Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной эритемы и хореи. Диагноз основывается на применении модифицированных критериев Джонса к данным анамнеза, обследования и лабораторных исследований. Лечение включает в себя аспирин или другое нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды во время тяжелого кардита, и антимикробные препараты для ликвидации остаточной стрептококковой инфекции и профилактики реинфицирования.
Первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ) может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего развивается между 5 и 15 годами, т.е. в возрасте, когда стерптококковый фарингит наблюдается наиболее часто. ОРЛ является редкостью до 3 лет и после 21 г. Однако предшествующий фарингит с клиническими проявлениями распознается лишь у около двух третей пациентов с ОРЛ.
Заболеваемость в мире колеблется от 8 до 51/100 000 (1) с самыми низкими показателями (< 10/100 000) в Северной Америке и Западной Европе и самыми высокими (> 10/100 000) в Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Азии, Африке, Австралии и Новой Зеландии (2, 3, 4, 5). Частота атак (процент пациентов с нелеченым фарингитом, вызванным стрептококком группы А, у которых развилась острая ревматоидная лихорадка) колеблется от 1,0 до 3,0%. Более высокая частота атак характерна для определенных М-протеиновых серотипов стрептококков и при сильном иммунном ответе хозяина (вероятно, в результате еще пока не охарактеризованной генетической предрасположенности).
У пациентов с предшествующим эпизодом ОРЛ частота рецидивов ОРЛ при нелеченом фарингите, вызванным стрептококком группы А, приближается к 50%, что подчеркивает важность долгосрочной антистрептококковой профилактики. Заболеваемость снизилась в большинстве богатых ресурсами стран, но остается высокой в бедных ресурсами частях мира, особенно в тех, где проживают аборигены или коренные жители, такие как коренные жители Аляски, канадские инуиты, коренные американцы, австралийские аборигены и новозеландские маори, где заболеваемость достигает 50-250/100 000. При этом продолжающееся появление в США локальных вспышек острой ревматической лихорадки предполагают, что большое количество ревматогенных штаммов стрептококков по-прежнему присутствуют в США.
Распространенность хронической ревматической болезни сердца является не-определенной, так как критерии не стандартизированы и не во всех случаях проводится патологоанатомическое исследование, но, по оценкам, во всем мире ≥ 39 миллионов пациентов с ревматической болезнью сердца, в результате чего ежегодно умирает около 300 000 человек.
Здравый смысл и предостережения
|
Общие справочные материалы
1. Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM: Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies. Heart 94(12):1534-1540, 2008. doi: 10.1136/hrt.2007.141309
2. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al: Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015. N Engl J Med 377:713–722, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1603693
3. Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al: Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nat Rev Dis Primers 2:15084, 2016. doi: 10.1038/nrdp.2015.84
4. Sable C: Update on Prevention and Management of Rheumatic Heart Disease. Pediatr Clin North Am 67(5):843-853, 2020. doi: 10.1016/j.pcl.2020.06.003
5. Karthikeyan G, Guilherme L: Acute rheumatic fever. Lancet 392(10142):161-174, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30999-1
Патофизиология ревматической лихорадки
Фарингит, вызванный стрептококком группы А (СГА) является этиологическим предшественником острой ревматической лихорадки, при этом важную роль играют экологические факторы и состояние хозяина. M-белки стрептококков группы А имеют эпитопы (антигенные детерминанты – сайты, которые распознаются антителами), сходные с таковыми белков, обнаруженных в синовиальной оболочке, сердечной мышце и клапанах сердца, вероятно, такая молекулярная мимикрия антигенов ревматогенных штаммов стрептококков группы А способствует развитию артрита, кардита и клапанных повреждений. Генетические факторы риска хозяев включают D8/17 В-клеточные антигены и некоторые антигены гистосовместимости класса II. Недостаточное питание, перенаселенность и низкий социально-экономический статус предрасполагают к стрептококковой инфекции и последующим эпизодам ревматизма.
