Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения задолго до возникновения клинической симптоматики. В зависимости от того, какой клапан поражен, наиболее частые симптомы включают одышку, утомляемость и периферические отеки. Чаще всего стеноз или недостаточность возникают изолированно в отдельных клапанах, однако возможны ситуации, когда имеет место патология нескольких клапанов, либо отмечается одновременно стеноз и недостаточность одного и того же клапана.
Заболевания клапанов сердца включают:
Аортальную недостаточность: Недостаточность аортального клапана, вызывающая обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы
Аортальный стеноз: Сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы
Митральную недостаточность: Недостаточность митрального клапана, вызывающая ток крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие во время систолы желудочка.
Митральный стеноз: Сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек
Пролапс митрального клапана: прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы
Легочная регургитация: Несостоятельность пульмонального клапана, при которой в диастолу возникает кровоток из легочной артерии в правый желудочек
Легочный стеноз – сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы
Трикуспидальная недостаточность: Недостаточность трикуспидального клапана, вызывающая ток крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы
Стеноз трикуспидального клапана: Сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек
Исторически сложилось так, что диагностика заболеваний клапанов с помощью осмотра, пальпации и аускультации была трудным испытанием для начинающих врачей (1). Сегодня, когда физикальное обследование дополняется УЗИ сердца (в том числе, иногда портативным УЗИ, сделанным лечащим врачом), диагностика сравнительно проста. Стандартные исследования в двухмерном режиме демонстрируют анатомию клапанов. Допплер-эхокардиограмма оценивает градиенты давления и ток крови. Оценка также включает ЭКГ (для определения сердечного ритма и изменений камер) и проведение рентгенографии грудной клетки (для обнаружения изменений в камерах, застойных явлений в легких и других патологий легких).
Общие справочные материалы
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Лечение клапанных нарушений
Вальвулопластика или замена клапана
Тактика при клапанных патологиях обычно подразумевает лишь периодическое наблюдение многие годы. В целом, ни образ жизни, ни применение лекарственных препаратов не влияют на естественное течение заболеваний клапанов сердца. Оперативное вмешательство обычно показано, если умеренная или тяжелая патология клапана вызывает появление клинических симптомов или дисфункцию сердца. Поскольку пациенты не могут распознать симптомы по причине их медленного возникновения, время многие клиницисты используют физическую нагрузку для мониторинга пациентов.
В качестве вмешательства могут использоваться вальвулопластика, восстановление клапана или его замена; все эти процедуры проводят посредством как чрескожного, так и хирургического вмешательства. Заболевания клапанов в настоящее время интенсивно исследуются на предмет разработки чрескожной замены клапана. Кроме того, проводятся рандомизированные, контролируемые испытания различных вмешательств на клапанах. Результатом для пациентов является возрастающее число возможностей лечения и лучшие доказательства в пользу выбора того или иного метода. Для врачей увеличение сложности подразумевает необходимость задействования многопрофильной бригады по лечению заболеваний клапанов сердца, состоящей из хирургов, кардиологов и других специалистов, с целью принятия решения о том, какой способ лечения является лучшим для данного пациента.
Как правило, во время аортокоронарного шунтирования одновременно проводятся операции на клапанах с умеренной или тяжелой степенью поражения, даже при отсутствии клинических проявлений.
У пациентов с искусственными клапанами сердца при наличии эндокардита в анамнезе показана профилактика эндокардита.
Выбор протеза сердечного клапана
Используются два вида протезов сердечных клапанов:
Биологические (свиной или коровий)
Механические (искусственные клапаны сердца)
Оба вида протезов имеют одинаковые показатели выживаемости и частоты тромбозов протезов клапанов. Искусственные клапаны сердца имеют более высокую частоту осложнений, связанных с кровотечением, а биопротезы чаще требуют повторного вмешательства, поскольку они разрушаются быстрее, чем искусственные клапаны.
