Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Дефицит альфа-1-антитрипсина и различные профессиональные факторы являются менее распространенными причинами у некурящих пациентов. Симптомы представлены продуктивным кашлем и одышкой, которая развивается с годами; частыми симптомами являются ослабление дыхания, удлинение фазы выдоха и свистящее дыхание. Тяжелое течение заболевания может осложняться потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, правожелудочковой недостаточностью и/или острой или хронической дыхательной недостаточностью. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном осмотре, рентгенографии грудной клетки и функциональных дыхательных пробах. Лечение включает в себя бронходилататоры, кортикостероиды, при необходимости кислородотерапию и антибиотики. На поздних стадиях заболевания применяются процедуры уменьшения объема легких или трансплантация. Выживаемость при ХОБЛ зависит от тяжести ограничения воздушного потока, частоты обострений и наличия сопутствующих заболеваний.
ХОБЛ включает в себя:
Хронический обструктивный бронхит (установленный клинически)
Эмфизема (установливается при гистологическом или рентгенологическом исследования)
У многих пациентов имеются симптомы обоих заболеваний.
Хронический обструктивный бронхит – это хронический бронхит с обструкцией дыхательных путей. Диагноз хронического бронхита ставится при наличии продуктивного кашля на протяжении большинства дней недели общей длительностью не менее 3 месяцев за 2 последующих г. Хронический бронхит становится обструктивным при наличии данных спирометрии, указывающих на обструкцию дыхательных путей. Хронический астматический бронхит – похожее, частично совпадающее с ХОБЛ заболевание, характеризующееся хроническим продуктивным кашлем, свистящим дыханием и частично обратимой обструкцией дыхательных путей; он возникает чаще всего у курящих пациентов, имеющих в анамнезе бронхиальную астму. Когда астма и ХОБЛ сосуществуют у одного и того же пациента, фармакологическое лечение должно соответствовать рекомендациям по лечению астмы (1).
Эмфизема – разрушение легочной паренхимы, ведущее к потере эластической силы и повреждению альвеолярных перегородок и радиальной тракции дыхательных путей, что увеличивает риск развития коллапса дыхательных путей. Вслед за этим развивается гипервоздушность легких, нарушение прохождения потока воздуха и накопление остаточного воздуха. Воздушные пространства в легких увеличиваются и могут образовываться пузыри или буллы. Считается, что облитерация мелких дыхательных путей является первичным повреждением, предшествующем развитию эмфиземы.
Общие справочные материалы
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report.
Эпидемиология ХОБЛ
В США около 24 млн людей имеют расстройства дыхания, из них около 16 млн страдают ХОБЛ (1). ХОБЛ является ведущей причиной смерти, от которой ежегодно умирает около 140 000 человек в США (2). Распространенность, заболеваемость и смертность увеличиваются с возрастом. Распространенность выше среди женщин, но общая смертность одинакова для обоих полов. ХОБЛ имеет семейное наследование, независимо от наличия дефицита альфа-1-антитрипсина (дефицита ингибитора альфа-1-антипротеазы).
Распространенность ХОБЛ увеличивается во всем мире из-за увеличения курения и снижения смертности вследствие инфекционных заболеваний. В некоторых регионах широкое использование биотоплива, такого как древесина, трава или другие органические материалы, также способствует распространенности ХОБЛ. Смертность от ХОБЛ может быть выше в странах с недостаточным медицинским обслуживанием, чем в странах, где медицинская помощь более доступна. В 2019 году ХОБЛ явилась причиной 3,23 млн смертей во всем мире, она является третьей по значимости причиной смерти.
Пандемия COVID-19 представляет особый риск для пациентов с ХОБЛ. Показатели смертности среди пациентов с ХОБЛ и COVID-19 составляли 15% против 4% у пациентов без ХОБЛ (3).
Справочные материалы по эпидемиологии
1. Centers for Disease Control and Prevention: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Обновлено 30 июня 2023 г.
2. Centers for Disease Control and Prevention: National Center for Health Statistics: Leading Causes of Death. Обновлено 22 января 2022.
