Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, причиной которого обычно становится длительная искусственная вентиляция легких и которое определяется степенью недоношенности ребенка и его потребностью в дополнительном кислороде. Диагноз основывается на длительной необходимости подачи кислорода, а иногда и респираторной поддержки. Лечение поддерживающее и включает нутритивную поддержку, ограничение жидкости, диуретики и, возможно, ингаляции бронхолитиков и, в крайнем случае, системные или ингаляционные кортикостероиды.
(См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory Disorders)).
Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек с навыками реанимации новорожденных должен присутствовать при рождении каждого ребенка. Гестационный возраст и параметры роста помогают определить риск патологии новорожденных.
Считается, что бронхолегочная дисплазия (БЛД) присутствует, когда длительно сохраняется необходимость в добавлении кислорода недоношенным детям после 28 дней после рождения или после 36 недель постменструального возраста, которые не имеют других состояний, требующих кислорода (например, пневмонии, врожденного порока сердца).
Этиология бронхолегочной дисплазии
БЛД имеет многофакторную этиологию.
Значимые факторы риска включают:
Длительную ИВЛ
Высокие концентрации вдыхаемого кислорода
Инфекция (например, хориоамнионит или сепсис)
Дополнительные факторы риска включают:
Интерстициальную эмфизему легких
Высокое пиковое давление на вдохе
Большой конечный дыхательный объем
Повторный альвеолярный коллапс
Повышенное сопротивление дыхательных путей
Повышенное давление в легочной артерии
Мужской пол
Задержка внутриутробного развития
Генетическая предрасположенность
Курение матери
Легкие у недоношенных детей более подвержены воспалительным изменениям в результате искусственной вентиляции. Развитие нормальной архитектоники легких нарушается; развивается меньше альвеол, они крупнее, и интерстициальная ткань разрастается. Кроме того, легочная сосудистая система развивается ненормально, с меньшим количеством и/или ненормально распределенными альвеолярными капиллярами; сопротивление легких может быть увеличено, и может развиваться легочная гипертензия (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
Диагностика бронхолегочной дисплазии
Критерии Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD)
Характерные признаки на снимках органов грудной клетки
Бронхолегочную дисплазию обычно подозревают, когда младенцу, получающему ИВЛ, не удается отменить кислородную терапию, ИВЛ или и то, и другое. Состояние детей обычно ухудшается: нарастают гипоксемия, гиперкапния, увеличивается потребность в кислороде. Если ребенку не удается прекратить подачу кислорода или отменить ИВЛ, следует заподозрить наличие фоновых заболеваний, таких как открытый артериальный проток и ясельную приобретенную пневмонию.
БЛД диагностируется, если пациент нуждается в > 21% кислороде на протяжении не менее 28 дней или продолжает испытывать потребность в дополнительном кислороде в возрасте ≥ 36 недель постменструального возраста. Специфические дополнительные диагностические критерии (см. Таблицу Критерии диагностики бронхолегочной дисплазии Национального института здоровья ребенка и развития человека) были разработаны НИР, однако все еще существует потребность в стандартизированном диагностическом определении БЛД.
Рентгенография грудной клетки сначала выявляет диффузные изменения из-за скопления экссудативной жидкости; проявления затем становятся мультикистозными или губчатыми с чередованием областей эмфиземы, легочных рубцов и ателектазов. Альвеолярный эпителий может отторгать некротические массы и макрофаги, нейтрофилы и воспалительные медиаторы могут быть обнаружены в аспирате из трахеи.