Примечательно, что хотя СГА-инфекции как глотки, так и кожи и мягких тканей, костей или суставов, легких и кровеносной системы могут вызывать постстрептококковый гломерулонефрит, нефарингеальные СГА- инфекции не приводят к ОРЛ. Причина этого явного различия осложнений, вызванных заражением одним и тем же возбудителем, недостаточно хорошо изучена.
Наиболее часто повреждаются суставы, сердце, кожа и центральная нервная система (ЦНС). Патология варьируется в зависимости от локализации.
Суставы
Вовлечение суставов проявляется наличием неспецифического воспаления синовиальной оболочки, что подтверждается данными биопсии, иногда с небольшими очагами, напоминающими тельца Ашоффа (гранулематозные скопления лейкоцитов, миоцитов и интерстициального коллагена). В отличие от выявленной сердечной патологии, тем не менее, патологические изменения суставов не являются хроническими и не оставляют рубцов или остаточных нарушений («ОРЛ лижет суставы, но кусает сердце»).
Сердце
Вовлечение сердца проявляется наличием кардита, который, как правило, поражает сердце в направлении изнутри наружу, т.е. клапаны и эндокард, затем миокард и наконец перикард. Ревматический порок формируется вследствие течения хронической ревматической болезни сердца десятилетиями, в первую очередь проявляется стенозом клапана, но иногда регургитацией, аритмиями и желудочковой дисфункцией.
При острой ревматической лихорадке тельца Ашоффа часто образуются в миокарде и других частях сердца. Фибринозный неспецифический перикардит, иногда с выпотом, возникает только у пациентов с воспалением эндокарда и обычно проходит, не оставляя повреждения. Могут развиться характерные и потенциально опасные изменения клапанов. Острый интерстициальный вальвулит может вызвать клапанный отек.
При хронической ревматической болезни сердца могут развиться утолщение, слияние и ретракция клапанов или другие повреждения створок, что приводит к стенозу или недостаточности. Аналогично сухожильные хорды могут сокращаться, утолщаться или сливаться, усугубляя регургитацию в поврежденных клапанах или вызывая регургитацию в других, неповрежденных клапанах. Расширение клапанных колец также может вызвать регургитацию.
Ревматическая болезнь клапанов сердца наиболее часто вовлекает митральный и аортальный клапаны. Трёхстворчатый и клапан легочной артерии – редко, если когда-либо поражаются, то по отдельности.
Приострой ревматической лихорадке, наиболее распространенными сердечными проявлениями являются:
Митральная регургитация
Перикардит
Иногда недостаточность аортального клапана
При хронической ревматической болезни сердца наиболее распространенными сердечными проявлениями являются:
Митральный стеноз
Недостаточность аортального клапана (часто с некоторой степенью стеноза)
Возможно, недостаточность трикуспидального клапана (часто вместе с митральным стенозом)
Кожа
Подкожные узелки неотличимы от таковых при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА), но биопсия выявляет черты, напоминающие тельца Ашоффа.
Ревматическая эритемагистологически отличается от других поражений кожи с похожими макроскопическими проявлениями, например, сыпи при системном ЮИА, васкулите, ассоциированном с иммуноглобулинами А (ранее называлась пурпурой Шенлейн-Геноха), хронической мигрирующей и мультиформной эритемы.
Происходит периваскулярная инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами дермы.
ЦНС
Хорея Сиденхема – форма хореи, возникающая при острой ревматической лихорадке, проявляется в ЦНС как гиперперфузия и повышенный уровень метаболизма в базальных ганглиях.
Также были выявлены повышенные уровни антинейрональных антител.
Симптомы и признаки ревматической лихорадки
Начальные симптомы ревматической лихорадки обычно возникают через 2–3 недели после стрептококковой инфекции. Проявления обычно представляют собой комбинированное поражение суставов, сердца, кожи и центральной нервной системы (1).
