Сухие хрипы – это относительно высокие свистящие звуки, которые формируются при прохождении воздуха через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого диаметра. Они встречаются часто в первые несколько лет жизни и, как правило, вызваны вирусной инфекцией дыхательных путей или астмой, но возможны и другие причины, в том числе ингаляционные раздражители или аллергены, гастроэзофагеальный рефлюкс, инородное тело и сердечная недостаточность.
(См. также Свистящее дыхание у взрослых и Астма у взрослых).
Повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания часто возникают в первые несколько лет жизни; 1 из 3 детей имеет хотя бы один острый эпизод свистящего дыхания до 3 лет (1). Ранее эту патологию считали астмой, поскольку такие хрипы обычно реагируют на прием бронходилататоров. Тем не менее, по последним данным, многие дети, у которых имели место рецидивирующие хрипы в раннем детстве, в более позднем детстве или подростковом возрасте не заболевали астмой, что указывает на необходимость рассмотрения альтернативных диагнозов у детей раннего возраста с рецидивирующими хрипами.
Здравый смысл и предостережения
|
Общие справочные материалы
1. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, et al: Tucson Children's Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 111:661–675, 2003. doi: 10.1067/mai.2003.162
Этиология свистящих хрипов и астмы у маленьких детей
У некоторых детей раннего возраста рецидивирующие эпизоды свистящих хрипов являются начальными проявлениями астмы, и у этих детей в более позднем детстве или подростковом возрасте будут возникать свистящие хрипы. У других детей эпизоды свистящих хрипов прекращаются к возрасту 6–10 лет и, судя по всему, не являются предвестниками астмы.
У младенцев и детей младшего возраста свистящее дыхание на фоне вирусных заболеваний, в частности, вызванных респираторно-синцитиальный вирусом и риновирусом человека, связано с повышенным риском развития астмы в детстве (1, 2). Потенциальный диагноз астмы наибоее вероятен у детей, которые имеют признаки атопии, более тяжелые эпизоды свистящих хрипов и/или атопию или астму в семейном анамнезе.
Свистящие хрипы обычно возникают в результате бронхоспазма, который может усугубляться в результате воспаления в малых и средних дыхательных путях, что вызывает отек и дальнейшее сужение дыхательных путей. Острый эпизод свистящих хрипов у младенцев и детей раннего возраста, как правило, вызван респираторными вирусными инфекциями, но воспаление дыхательных путей может также быть обусловлено (или ухудшено) аллергией или ингаляционными раздражителями (например, табачным дымом). Периодические свистящие хрипы могут быть вызваны частыми респираторными вирусными инфекциями, аллергией или астмой. Менее распространенные причины рецидивирующих свистящих хрипов включают хроническую дисфагию, которая провоцирует периодическую аспирацию, гастроэзофагеальный рефлюкс, маляцию дыхательных путей, застрявшее в дыхательных путях инородное тело или сердечную недостаточность. Часто причина рецидивирующих хрипов неясна.
Справочные материалы по этиологии
1. Jartti T, Gern JE: Role of viral infections in the development and exacerbation of asthma in children. J Allergy Clin Immunol 140(4):895–906, 2017. doi: 10.1016/j.jaci.2017.08.003
2. Mikhail I, Grayson MH: Asthma and viral infections: An intricate relationship. Ann Allergy Asthma Immunol 123(4):352–358, 2019. doi: 10.1016/j.anai.2019.06.020
Симптомы и признаки свистящего дыхания и астмы у маленьких детей
Свистящие хрипы часто сопровождаются периодическим сухим или продуктивным кашлем. Другие симптомы зависят от этиологии и могут включать лихорадку, насморк (вирусная инфекция) и трудности кормления (например, из-за сердечной недостаточности или дисфагии).
При обследовании свистящие хрипы проявляются, главным образом, на выдохе, если сужение дыхательных путей не очень сильное, в противном случае, хрипы можно услышать на вдохе. При более тяжелой форме болезни наблюдаются другие признаки, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межрёберных и/или подгрудинных промежутков и цианоз. У детей с респираторной инфекцией может присутствовать жар.