Критерии для диагностики бронхолегочной дисплазии Национального института детского здоровья и человеческого развития*
Гестационный возраст < 32 недель† | Гестационный возраст ≥ 32 недель‡ | Диагностика |
|---|---|---|
Дыхание комнатным воздухом в 36 недель PMA или разррядка, что наступит раньше | Дыхание комнатным воздухом на 56 день постнатального возраста или разрядка, что наступит раньше | Легкая бронхолегочная дисплазия |
Потребность в < 30% кислорода на 36-й неделе PMA или разрядка, что наступит раньше | Потребность в < 30% кислорода на 56-й день постнатального возраста или разрядка, что наступит раньше | Умеренная бронхолегочная дисплазия |
Потребность в ≥ 30% кислорода, положительном давлении или обоих факторах на 35-й неделе PMA или разрядка, что наступит раньше | Потребность в ≥ 30% кислорода, положительном давлении или обоих факторах на 56-й день постнатального возраста или разрядка, что наступит раньше | Тяжелая бронхолегочная дисплазия |
* Эти критерии предоставлены в дополнение к базовой диагностической потребности > 21% кислорода в течение по крайней мере 28 дней или постоянной потребности в дополнительном кислороде при гестационном возрасте ≥ 36 недель | ||
† Оценивают на 36 неделе PMA. | ||
‡ Исследуют в возрасте 29-55 дней. | ||
БЛД = бронхолегочная дисплазия; ПМА = постменструальный возраст (гестационный возраст плюс хронологический возраст (в неделях). | ||
Лечение бронхолегочной дисплазии
Обогащенное питание
Ограничение жидкости
Диуретики
Восполнение кислорода по мере необходимости
Профилактика респираторно-синцитиального вируса (РСВ)
Лечение БЛД поддерживающее и включает нутритивную поддержку, ограничение жидкости, диуретики и, возможно, ингаляции бронхолитиков, и в крайнем случае, ингаляционные кортикостероиды. Респираторные инфекции должны быть своевременно диагностированы, и в таком случае нужно применять агрессивное лечение. Отлучение от ИВЛ и дополнительного кислорода должно быть выполнено как можно раньше.
При кормлении нужно достичь потребления 150 калорий/кг/день, включая белок 3,5–4 г/кг/день. Увеличенная потребность в калориях объясняется повышенной работой дыхания и необходимостью помогать восстановлению и росту легких.
Из-за опасности развития отека легких ежедневное потребление жидкости часто ограничивают до 120–140 мл/кг/день. Терапия диуретиками временно улучшает механику легких, но не имеет долгосрочного клинического результата. Тиазидные или петлевые диуретики могут использоваться для получения краткосрочной выгоды у пациентов, которые неадекватно реагируют или не могут переносить ограничение жидкости. Часто вначале пробуют пероральный хлоротиазид с пероральным спиронолактоном или без него. Фуросемид можно применять в течение короткого периода: длительное его потребление вызывает гиперкальциурию, приводящую в результате к остеопорозу, переломам и почечным камням. Если требуется длительное применение диуретиков, предпочтение отдают хлоротиазиду, поскольку он имеет меньше побочных эффектов. Во время терапии диуретиками нужно пристально следить за гидратацией и электролитами сыворотки.
Ингаляционные бронходилататоры (например, альбутерол), кажется, не улучшают долгосрочный результат и обычно не используются. Тем не менее, они могут быть полезны для лечения острых эпизодов бронхоспазма.
Недели или месяцы дополнительной поддержки дыхания, применения дополнительного кислорода или того и другого могут потребоваться для лечения тяжелой бронхолегочной дисплазии. Давление или объемы при ИВЛ и фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) должны быть снижены так быстро, как организм ребенка может это перенести: нельзя допускать гипоксемию. Степень раздувания легких (дыхательный объем, измерятся в мл/кг) несет больше риска в плане развития БЛД, чем степень давления в дыхательных путях (абсолютное число в см вод. ст.) (1). Оксигенацию артериальной крови необходимо постоянно контролировать при помощи пульсоксиметра и поддерживать сатурацию кислорода ≥ 89%. При прекращении ИВЛ может возникнуть респираторный ацидоз, который является приемлемым, пока рН сохраняется на уровне > 7,25 и у ребенка не развивается тяжелая дыхательная недостаточность.
В США доступны два моноклональных антитела, используемых для профилактики РСВ у детей грудного и раннего возраста. Нирсевимаб является предпочтительным, но может быть недоступен для некоторых младенцев; если он недоступен, младенцы и дети из группы высокого риска, соответствующие критериям, должны получать паливизумаб (показания см. также в разделе Профилактика РСВ).
Младенцев > 6 месяцев также нужно вакцинировать против гриппа.