Суставы
Мигрирующий полиартрит является наиболее распространенным проявлением острой ревматической лихорадки и возникает примерно у 35–66% детей; он часто сопровождается лихорадкой. "Мигрирующий" подразумевает, что артрит появляется в одном или нескольких суставах, разрешается, но затем появляется в других, и, таким образом, кажется, что он переходит из одного сустава на другой. Иногда моноартрит встречается у коренных жителей из группы высокого риска (например, в Австралии, Индии и на Фиджи), но очень редко в Соединенных Штатах. Суставы становятся чрезвычайно болезненными и слабыми; эти симптомы часто не соответствуют умеренной локальной гипертермии и отеку, присутствующим при обследовании (в отличие от артрита при болезни Лайма, при котором результаты обследования имеют тенденцию быть более тяжелыми, чем симптомы).
Как правило, вовлечены лодыжки, колени, локти и запястья. Плечи, бедра и мелкие суставы рук и ног также могут быть затронуты, но практически никогда не встречается поражение отдельно этих суставов. При повреждении суставов позвоночника следует подозревать другое расстройство.
Артралгия-подобные симптомы могут быть связаны с неспецифической миалгией или теналгией в околосуставной зоне; тендовагинит может развиваться в месте прикрепления мышцы. Боль в суставах и лихорадка обычно исчезают в течение 2 недель и редко длятся >1 месяца.
Сердце
Кардит может протекать бессимптомно или в сочетании с шумами трения перикарда, шумами сердца, увеличением размеров сердца или сердечной недостаточностью. При первом эпизоде острой ревматической лихорадки кардит встречается примерно в от 50 до 70% случаев. У пациентов может быть высокая температура, боль в груди или оба признака; очень часто - тахикардия, особенно вовремя сна. В порядке 50% случаев, поражение сердца (т.е., стойкая дисфункция клапанов) возникают гораздо позже.
Хотя кардит при ОРЛ рассматривается как панкардит (с участием эндокарда, миокарда и перикарда), вальвулит является наиболее стабильной характерной чертой ОРЛ, и если его нет, то диагноз следует пересмотреть. Диагноз вальвулит классически выставлялся при выслушивани шумов, но субклиническое течение (т.е., клапанная дисфункция не проявляется шумами, но определяется при эхокардиографии и доплеровском исследовании) может наблюдаться в 18% случаев ОРЛ.
Шумы сердца распространены, и хотя обычно возникают в дебюте заболевания, не всегда выслушиваются при первичном осмотре, в таких случаях рекомендуются повторные осмотры, а также проведение эхокардиографии для выявления кардита. Митральная регургитация характеризуется апикальным пансистолическим дующим шумом сердца, иррадиирующим в подмышечную впадину. Мягкий диастолический шум в левом крае грудины при регургитации на аортальном клапане и пресистолических шумах при митральном стенозе порой сложно обнаружить. Шумы часто сохраняются в течение длительного времени. Если ухудшение не развивается в течение следующих 2–3 недель, новые проявления кардита возникают редко. Острая ревматическая лихорадка, как правило, не вызывает хронического вялотекущего кардита. Шрамы при острых клапанных повреждениях могут приводить к сморщиванию и изменению клапанов, и вторичные гемодинамические трудности могут развиваться в миокарде без сохранения острого воспаления.
Перикардит может проявляться болью в груди и шумом трения перикарда.
Сердечная недостаточность, обусловленная сочетанием кардита и клапанной дисфункции, может привести к одышке без хрипов, тошноте и рвоте, боли в правом подреберье или в эпигастральной области и отрывистому непродуктивному кашлю. Выраженные вялость и усталость могут быть ранними проявлениями сердечной недостаточности.
Кожа
Кожные проявления и поражение подкожных тканей почти никогда не развиваются сами по себе, обычно возникая у пациентов, уже имеющих кардит, артрит или хорею.
Подкожные узелки, возникающие чаще всего на разгибательных поверхностях крупных суставов (например, на коленях, локтях, запястьях), как правило, сочетаются с артритом и кардитом. Менее 10% детей с острой ревматической лихорадкой имеют узелки. Обычно они безболезненны и преходящие, и отвечают на лечение воспалительных заболеваний суставов или сердца.