3. Meza D, Khuder B, Bailey JI, et al: Mortality from COVID-19 in patients with COPD: A US study in the N3C Data Enclave. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 16:2323–2326, 2021. doi: 10.2147/COPD.S318000
Этиология ХОБЛ
Существует 2 основные причины ХОБЛ:
Курение (и другие менее распространенные ингаляционные вредные воздействия)
Генетические факторы
Курение и другие ингаляционные воздействия
Из всех видов ингаляционного воздействия курение сигарет является основным фактором риска в большинстве стран, хотя только примерно у 15% курящих людей развивается клинически выраженная ХОБЛ (1). Риск ХОБЛ увеличивается как с увеличением продолжительности (годы курения), так и кумулятивной дозы (количество пачко-лет) (2). Курильщики с уже существующей реактивностью дыхательных путей (определяемой как усиленная чувствительность в вдыхаемому метахолину) и продолжающие курить, даже в отсутствие клинически выраженной бронхиальной астмы, имеют больший риск развития ХОБЛ, чем те, у которой такой реактивности нет.
Дым от приготовления пищи внутри помещения и его обогрева является важным причинным фактором в странах, где огонь внутри помещения обычно используется для приготовления пищи или его обогрева. (3)
Пассивное курение, загрязнение воздуха и производственная пыль (например, минеральная пыль, хлопковая пыль) или вдыхаемые химические вещества (например, кадмий) повышают риск развития ХОБЛ, однако в меньшей степени, чем курение сигарет. Низкий вес тела и нарушения дыхания у детей также способствуют риску развития ХОБЛ.
Генетические факторы
Наиболее четко определенным генетическим заболеванием, вызывающим это заболевание, является дефицит альфа-1-антитрипсина, который является важной причиной эмфиземы у некурящих людей и значительно повышает восприимчивость к заболеванию у курящих людей.
Было найдено более 30 генетических аллелей, которые в отдельных популяциях связаны с развитием ХОБЛ или снижением функции легких, но наиболее важным из них оказался дефицит альфа-1-антитрипсина.
Справочные материалы по этиологии
1. Wheaton AG, Liu Y, Croft JB, et al: Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Smoking Status - United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68(24):533–538, 2019. doi:10.15585/mmwr.mm6824a1
2. Bhatt SP, Kim YI, Harrington KF, et al. Smoking duration alone provides stronger risk estimates of chronic obstructive pulmonary disease than pack-years. Thorax 2018;73(5):414-421. doi:10.1136/thoraxjnl-2017-210722
3. Ortiz-Quintero B, Martínez-Espinosa I, Pérez-Padilla R: Mechanisms of Lung Damage and Development of COPD Due to Household Biomass-Smoke Exposure: Inflammation, Oxidative Stress, MicroRNAs, and Gene Polymorphisms. Cells 12(1):67, 2022. doi:10.3390/cells12010067
Патофизиология ХОБЛ
Нарушение прохождения потока воздуха и другие осложнения ХОБЛ могут вызываться различными факторами.
Воспаления
Ингаляционные воздействия могут вызывать воспалительный ответ в дыхательных путях и альвеолах, который приводит к развитию болезни у генетически предрасположенных людей. Этот процесс, по-видимому, опосредован усилением активности протеаз и снижением антипротеазной защиты. Легочные протеазы, такие как эластазы нейтрофилов, матриксная металлопротеиназа и катепсин, разрушают эластин и соединительную ткань при процессе нормального восстановления тканей. Их активность в норме сбалансирована антипротеазами, такими как альфа-1-антитрипсин, эпителиальный ингибитор секреторной лейкопротеиназы, элафин и ингибитор матриксной металлопротеиназы. У пациентов с ХОБЛ активированные нефтрофилы и другие воспалительные клетки высвобождают протеазы как часть воспалительного процесса; активность протеаз преобладает над активностью антипротеаз, что приводит к разрушению ткани и гиперсекреции слизи.
Активация нейтрофилов и макрофагов также ведет к накоплению свободных радикалов, супероксидных анионов, перекиси водорода, которые ингибируют антипротеазы и вызывают бронхообструкцию, отек слизистой и накопление слизи. Обусловленное нейтрофилами кислородное повреждение, высвобождение профибротических нейропептидов (например, бомбезина) и снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста может способствовать апоптозной деструкции легочной паренхимы.