Имплантация механического протеза клапана обычно используется (1) у пациентов, которые не планируют беременность и соответствуют одному или нескольким из следующих критериев:
Уже проводится лечение с помощью антагониста витамина К (например, при лечении мерцательной аритмии) и осуществляется строгое соблюдение назначений при терапии
Возраст до 50 лет (для аортального клапана)
Возраст до 65 лет (для митрального клапана)
Пациентам > 65 лет, для замены аортального клапана рекомендуют использовать биологический клапан. Для пациентов в возрасте от 50 до 65 лет данные рекомендации являются ориентировочными, поскольку предпочтения пациентов могут отличаться, особенно в зависимости от того, как они воспринимают геморрагические осложнения в сравнении с необходимостью повторного вмешательства.
Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца
Антикоагулянтная терапия необходима для предотвращения тромбоэмболии. Используемый препарат и продолжительность его приема различаются в зависимости от типа протеза.
Искусственный клапан: пожизненная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (ВКА) необходима в соответствии с целевыми значениями международного нормализованного соотношения [МНО], указанными ниже
Биопротезный клапан: необходим пожизненный прием аспирина (у пациентов с низким риском кровотечения до перехода на аспирин может назначаться антикоагулятивная терапия с АВК от 3 до 6 месяцев)
Транскатетерная имплантация аортального клапана: необходим пожизненный прием аспирина. Для пациентов с повышенным риском тромбоза можно рассмотреть добавление клопидогрела или АВК (целевое значение МНО 2,5) в течение 3–6 месяцев после имплантации.
Прямые пероральные антикоагулянты (ППА) неэффективны при вышеуказанных ситуациях и не должны использоваться.
Целевое МНО для большинства современных механических двухлепестковых протезов составляет 2,5, увеличиваясь до 3,0 при наличии следующих факторов:
Фибрилляция предсердий
Фракция выброса ЛЖ (LVEF) < 35%
Митральная или трикуспидальная позиция
Предшествующая тромбоэмболия
У пациентов, самостоятельно контролирующих свое МНО или обратившихся в специализированные антикоагулянтные клиники, показатели МНО варьируют меньше и отмечается меньше побочных эффектов.
При наличии у пациентов тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО, следует рассмотреть возможность добавления низких доз аспирина.
Когда лечение АВК прерывают, рекомендуется переходная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином, за исключением пациентов с заменой двустворчатого (механического) клапана аорты и при отсутствии других факторов риска появления тромбоза (имеющая место ранее тромбоэмболия, мерцательная аритмия, ФВЛЖ < 35%, наличие более одного искусственного клапана—1).
Здравый смысл и предостережения
|
Если женщина детородного возраста, планирующая беременность, нуждается в замене клапана, врач должен сопоставить риск тератогенного действия варфарина (назначаемого пожизненно после имплантации механических клапанов) с риском ускоренной деградации биологических протезов. Тератогенный риск можно уменьшить путем назначения гепарина вместо варфарина в первые 12 недель и последние 2 недели беременности, но тактика такого лечения является сложной, количество осложнений увеличивается, а перед началом операции требуется взвешенная клиническая оценка.
Последующее наблюдение за протезированными клапанами
Последующее наблюдение за протезированным клапаном осуществляется посредством проведения контрольной послеоперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и возращением к нормальным эхокардиографическим параметрам (например, чрезклапанальным градиентам), характерных для типа и размера протеза пациента. Если исходное послеоперационное исследование является удовлетворительным и не было интервальных клинических изменений, то механические клапаны не требуют рутинного прохождения ТТЭ. Пациенты с биопротезами клапанов должны проходить контрольную ТТЭ через 5 и 10 лет, а затем ежегодно. Пациенты с искусственными аортальными клапанами, установленными с помощью транскатетерной имплантации, должны ежегодно проходить ТТЭ, поскольку долгосрочность таких протезов еще не установлена.
Образование тромбов на биопротезных клапанах может приводить к ухудшению гемодинамики. Образование тромба трудно диагностировать; в дополнение к ТТЭ часто требуется КТ и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ). Образование тромба следует отличать от других причин клапанного стеноза, поскольку антагонизм витамина К обычно приводит к устранению обструкции, вызванной образованием тромба.
Справочные материалы по лечению
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