Ревматическая эритема представлена серпигинозной, плоской или слегка выступающей, нерубцующейся и безболезненной сыпью. Менее 6% детей страдают от этой сыпи. Сыпь обычно возникает на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице. Иногда она длится < 1 дня. Нередко возникает много позже стрептококковой инфекции; она может появиться также и после других проявлений ревматического воспаления.
ЦНС
Хорея Сиденгама возникает примерно у 10–30% детей. Она может развиваться вместе с другими проявлениями, но часто возникает после их убывания (часто через месяцы после острой стрептококковой инфекции), и поэтому может быть нераспознанной в качестве индикатора острой ревматической лихорадки. Начало хореи, как правило, коварное, и ему может предшествовать неуместный смех или плач. Хорея состоит в быстрых и нерегулярных подергиваниях, которые могут начаться в руках, но часто становятся генерализованными, вовлекая ноги и лицо.
Характерные признаки включают колебание силы захвата (захват доярки), фасцикуляции мышц языка, дерганье языка (язык не получается высунуть без стремительных движений), гримасы лица и взрывную речь с «кудахтающими» звуками или без них. Ассоциированные двигательные симптомы включают потерю точного управления движениями, а также слабость и гипотонию (которая может быть достаточно серьезной, чтобы ее ошибочно приняли за паралич).
Ранее не диагностированное обсессивно-компульсивное поведение можно обнаружить у большинства пациентов.
Другое
Лихорадка (≥ 38,5° C) и другие системные проявления, такие как анорексия и недомогание, могут быть значительны, но не являются специфичными. ОРЛ иногда может проявляться в виде лихорадки неясного генеза, пока не разовьются более специфические признаки.
Боль в животе и анорексия могут возникнуть в результате вовлечения печени при сердечной недостаточности или из-за сопутствующего брыжеечного лимфаденита, и редко ситуация может напоминать острый аппендицит.
Рецидивы
Повторяющиеся эпизоды ОРЛ часто имитируют первичный эпизод; кардит, как правило, повторяется у пациентов, у которых были кардиты от умеренной до тяжелой степени в прошлом, и хорея без кардита рецидивирует у пациентов, которые имели хорею без кардита изначально.
Справочный материал по симптоматике
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Диагностика ревматической лихорадки
Модифицированные критерии Джонса (для первоначального диагноза)
Обследование на стрептококковую инфекцию группы А (СГА) (посев, экспресс-тест на стрептококк или титры антистрептолизина О и анти-ДНКазы B)
ЭКГ
Эхокардиография с допплером
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ)
Диагноз первого эпизода ОРЛ ставится на основании модифицированных критериев Джонса (1) (см. таблицу Модифицированные критерии Джонса для первого эпизода острой ревматической лихорадки (ОРЛ)*); необходимо наличие 2 основных критериев или 1 основного критерия и 2 второстепенных, каждый из которых должен сопровождаться доказательством предшествующей инфекции СГА. Хорея Сиденхема сама по себе (т.е., без малых критериев) является достаточным диагностическим критерием, если другие причины нарушения движения исключены.
Модифицированные критерии Джонса были разработаны для оценки острой ревматической лихорадки, а вовсе не для возможного рецидива. Однако, если пациенты в прошлом имеют в анамнезе подтвержденный эпизод ревматической лихорадки или ревматической болезни сердца, а также задокументированную стрептококковую инфекцию группы А, критерии могут быть использованы для установления наличия рецидива.
Предыдущую инфекцию СГА можно предполагать при недавнем фарингите в анамнезе и если подтверждается один или несколько из следующих пунктов:
положительная культура в горле
Увеличенный или, что предпочтительнее, возрастающий титр антител к стрептолизину O
Положительный экспресс-тест на антиген ГСА у ребенка с клиническими проявлениями, свидетельствующими о стрептококковом фарингите
Недавняя скарлатина также с высокой вероятностью указывает на стрептококковую этиологию. Посев из зева на микрофлору и экспресс-тесты на определение антигенов стрептококка часто отрицательны на тот момент, когда острая ревматическая лихорадка начинает проявляться, тогда как титры антител к стрептолизину О и ДНКазе В, как правило, достигают максимума через 3−6 недель после фарингита, обусловленного стрептококком группы А. Около 80% детей с ОРЛ имеют значительно повышенный титр антистрептолизина O; если уровень антител к анти-ДНКазе В также определен, процент подтвержденной ГСА-инфекцией выше, особенно если были исследованы пробы острых и выздоравливающих.