Воспаление при ХОБЛ прогрессирует с ростом тяжести заболевания и при тяжелых (запущенных) формах, несмотря на прекращение курения, воспаление полностью не разрешается. Это хроническое воспаление, по-видимому, не реагирует на кортикостероиды, особенно у тех пациентов, которые продолжают курить сигареты (1).
Механическая нагрузка на альвеолы, вызванная их перерастяжением, может сделать их восприимчивыми к протеазам, что приводит к разрушению альвеолярных перегородок и прогрессирующей эмфиземе. Это особенно заметно в верхних долях легких (2).
Инфекция
Инфекция дыхательных путей (к которой имеют склонность пациенты с ХОБЛ) может способствовать прогрессированию деструкции легких.
Бактерии, в особенности Haemophilus influenzae, колонизируют нижние дыхательные пути практически у 30% пациентов с ХОБЛ (3). У пациентов с более тяжелыми формами заболевания (например, у тех, которые ранее уже были госпитализированы) часто встречается колонизация Pseudomonas aeruginosa или другими грамотрицательными бактериями. Курение и обструкция дыхательных путей могут приводить к нарушенному очищению от слизи нижних дыхательных путей, что предрасполагает к развитию инфекции. Повторные случаи развития инфекции усиливают воспалительный процесс, что приводит к быстрому прогрессированию заболевания. Однако данных за то, что длительное использование антибиотиков замедляет прогрессирование ХОБЛ, не получено.
Ограничение воздушного потока
Основной патофизиологической особенностью ХОБЛ является ограничение воздушного потока, вызванное сужением и/или обструкцией дыхательных путей, потерей эластической силы легких или обоими причинами.
Сужение и обструкция дыхательных путей вызывается обусловленной воспалением гиперсекрецией слизи, закупориванием слизью, слизистым отеком, бронхоспазмом, перибронхиальным фиброзом и ремоделированием мелких дыхательных путей или комбинацией этих механизмов. Разрушаются альвеолярный септы, паренхима оказывается менее прочно прикрепленной к дыхательным путям, что способствует закрытию дыхательных путей во время выхода.
Увеличенные альвеолярные пространства иногда объединяются в буллы, определяемые как воздушные простанства ≥ 1см в диаметре. Буллы могут быть как полностью пустыми, так и иметь участки легочной ткани, стягивающие их в места локально более тяжелой эмфиземы; в редких случаях они занимают полностью пространство половины грудной клетки. Эти изменения приводят к потере эластической силы и гипервоздушности легких.
Повышенное сопротивление дыхательных путей усиливает работу дыхания. Несмотря на то, что перерастяжение легких, снижает сопротивление дыхательных путей, оно также усиливает работу дыхания. Усиленное дыхание может приводить к гиповентиляции альвеол с развитием гипоксии и гиперкапнии, хотя гипоксия и гиперкапния могут быть осбуловлены также несоответствием соотношения вентилляция/перфузия (V/Q).
Осложнения
Наряду с ограничением воздушного потока и иногда дыхательной недостаточностью, возникают следующие осложнения:
Легочная гипертензия
Инфекция дыхательных путей;
Потеря веса и другая патология
Хроническая альвеолярная гипоксия повышает тонус легочных сосудов, что, в свою очередь, приводит к развитию легочной гипертензии и формированию легочного сердца. При разрушении легочного капиллярного русла из-за разрушения альвеолярных септ может увеличиваться давление в легочных сосудах.
Вирусная или бактериальная инфекция дыхательных путей является частым явлением среди пациентов с ХОБЛ и ответственна за большой процент обострений заболевания. В настоящее время считается, что острая бактериальная инфекция развивается вследствие проникновения новых штаммов бактерий, а не избыточного роста уже длительно существующих бактерий.
Может наблюдаться потеря веса, возможно в ответ на снижение количества потребляемых калорий или повышение уровня циркулирующего в крови фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа. Эта потеря веса может быть связана с несоответствием между расходом калорий и потреблением пищи, поскольку расход калорий может быть высоким при повышенных уровнях воспалительных цитокинов и гипоксемии.
