Бронхиолит – острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей < 24 месяцев. Она характеризуется дыхательной недостаточностью, свистящим дыханием и/или хрипами. Диагноз предполагают на основании анамнеза; основная причина, респираторно-синцитиальный вирус, может быть выявлена при помощи экспресс-теста. В первую очередь проводят поддерживающее лечение с применением дополнительного кислорода и гидратации. Прогноз в основном превосходный, но у некоторых пациентов развивается апноэ, или дыхательная недостаточность.
Бронхиолит часто развивается во время эпидемий и главным образом у детей < 24 месяцев, причем пик заболеваемости приходится на детей возрастом от 2 до 6 месяцев. Ежегодно во всем мире регистрируется 150 миллионов новых случаев бронхиолита. 2–3% этих детей нуждаются в госпитализации (1).
Большинство случаев бронхиолита приходится на зимний период. В северном полушарии пик заболеваемости приходится на декабрь-февраль. В южном полушарии пик заболеваемости приходится на период с мая по июль (2).
Общие справочные материалы
1. Tian J, Wang XY, Zhang LL, et al: Clinical epidemiology and disease burden of bronchiolitis in hospitalized children in China: a national cross-sectional study. World J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al: Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Этиология бронхиолита
Причинами большинства случаев капиллярного бронхита являются:
Риновирус
Менее частыми причинами являются: вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1-го и 2-го типов, метапневмовирус человека, аденовирусы и Mycoplasma pneumoniae.
Факторы риска для развития более тяжелого заболевания включают низкий вес при рождении и воздействие табачного дыма в пренатальном периоде и пассивное курение (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444
Патофизиология бронхиолита
Вирус распространяется от верхних дыхательных путей в средние и малые бронхи и бронхиолы, вызывая некроз эпителия и воспалительный ответ. Развивающийся отек и экссудат приводят к частичной обструкции, которая наиболее отчетливо выражена на выдохе и приводит к альвеолярному захвату воздуха. Полная обструкция и поглощение захваченного воздуха может привести к множественным ателектазам, которые могут усугубиться из-за вдыхания воздуха с высокой концентрацией кислорода.
Симптомы и признаки бронхиолита
Как правило, у больного ребенка наблюдаются симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Некоторые дети имеют прогрессирующий респираторный дистресс-синдром, характеризующийся тахипноэ, втяжениями межреберных промежутков и надсадным кашлем.
Младенцы первых месяцев жизни (< 2 месяцев) и недоношенные младенцы могут манифестировать повторяющимися приступами апноэ, за которыми следуют нормализация состояния организма после апноэ и начало более типичной симптоматики бронхиолита в течение 24–48 часов. Признаки дистресса могут включать периоральный цианоз, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки и дистанционные хрипы. Лихорадка возможна часто, но не всегда. Младенцы первоначально не имеют симптомов интоксикации или дистресса, несмотря на учащенное дыхание и втяжения, но могут становиться все более вялыми при прогрессировании инфекции. Гипоксемия возможна у более тяжело болеющих младенцев.
Обезвоживание может быть вызвано рвотой и снижением количества потребляемой пищи. При утомлении дыхание может стать более поверхностным и неэффективным, что приводит к респираторному ацидозу. Аускультация выявляет свистящее дыхание, удлиненный выдох и часто мелкопузырчатые хрипы. У более половины детей в возрасте 3–18 месяцев наблюдается сопутствующий острый средний отит (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Диагностика бронхиолита
Клиническая оценка
Пульсоксиметрия
В более тяжелых случаях – рентген грудной клетки
Тест на определение антигена респираторно-синцитиального вируса (РСВ) в образцах назального смыва, назального аспирата или назального мазка у тяжелобольных детей
Диагноз бронхиолит предполагают по данным анамнеза, обследования и при возникновении заболевания в эпидемический сезон. Симптомы, похожие на бронхиолит, могут возникнуть в результате осложнения астмы, которое часто обусловлено респираторно-вирусной инфекцией и наиболее часто встречается у детей в возрасте > 18 месяцев, особенно если были отмечены предшествовашие этому эпизоды свистящих хрипов и астма в семейном анамнезе. Желудочный рефлюкс с аспирацией желудочного содержимого также может привести к клинической картине бронхиолита. Хрипы иногда могут быть следствием аспирации инородного тела, что следует принять во внимание в случае, когда симптомы появились внезапно и не связаны с инфекцией верхних дыхательных путей, особенно если исследование легких показывает асимметричные результаты. Сердечную недостаточность, ассоциированную с шунтом слева направо и проявляющуюся в возрасте 2– 3 месяцев, также можно спутать с бронхиолитом.
Пациентам с подозрением на бронхиолит следует проводить пульсоксиметрию для оценки оксигенации. Дальнейшее тестирование не требуется для легких случаев с нормальным уровнем кислорода, но в случаях гипоксемии и тяжелой дыхательной недостаточности для подтверждения диагноза необходим рентген грудной клетки, который обычно показывает чрезмерно расширенные легкие, низкое стояние диафрагмы и выраженный легочный рисунок в области корней легких. Могут присутствовать инфильтраты, обусловленные ателектазами и/или респираторно-синцитиальной вирусной пневмонией, которая является относительно распространенной среди детей с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом.