Пункция суставов может быть необходима для исключения других причин артрита (например, инфекций). Суставная жидкость обычно мутная и желтая с повышенным количеством лейкоцитов, представленных в основном нейтрофилами; результат посева отрицательный. Уровни комплемента, как правило, нормальные или снижены незначительно по сравнению со снижением при других воспалительных артритах.
ЭКГ проводят во время первоначальной оценки. Получают сывороточные уровни сердечных маркеров; нормальный уровень сердечного тропонина I исключает заметные повреждения миокарда. Нарушения ЭКГ, такие как удлинение PR, не коррелируют с другими признаками кардита. Только 35% детей с острой ревматической лихорадкой имеют удлиненный интервал PR. Может произойти блокада сердца более высокой степени, но это случается нечасто. Другие изменения на ЭКГ могут быть связаны с перикардитом, расширением желудочков или предсердий или аритмиями.
Эхокардиография может обнаружить признаки кардита даже у больных без выраженных шумов и рекомендуется для всех пациентов с подтвержденной или предполагаемой ОРЛ. Эхокардиография также используется для выявления субклинического кардита у больных с, по всей видимости, изолированной хореей Сиденхема и контроля состояния больных с рецидивами кардита или хронической ревматической болезнью сердца. Однако не все отклонения при эхокардиографии указывают на ревмокардит; изолированная обычная клапанная регургитация или обычный перикардит может быть неспецифической находкой. Для сохранения специфичности результаты эхокардиографии и доплера должны соответствовать следующим критериям (1) для острого ревмокардита:
Критерии доплеровского потока
Патологическая митральная регургитация: должна быть видна, по крайней мере, из 2 позиций и иметь длину струи ≥ 2 см, как минимум, в одной позиции, пиковую скорость > 3 м/секунду, а пансистолический турбулентный поток, как минимум, при первом сокращении
Патологические аортальная регургитация: должна наблюдаться, по крайней мере, из 2 позиций и иметь длину струи ≥ 1 см, как минимум, в одной позиции, пиковую скорость > 3 м/секунду, а пансистолический турбулентный поток, по меньшей мере, при первом сокращении
Эхокардиографические морфологические критерии
Патологические морфологические изменения митрального клапана включают в себя: расширение кольца, удлинение хорд или разрыв в результате пролабирующей створки, передний (или, менее часто, задний) пролапс митрального клапана или утолщение/узелковые уплотнения пролабирующей створки.
Патологические морфологические изменения аортального клапана включают: неравномерное или фокальное утолщение, дефект кооптации, ограничение движения створок или пролапс створок.
Рентгенографию грудной клетки обычно не проводят, но она может выявить кардиомегалию, распространенное проявления кардита при острой ревматоидной лихорадке.
Биопсия подкожных узелков может помочь в ранней диагностике, особенно когда другие основные клинические проявления отсутствуют.
СОЭ и сывороточный уровень СРБ чувствительны, но неспецифичны. СОЭ обычно составляет > 60 мм/час. СРБ обычно составляет > 3 мг/дл (> 30 мг/л) и часто > 7 мг/дл (> 70 мг/л); поскольку он повышается и падает быстрее, чем СОЭ, нормальный уровень СРБ может подтверждать разрешение воспаления у пациента с длительным повышением СОЭ после стихания острых симптомов. При отсутствии кардита СОЭ обычно возвращается к нормальным показателям в течении 3 месяцев. Признаки острого воспаления, включая СОЭ, как правило, стихают в течение 5 месяцев при неосложненном кардите. Число лейкоцитов достигает 12 000–20 000/мкл (12-20 × 109/л) и может возрастать при терапии кортикостероидами.
