Недостаточность клапана легочной артерии – легочная регургитация (ЛР) – несостоятельность пульмонального клапана, при которой в диастолу возникает кровоток из легочной артерии в правый желудочек. Наиболее частая причина – легочная гипертензия. ЛР обычно протекает бессимптомно. Признак – убывающий диастолический шум. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. Как правило, специфичное лечение не требуется, за исключением устранения легочной гипертензии.
(См. также Обзор нарушений клапанов сердца (Overview of Cardiac Valvular Disorders)).
Наиболее распространенной причиной недостаточности клапана легочной артерии безоговорочно есть
вторичная легочная гипертензия
Менее распространенные причины:
Идиопатическая дилатация легочной артерии
Хирургическое устранение тетрады Фалло
К редким причинам относятся:
После вмешательства по поводу стеноза клапана легочной артерии (раннего или позднего)
Тяжелая легочная регургитация встречается редко и чаще всего является следствием изолированного врожденного дефекта, включающего расширение легочной артерии и кольца легочного клапана.
ЛР может приводить к дилатации правого желудочка (ПЖ) и в конечном счете к правожелудочковой сердечной недостаточности, но в большинстве случаев значение легочной гипертензии в развитии этого осложнения намного более значимо. В редких случаях развивается острая сердечная недостаточность, вызванная дисфункцией ПЖ, когда эндокардит обуславливает острую ЛР.
Симптомы и признаки легочной регургитации
Легочная регургитация обычно протекает бессимптомно. У некоторых больных появляются симптомы и признаки СН, обусловленной дисфункцией ПЖ.
Объективные признаки обусловлены легочной гипертензией и гипертрофией ПЖ. К ним относятся: пальпируемый P2 II сердечного тона (S2) у верхнего края грудины слева и выраженную пульсацию ПЖ, которая определяется у левого края грудины в средней и нижней части.
Аускультация
Высокий ранний диастолический шум, имеющий характер decrescendo
При аускультации I сердечный тон (S1) нормальный. S2 тон может быть расщеплен или нет. Если он расщеплен, P2 может быть громким, слышимым сразу после аортального компонента S2(A2) вследствие легочной гипертензии, или P2 может быть отсрочен из-за увеличенного ударного объема ПЖ. S2 может быть единичным по причине быстрого закрытия клапана легочной артерии или, редко, с объединением A2-P2, по причине врожденного отсутствия легочного клапана. В правом желудочке 3-й тон сердца (S3), 4-й тон сердца (S4) или оба могут быть слышны при вызванной дисфункцией ПЖ сердечной недостаточности или гипертрофии правого желудочка; эти тоны можно отличить от тонов сердца левого желудочка, так как они прослушиваются в левом парастернальном 4-м межреберье и становятся громче при вдохе.
Шум легочной регургитации вследствие легочной артериальной гипертензии – высокочастотный, протодиастолический убывающий шум, который начинается с P2, заканчивается до S1 и проводится к середине правого края грудины (шум Грехема Стилла). Лучше всего он слышен у левого верхнего края грудины через стетоскоп с диафрагмой, когда больной задерживает дыхание в конце выдоха и сидит прямо.
Шум ЛР без легочной гипертензии короче, низкочастотный (более грубый) и начинается после P2. Оба шума могут напоминать шум аортальной регургитации, но их можно различить при вдохе (который усиливает шум ЛР) и при пробе Вальсальвы. В последнем случае шум ЛР сразу же становится громким (из-за немедленного увеличения венозного притока к правым отделам сердца), а шум аортальной регургитации усиливается через 4–5 сердечных сокращений. Кроме того, мягкий шум ЛР может иногда становиться еще более мягким на вдохе, поскольку этот шум обычно лучше всего слышен во втором межреберном промежутке слева, где вдох отодвигает стетоскоп от сердца. При некоторых формах врожденной сердечной недостаточности шум при тяжелой ЛР довольно короткий, поскольку градиент давления между легочной артерией и правым желудочком быстро выравнивается во время диастолы.
Диагностика регургитации на клапане легочной артерии
Эхокардиография
Легочную регургитацию обычно обнаруживают случайно во время физикального обследования или при допплер-эхокардиографии, выполняемой по другим причинам. Слабая ЛР – эхокардиографическая находка, не требующая никаких действий.
Обычно выполняются ЭКГ и рентгенография грудной клетки. ЭКГ может показать признаки гипертрофии ПЖ; рентгенограмма грудной клетки может показать увеличение ПЖ и подтверждение причин, лежащих в основе легочной гипертензии.
Лечение регургитации на клапане легочной артерии
Лечение причины заболевания
Редко замена клапана
Терапия предполагает лечение состояния, вызывающего легочную регургитацию.
При развитии дилатации или дисфункции ПЖ, особенно при наличии симптомов, возможно проведение замены пульмонального клапана.
Основные положения
Легочная регургитация (ЛР) обычно вызывается легочной гипертензией.
Гемодинамические изменения обычно обусловлены причиной ЛР, а нее ею самой.
Шум легочной регургитации вследствие легочной артериальной гипертензии – высокочастотный ранний диастолический убывающий шум, который начинается с P2, продолжается до S1 и проводится к середине правого края грудины; он слышен лучше всего у левого верхнего края грудины, когда больной задерживает дыхание в конце выдоха и сидит прямо. Шум ЛР без легочной гипертензии более короткий, низкочастотный (более грубый) и начинается после P2.
Лечение направлено на причину заболевания; проведение протезирования клапана чаще всего не требуется.