Экспресс-тестирование на антигены к респираторно-синцитиальному вирусу в назальном смыве, аспирате или мазке является диагностическим, но в нем обычно нет необходимости; оно может быть полезно для пациентов с достаточно тяжелым заболеванием, требующим госпитализации, поскольку оно может определять решение об изоляции и назначении постельного режима. Другие лабораторные исследования неспецифичны и рутинно не назначаются.
Лечение бронхиолита
Поддерживающая терапия
Восполнение кислорода по мере необходимости
Внутривенная регидратация при необходимости
Лечение бронхиолита обычно носит поддерживающий характер, и большинство детей можно лечить дома с помощью гидратации и обеспечения комфорта.
Показания к госпитализации включают:
Усугубление дыхательной недостаточности
Болезненный вид (например, цианоз, вялость, утомляемость)
Апноэ в анамнезе
Гипоксемию
Невозможность перорального приема лекарств
Детей с такими основными заболеваниями, как болезни сердца, иммунодефицит или бронхолегочная дисплазия, которые составляют группу высокого риска тяжелых осложнений, также следует рассматривать в качестве кандидатов на госпитализацию.
У госпитализированных детей начинается оксигенотерапия через назальные канюли, путем нахождения в барокамере или через лицевую маску 30–40% кислородом, и его, как правило, достаточно для поддержания кислородной сатурации > 90%. Эндотрахеальная интубация показана при тяжелом рецидивирующем апноэ, гипоксемии, не поддающейся лечению кислородом, задержке CO2, либо если у ребенка из бронхов не выводится слизь. Терапия с применением носовой канюли для высокопоточной оксигенотерапии и/или терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) часто используются у пациентов, которые подвержены риску дыхательной недостаточности, чтобы избежать интубации.
Регидратация может поддерживаться частыми небольшими порциями прозрачных жидкостей. Для более больных детей жидкости должны быть первоначально введены внутривенно, а уровень гидратации должен контролироваться количеством и удельной массой мочи и содержанием электролитов в сыворотке.
Есть некоторые свидетельства того, что системные кортикостероиды эффективны, если их применить на ранней стадии болезни у детей с основным заболеванием, которое поддается лечению кортикостероидами (например, бронхолегочная дисплазия, астма), но у ранее здоровых детей этот эффект отсутствует.
Антибиотики применять не стоит, за исключением случаев возникновения вторичной бактериальной инфекции (редкое осложнение).
Эффективность бронходилятатоторов не одинакова, но у существенного количества детей может наблюдаться кратковременное улучшение. Такое действие особенно проявляется у детей, у которых ранее отмечались свистящие хрипы. Пребывание в больнице, скорее всего, не сократится.
Рибавирин – противовирусный препарат, активный in vitro против респираторно-синцитиального вируса (РСВ), гриппа и кори, – судя по всему, клинически неэффективен и больше не рекомендуется к назначению, за исключением детей с тяжелой формой респираторно-синцитиального вируса при наличии ослабленного иммунитета, он также потенциально токсичен для персонала больницы. Попытки применения РСВ-иммуноглобулина не были эффективны.
В США доступны два моноклональных антитела, используемых для профилактики РСВ у детей грудного и раннего возраста. Нирсевимаб является предпочтительным, но может быть недоступен для некоторых детей из-за ограничений в поставках; если он недоступен, то грудные дети и дети из группы высокого риска, подходящие по критериям, должны получать паливизумаб (показания см. также в разделе Профилактика РСВ).
Прогноз при бронхиолите
Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают за 3–5 дней без осложнений, хотя хрипы и кашель могут продолжаться 2–4 недели. Смертность при адекватной медицинской помощи составляет < 0,1%.
Увеличение частоты заболеваемости астмой подозревают у детей, которые в раннем детстве перенесли бронхиолит, однако такая ассоциация является спорной, потому что дети, у которых позже развивается астма, могут более серьезно пострадать от РС-вируса и, следовательно, с большей вероятностью обратятся к врачу. Похоже, что с возрастом заболеваемость снижается.
Основные положения
Бронхиолит – это острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая младенцев в возрасте < 24 месяцев и, как правило, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), риновирусом или вирусом парагриппа 3 типа.
Отек и экссудат в средних и мелких бронхах и бронхиолах вызывают частичную обструкцию и захват воздуха; ателектаз и/или пневмония становятся причиной гипоксемии в более тяжелых случаях.
Типичные проявления включают лихорадку, тахипноэ, втяжение межрёберных промежутков, свистящие хрипы и кашель.
Клинической оценки, как правило, достаточно для диагноза, но у более тяжелобольных детей следует провести пульсоксиметрию, рентгенографию грудной клетки и экспресс-тестирование на антиген респираторно-синцитиального вируса.
Показания к госпитализации включают нарастание дыхательной недостаточности, болезненный внешний вид (например, цианоз, вялость, быстрая утомляемость), апноэ в анамнезе, гипоксемию и неадекватный прием жидкости.
Лечение поддерживающее; бронходилататоры иногда облегчают симптомы, но, судя по всему, не сокращают госпитализацию, а системные кортикостероиды не показаны ранее здоровым детям с бронхиолитом.
Пассивная иммунизация против РСВ рекомендуется для всех подходящих детей < 19 месяцев.