Дифференциальная диагностика включает ювенильный идиопатический артрит (особенно системную форму и в меньшей степени полисуставную), болезнь Лайма, реактивные артриты, артропатии, серповидно-клеточную анемию, лейкоз или другой онкологический процесс, cистемную красную волчанку, эмболический бактериальный эндокардит, сывороточную болезнь, болезни Кавасаки, реакции на лекарства и гонококковый артрит. Они часто различаются анамнезом или результатами специфичных лабораторных исследований. Отсутствие предшествующей инфекции стрептококками группы А, суточные изменения температуры, затухающая сыпь и длительное симптоматическое воспаление суставов обычно отличают системный ювенильный идиопатический артрит от острой ревматической лихорадки.
Измененные критерии Джонса и первый эпизод острой ревматической лихорадки (ОРЛ)*
Проявления | Специфичные симптомы |
|---|---|
Основные | Кардит† Хорея Ревматоидная эритема Полиартрит Подкожные узелки |
Дополнительные | Полиартралгия‡ Повышение скорости оседания эритроцитов (> 60 мм/час) или С-реактивного белка (> 30 мг/л [> 285,7 нмоль/л]) Лихорадка (≥ 38,5° С) Удлинение интервала PR (на ЭКГ)§ |
*Постановка диагноза острой ревматоидной лихорадки (ОРЛ) требует наличия 2-х больших или 1 большого и 2 малых критериев и доказательства перенесенной стрептоккоковой (стрептоккоки группы А) инфекции (повышенные или возрастающие титры антител к стрептококкам [например, АСЛ-О, антиДНКазы В], положительные результаты посева из глотки или положительный экспресс-тест на антигены у ребенка с клиническими признаками, что предполагают наличие стрептоккокового фарингита). | |
†Кардит может быть клиническим и/или субклиническим. Субклинический кардит определяется строгими эхокардиографическим критериями. | |
‡ Полиартралгия не используется для диагностики, если полиартрит является основным критерием для пациента. | |
§ Интервал PR устанавливается с возрастом и не используется для диагностики, если кардит является основным критерием для пациента. | |
Данные из Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 | |
Справочный материал по диагностике
1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 131:1806–1818, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
Лечение ревматической лихорадки
Антибиотики
Аспирин
Иногда глюкокортикостероиды
Основными задачами является лечение ревматической лихорадки для эрадикации инфекции стрептококками группы А, купирование острых симптомов, подавление воспаления и профилактика реинфекции для предотвращения рецидивов кардита.
Согласно общим принципам ведения, пациенты должны ограничивать свою активность, если у них есть симптомы артрита, хореи или сердечной недостаточности. При отсутствии кардита после стихания первой атаки ОРЛ ограничений физической активности не требуется. Для бессимптомных пациентов с кардитом эффективность строгого постельного режима не доказана, несмотря на его распространенное назначение.
Лечение хронического клапанного порока сердца и сердечной недостаточности рассматривается в другом разделе РУКОВОДСТВА.
Антибиотикотерапия
Хотя постстрептококковое воспаление сильно развито к моменту диагностики острой ревматической лихорадки, для ликвидации любых сохраняющихся микроорганизмов и профилактики реинфекции назначается 10-дневный курс перорального пенициллина или амоксициллина, или однократная инъекция бензатин пенициллина G. Для конкретных схем лечения, см. лечение стрептококкового фарингита. Антибиотикопрофилактика продолжается, как описано ниже.