Хотя системные или ингаляционные кортикостероиды могут приводить к клиническому улучшению БЛД, проблемы с неблагоприятными показателями развития нервной системы от повторных и/или длительных курсов применения дексаметазона при БЛД (2) привели к повторному заявлению Американской академии педиатрии о неодобрении использования дексаметазона при БЛД (American Academy of Pediatrics' 2014 policy statement discouraging the routine use of dexamethasone for BPD). Недавние исследования гидрокортизона и ингаляционного будесонида при БЛД не выявили долгосрочных значимых неблагоприятных последствий для развития нервной системы (3); однако из-за опасений по поводу других возможных побочных эффектов (например, гипертонии, кардиомиопатии, ухудшения ретинопатии недоношенных), текущая рекомендация состоит в том, чтобы использовать системные и ингаляционные кортикостероиды только в тех случаях, когда, как считается, нет другой альтернативы.
Справочные материалы по лечению
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
2. Filippone M, Nardo D, Bonadies L, et al: Update on postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol 36(S 02):S58–S62, 2019. doi: 10.1055/s-0039-1691802
3. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Прогноз при бронхолегочной дисплазии
Прогноз зависит от степени тяжести. Большинство младенцев постепенно переходят от механической вентиляции к непрерывному положительному давлению в дыхательных путях при низком расходе кислорода в течение 2–4 месяцев. Смертность в первый год жизни у детей, которые в 36 недель постконцептуального возраста находятся на искусственной вентиляции, достигает 20–30%. Младенцы, у которых развивается легочная артериальная гипертензия, также подвергаются более высокому риску смертности в течение первого года жизни.
Дети с бронхолегочной дисплазией в 3–4 раза чаще страдают нарушениями роста и неврологической патологией. В течение нескольких лет у них повышен риск развития астмы в более позднем возрасте, а также развития инфекций нижних дыхательных путей, в частности пневмонии или бронхиолита, а при возникновении инфекции может быстро развиться дыхательная инфекция. При развитии инфекции или дыхательной недостаточности дети с бронхолегочной дисплазией должны быть госпитализированы.
Профилактика бронхолегочной дисплазии
Методы профилактики бронхолегочной дисплазии включают:
Применение антенатальных кортикостероидов по показаниям
Профилактическое применение экзогенного сурфактанта у отдельных младенцев группы повышенного риска (например, массой < 1000 г и требующие респираторной поддержки)
Раннее терапевтическое применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях
Раннее использование суфрактанта для лечения респиратоного дистресс синдрома (РДС)
Профилактическое применение метилксантинов (например, кофеина 5–10 мг/кг перорально 1 раз/день), особенно, если вес при рождении < 1250 г
Пермиссивную гиперкапнию и гипоксемию для достижения низкого давления и объемов ИВЛ или того и другого
Профилактическое применение витамина А для детей с массой тела при рождении < 1000 г (широко не используется из-за высокой цены, ограниченной доступности и потребности во внутривенных инъекциях; 1)
Избегание потребления больших объемов жидкости
Было изучено вдыхание окиси азота и его возможность предотвращения БЛД. Тем не менее, оптимальная доза, продолжительность и сроки неясны, так применение оксида азота за пределами научно-исследовательских протоколов пока не рекомендуется.
Справочные материалы по профилактике
1. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Основные положения
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких у недоношенных детей.
БЛД развивается у новорожденных, которые нуждались в длительной механической вентиляции и/или добавке кислорода, которые могут нарушить нормальное развитие легких.
Диагноз основывается на длительной (возраст ≥ 28 суток или ≥ 36 недель гестации) необходимости подачи кислорода, а иногда и респираторной поддержки.
Отучайте от респираторной поддержки как можно скорее и используйте пищевые добавки, ограничение жидкости, а иногда и мочегонные средства.
Предотвращение с помощью применения дородовых кортикостероидов, суфрактантов, кофеина и витамина А, избегая чрезмерного потребления жидкости на ранней стадии жизни и используя самые низкие уровни FIO2, дыхательные объемы и давление в дыхательных путях, насколько это возможно.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Pediatrics: Policy statement: Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia (2014)