Диагностика бронхо-легочной обструкции и астмы у маленьких детей
Рентгенография грудной клетки при тяжелом первичном эпизоде, а иногда и для атипичных или повторяющихся эпизодов
При первом тяжёлом эпизоде свистящего дыхания большинство врачей назначают рентгенографию грудной клетки для обнаружения признаков аспирации инородного тела, пневмонии или сердечной недостаточности и пульсоксиметрию для оценки потребности в терапии кислородом. Наличие генерализованной гиперинфляции на обычной рентгенограмме указывает на диффузный захват воздуха, который наблюдается при астме, в то время как локализованные отклонения предполагают структурные аномалии или аспирацию инородного тела. Рентгенограмма грудной клетки может также указывать на наличие сосудистого кольца в качестве причины хрипов (например, правой дуги аорты).
Дети с повторными эпизодами, обострениями, как правило, не требуют тестирования, если нет признаков дыхательной недостаточности. Тесты, такие как исследование глотания, контрастная рентгенограмма пищевода, КТ или бронхоскопия, могут быть информативны у тех детей с частыми или тяжёлыми обострениями или симптомами, которые не отвечают на бронходилататоры или другие противоастматические препараты.
Лечение свистящих хрипов и астмы у маленьких детей
Для острых эпизодов свистящего дыхания применяются ингаляционные бронходилататоры и, если это оправдано, системные кортикостероиды
Для детей с частыми тяжёлыми приступами свистящих хрипов применяют пробный курс поддерживающей терапии (например, ингаляционных кортикостероидов), которая используется при астме
У младенцев и детей раннего возраста с острыми эпизодами визинга используются ингаляционные бронходилататоры и, при тяжёлых хрипах, – системные кортикостероиды (см. Лечение обострения астмы).
У детей с низким риском развития стойкой астмы, например, у детей без атопии или без семейного анамнеза атопии или астмы, и детей с относительно умеренными и нечастыми эпизодами свистящих хрипов, как правило, применяются бронходилататоры для периодических ингаляций, используемые по мере необходимости.
У большинства детей раннего возраста с более частыми и/или тяжелыми эпизодами свистящих хрипов эффективной является поддерживающая терапия с помощью бронходилататоров и противовоспалительных препаратов при необходимости (например, ингаляционных кортикостероидов), как и в случае с астмой. Однако несмотря на то, что длительное использование модификатора лейкотриена или низких доз ингаляционных кортикостероидов снижает тяжесть и частоту эпизодов свистящих хрипов, их применение не изменяет естественную динамику заболевания.
Прогноз при свистящих хрипах и астме у маленьких детей
У многих детей с рецидивирующими свистящими хрипами в раннем детстве в дальнейшей жизни не будет клинически значимых хрипов. Тем не менее, у многих детей старшего возраста и взрослых с осложнённой хронической астмой свистящий удлиненный выдох первые развивается в раннем детстве.
Основные положения
Рецидивирующие свистящие хрипы часто встречаются у маленьких детей и не обязательно могут указывать на астму.
Острый эпизод свистящих хрипов у младенцев и детей раннего возраста, как правило, вызван респираторными вирусными инфекциями, но воспаление дыхательных путей может также быть обусловлено (или ухудшено) аллергией или ингаляционными раздражителями (например, табачным дымом).
Периодические свистящие хрипы могут быть вызваны частыми респираторными вирусными инфекциями, аллергией или астмой.
Свистящие хрипы часто сопровождаются сухим или продуктивным кашлем.
Чтобы исключить аспирацию инородного тела, пневмонию или сердечную недостаточность, при первом приступе сильных хрипов проводят рентгенографию органов грудной клетки.
Лечение острых свистящих хрипов лечат ингаляционными бронходилататорами и, возможно, кортикостероидами; для детей с более частыми или тяжелыми эпизодами свистящих хрипов рассматривают поддерживающую терапию с бронходилататорами и ингаляционными кортикостероидами, как при астме.