Аспирин и другие противовоспалительные препараты
Ацетилсалициловая кислота контролирует повышение температуры и боль и должна быть назначена всем пациентам с артритом и/или легким кардитом. Хотя аспирин использовался в течение многих десятилетий, существует удивительно мало данных контролируемых исследований, чтобы определить оптимальный режим дозирования. Большинство экспертов назначило бы детям и подросткам от 15 до 25 мг/кг перорально четыре раза в день (до максимальной суточной дозы 4-6 г) в течение 2-4 недель, с постепенным уменьшением дозы в течение еще 4 недель. Острая ревматическая лихорадка с клиническими проявлениями сильно реагирует на аспирин. Если улучшение не наблюдается через 24-48 часов после терапии высокими дозами аспирина, диагноз ОРЛ должен быть пересмотрен. Токсичность салицилатов является ограничивающим фактором терапии аспирином и проявляется шумом в ушах, головной болью или гиперпноэ; это может не проявляться в течение первой недели лечения. Уровень салицилатов определяется только, чтобы не допустить токсичности. С кишечнорастворимым покрытием, забуференные или сложные молекулы салицилатов не дают никаких преимуществ.
Для пациентов с кардитом легкой и средней степени тяжести нет данных контролируемых исследований, чтобы предположить, что добавление преднизолона к терапии аспирином ускоряет разрешение болезни или предотвращает ревматическую болезнь сердца.
Эффективность других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) была описана в небольших исследованиях; напроксен (7,5-10 мг/кг перорально два раза в день) является наиболее изученным. Тем не менее, другие НПВС имеют несколько преимуществ по сравнению с аспирином, особенно в течение первой недели терапии, когда отравление салициловой кислотой встречается редко. Ацетаминофен не эффективен при симптомах острой ревматической лихорадки.
Вместо аспирина у пациентов с кардитом средней или тяжелой степени тяжести (что оценивается по совокупности клинических признаков, наличию увеличения сердца, и, возможно, серьезных патологических изменений на эхокардиографии) рекомендован пероральный преднизон. Если воспаление не ослабляется через 2 дня или есть тяжелая сердечная недостаточность, могут быть назначены внутривенно кортикостероиды в виде пульс-терапии метилпреднизолона сукцинатом (30 мг/кг внутривенно 1 раз в день, максимум 1 г/день, в течение 3 дней подряд). Терапия оральными кортикостероидами, как правило, длится от 2 до 4 недель, с постепенным снижением дозы в течение следующих 2–3 недель. Аспирин следует начинать во время снижения дозы кортикостероидов и продолжать в течение 2-4 недель после отмены гормонов. Доза аспирина такая же, как указано выше. Маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок, могут использоваться для контроля активности заболевания и результата на лечение.
Рецидивы кардита средней тяжести могут возникать спонтанно; аспирин или кортикостероиды должны быть возобновлены, если рецидивирующие симптомы длятся дольше, чем несколько дней, или если сердечную недостаточность не удается контролировать стандартными подходами (например, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), бета-блокаторы, инотропные агенты).
Антибиотикопрофилактика
Антистрептококковую профилактику следует проводить непрерывно после первого эпизода острой ревматической лихорадки для предотвращения рецидивов. Эффективность антибиотиков для перорального применения незначительно уступает эффективности инъекционных форм. Пероральный прием препаратов позволяет, однако, избежать болезненных инъекций, кроме того отпадает необходимость в посещениях клиники и наблюдениях за постинъекционными реакциями.
Оптимальная продолжительность антистрептококковой профилактики является неопределенной. Дети без кардита должны получать профилактику в течение 5 лет или до 21 года (как можно дольше). Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association) и Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) рекомендуют, чтобы пациенты с кардитом без признаков остаточного повреждения сердца получали профилактику в течение 10 лет или до возраста 21 года (в зависимости от того, что дольше) (1). Дети с кардитом и доказанными остаточными проявлениями поражения сердца должны получать профилактическое лечение > 10 лет, многие эксперты рекомендуют таким пациентам продолжать профилактику в течение неопределенного срока или, в качестве альтернативы, до 40 лет. Профилактика должна быть пожизненной у всех пациентов с тяжелым пороком сердца и ее нужно продолжать у всех пациентов, тесно контактирующих с маленькими детьми, из-за высокой частоты носительства стрептококков группы А у маленьких детей.
