюс гемифлоксацин или гентамицин. Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день может быть назначен только в том случае, если микроорганизм изолирован и чувствительность его доказана (2).

Если при окраске по Граму у взрослого пациента заподозрена негонококковая грамположительная инфекция или микроорганизмы не обнаружены, начальное лечение включает в себя:

• Внутривенно ванкомицин 1 г каждые 12 часов

Однако поскольку в настоящее время среди внебольничных S. aureus распространена резистентность к метициллину, для пациентов с грамположительными кокками в кластерах при окраске по Граму или при отрицательном результате при окраске по Граму, когда подозревается наличие S. aureus, эмпирическим выбором является ванкомицин. Варианты лечения для пациентов, у которых при окраске по Граму выявлены грамположительные кокки в скоплениях с метициллин-чувствительным S. aureus, включают полусинтетический пенициллин (например, нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа) или цефалоспорин (например, цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 часов) (3).

Если имеются подозрения на грамотрицательные инфекции (например, у пациентов с иммуносупрессией или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при употреблении инъекционных наркотиков, после перенесения инфекции с применением антибиотиков или при наличии постоянного сосудистого катетера), эмпирический выбор терапии включает в себя парентеральное введение антибиотика с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов; цефепим 2 г каждые 8 часов; пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 6 часов) (3).

Новорожденным первоначально следует назначить антибиотик, который действует на грамположительные инфекции (например, нафциллин или ванкомицин для лечения инфекции, вызванной S. aureus), плюс антибиотик, который действует на грамотрицательные инфекции (например, гентамицин или цефалоспорин 3-го поколения, в частности цефотаксим для лечения инфекции, вызванной K. kingae) (1).

Детям старше 48 месяцев следует проводить эмпирическую терапию для покрытия S. aureus. Необходимость защиты от внебольничного метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) основана на локальных данных восприимчивости (1).

Парентеральную антибиотикотерапию продолжают до наступления явного клинического улучшения, затем назначают высокие дозы пероральных антибиотиков в течение последующих 2–4 недель, в зависимости от ответа на лечение. Детям с быстрым клиническим улучшением и отсутствием признаков остеомиелита можно назначить короткий курс терапии продолжительностью 10–14 дней. Для тех, у кого наблюдается медленное клиническое улучшение, недостаточный контроль источника инфекции или продолжаются признаки инфекции (например, повышенный уровень С-реактивного белка), предпочтителен курс терапии продолжительностью 21-28 дней (1).

Инфекции, вызванные стрептококками и бактериями рода Haemophilus требуют после завершения внутривенного курса антибиотиков пероральной антибиотикотерапии в течение приблизительно 2 недель.

Стафилококковые инфекции и другие рутинные бактериальные патогены лечатся антибиотиками не менее 3 недель и часто 4 недели или дольше, особенно у пациентов с предшествующим артритом в пораженном суставе, с иммуносупрессией или с задержкой в диагностике.

Помимо антибиотикотерапии, при острых негонококковых бактериальных артритах необходимы постоянная аспирация гноя из сустава с периодичностью минимум 1 раз/день или установка постоянного микроирригатора, артроскопический диализ либо артротомия. Пациентам с ревматоидным артритом, получающим иммуносупрессивную терапию, или пациентам с запоздалой диагностикой, как правило, необходимо раннее и агрессивное хирургическое удаление некротизированных тканей и дренирование. Промывание сустава под артроскопическим контролем и открытая артротомия часто применяются как хирургические вмешательства с аналогичной эффективностью. Артроскопия, похоже, является более предпочтительной, поскольку она связана с более низкой частотой осложнений различных типов (4, 5).

При гонококковом артрите с персистирующим выпотом, инфицированная жидкость аспирируется, и дренирование может потребоваться повторять по мере необходимости.

При остром бактериальном артрите необходима иммобилизация сустава в течение первых нескольких дней для уменьшения боли с последующим проведением активных и пассивных движений для снижения риска развития контрактур, а также силовых упражнений по мере переносимости. После подтверждения диагноза НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) могут помочь уменьшить боль и воспаление (5). Во время острой инфекции следует избегать интраартикулярного введения кортикостероидов. Поскольку бактериологические тесты могут быть ложноотрицательными, следует избегать применения сильной противовоспалительной терапии до тех пор, пока бактериальный источник не будет окончательно исключен. Для купирования боли можно использовать опиоиды.

1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

2. 2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

3. 3. Ohl, CA. Infectious Arthritis of Native Joints. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser, MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier; 2019:103.

4. 4. McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop. 2024;11(3):e12041. Published 2024 Jun 6. doi:10.1002/jeo2.12041

5. 5. Donatto KC. Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24(2):275-286. doi:10.1016/s0889-857x(05)70009-0

1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l