Стандартной схемой профилактики рецидивирующей инфекции GAS является пенициллин G бензатин внутримышечно каждые 3–4 недели. * В частях мира с высокой распространенностью острой ревматической лихорадки, внутримышечная профилактика каждые 3 недели предпочтительнее профилактики каждые 4 недели. Альтернатива (например, для пациентов, не желающих получать инъекции) – пенициллин V или сульфадиазин, или сульфизоксазол перорально каждый день. Для пациентов, у которых доказана аллергия на пенициллин и серосодержащие препараты, альтернативой являются эритромицин или азитромицин перорально каждый день.
Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association) больше не рекомендует пациентам с диагностированной или подозреваемой ревматической болезнью клапанов получать краткосрочную антибиотикопрофилактику против бактериального эндокардита при стоматологических или оральных хирургических вмешательствах, если у них нет постоянного протеза клапана (см. Профилактика инфекционного эндокардита) (1).
Справочные материалы по лечению
1. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 119(11):1541-1551, 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959
Прогноз при ревматической лихорадке
Прогноз после первого эпизода острой ревматической лихорадки зависит главным образом от того, насколько сильно поражено сердце, и был ли повторный эпизод острой ревматической лихорадки. Шумы в конечном итоге исчезают примерно у половины пациентов, у которых острые эпизоды проявлялись умеренным кардитом без серьезного увеличения сердца или декомпенсации. Тем не менее, у многих других развивается хроническая болезнь клапанов, в том числе у тех, кто оправился от острого эпизода без признаков поражения клапанов.
Приступы хореи Сиденхема обычно длятся несколько месяцев и полностью проходят у большинства пациентов, однако у трети развиваются рецидивы.
Воспаление суставов может длится 1 месяца без лечения но не приводит к остаточным явлениям.
У больных с хронической болезнью клапанов симптомы развиваются и прогрессируют медленно, как правило, в течение нескольких десятилетий. Однако, как только развиваются выраженные симптомы, как правило, необходимо вмешательство. В странах с недостаточным уровнем ресурсов хроническая ревматическая болезнь сердца является причиной 25–45% всех сердечно-сосудистых заболеваний.
Основные положения
Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой инфекции группы А (СГА), которое впервые возникает наиболее часто в возрасте от 5 до 15 лет.
Симптомы и признаки могут включать в себя мигрирующий полиартрит, кардит, подкожные узелки, ревматическую эритему и хорею.
Хроническая ревматическая болезнь сердца, в частности, с вовлечением митрального и/или аортального клапанов, может прогрессировать в течение десятилетий и является одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний в странах с недостаточным уровнем ресурсов.
Диагноз острой ревматической лихорадки (ОРЛ) требует 2 больших или 1 большого и 2 малых проявлений болезни (модифицированные критерии Джонса для первичного эпизода ОРЛ) и подтверждение стрептококковой инфекции группы А.
Необходимо назначить антибиотики для элиминации стрептококковой инфекции группы А, аспирин для контроля лихорадки и болевого синдрома, вызванного артритом и кардитом легкой степени, и кортикостероиды для пациентов с кардитом средней и тяжелой степени.
Для предотвращения рецидивов после первого эпизода острой ревматической лихорадки проводят профилактику антистрептококковыми антибиотиками.
Постстрептококковый реактивный артрит
Постстрептококковый реактивный артрит может или не может представлять собой ослабленный вариант острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Пациенты не имеют симптомов или признаков кардита, характерных при ОРЛ.
По сравнению с артритом при ОРЛ постстрептококковый реактивный артрит обычно вовлекает только 1 или 2 сустава, имеет менее мигрирующий, но может иметь более затяжной характер и не так хорошо или быстро реагирует на аспирин. Должны быть исключены другие неревматические заболевания, вызывающее подобные симптомы (например, Лайм-артрит, ювенильный идиопатический артрит).
Постстрептококковый реактивный артрит можно лечить с помощью других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен и напроксен.
Хотя клиническая практика при вторичной профилактике вовлечения сердца сильно варьируется, целесообразно проводить антистрептококковую профилактику в течение нескольких месяцев или 1 года, если невозможно исключить ОРЛ, а затем повторить обследование пациента. Если поражения сердца обнаруживаются при эхокардиографии – показана длительная профилактика.