Другие сопутствующие или осложняющие течение болезни патологии, которые негативно влияют на качество жизни и/или выживаемость, включают остеопороз, депрессию, тревожные расстройства, ишемическую болезнь сердца, аритмии, рак легких и другие виды рака, мышечную атрофию и гастроэзофагеальный рефлюкс. Степень связи этих нарушений с ХОБЛ, курением и сопутствующим системным воспалением остается невыясненной.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Adcock IM, Bhatt SP, Balkissoon R, Wise RA: The Use of Inhaled Corticosteroids for Patients with COPD Who Continue to Smoke Cigarettes: An Evaluation of Current Practice. Am J Med 135(3):302–312, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2021.09.006
2. Suki B, Sato S, Parameswaran H, Szabari MV, Takahashi A, Bartolák-Suki E: Emphysema and mechanical stress-induced lung remodeling. Physiology (Bethesda) 28(6):404–413, 2013. doi:10.1152/physiol.00041.2013
3. Short B, Carson S, Devlin AC, et al: Non-typeable Haemophilus influenzae chronic colonization in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Crit Rev Microbiol 47(2):192–205, 2021. https://doi.org/10.1080/1040841X.2020.1863330
Симптомы и признаки ХОБЛ
Развитие и прогрессирование ХОБЛ занимает годы.
Обычно первым симптомом оказывается продуктивный кашель, развивающийся у курильщиков в возрасте 40–50 лет.
Прогрессирующая, персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50–60 годам.
Симптомы обычно быстро прогрессируют у пациентов, которые продолжают курить и у тех, которые дольше подвергались воздействию табака. При запущенных формах заболевания разивается утренняя головная боль, а также симптомы ночной гиперкапнии или гипоксемии.
Признаки ХОБЛ включают в себя свистящее дыхание, удлинение фазы выдоха, перерастяжение легких, которое проявляется приглушением тонов сердца и ослаблением дыхания, а также увеличением переднезаднего размера грудной клетки (бочкообразная грудная клетка).
Признаками выраженного заболевания являются: дыхание через сжатые губы, привлечение дополнительных мышц, парадоксальное втяжение нижной грудной клетки во время вдоха (симптом Хувера) и цианоз. Признаки развития легочного сердца включают в себя расширение шейных вен, расщепление 2-го тона сердца с акцентом над легочной артерий, шум недостаточности трикуспидального клапана и периферические отеки. Выбухание правого желудочка не характерно для ХОБЛ, поскольку легкие эмфизематозны.
Пациенты с выраженной эмфиземой теряют в весе и ощущают мышечную слабость, приводящие к снижению подвижности пациента, гипоксии или высвобождению медиаторов системного воспалительного ответа, таких как ФНО-альфа.
Может развиться спонтанный пневмоторакс (возможно, связанный с разрывом булл); этот диагноз следует заподозрить у любого больного ХОБЛ при резком ухудшении состояния со стороны легких.
Симптомы можно классифицировать в зависимости от того, какая деятельность вызывает одышку (см. таблицу Измерение степени одышки [с помощью модифицированного Опросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC)].
Определение степени одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (MMRC)
Степень | Одышка |
|---|---|
0 | Никогда, за исключением случаев тяжелой физической нагрузки |
1 | Развивается при быстрой ходьбе по ровной поверхности или ходьбе вверх с небольшим уклоном |
2 | Приводит к более медленной ходьбе, чем у людей того же возраста по ровной поверхности или Приводит к остановке, чтобы отдышаться, при ходьбе в собственном темпе по ровной поверхности |
3 | Приводит к остановке, чтобы отдышаться, после ходьбы на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности |
4 | Не позволять человеку покидать дом или Развивается при одевании или раздевании |
Adapted from Mahler DA, Wells CK: Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 93:580–586, 1988. | |
Обострения
Обострения заболевания возникают спорадически на фоне течения ХОБЛ и сопровождаются усилением тяжести симптоматики. Специфические причины обострения в большинстве случаев установить невозможно, но известно, что обострению заболевания часто способствуют инфекции верхних дыхательных путей, острый бактериальный бронхит или воздействие раздражителей дыхательных путей. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми, в среднем составляя 1-3 эпизода в год.
Диагностика ХОБЛ
Визуализация грудной клетки
Исследование функции легких
Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами. Подобные симптомы могут быть вызваны астмой, сердечной недостаточностью и бронхоэктатической болезнью (см. таблицу Дифференциальная диагностика ХОБЛ [Differential Diagnosis of COPD]). ХОБЛ и астму иногда легко спутать, и они могут протекать параллельно.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Диагностика | Начало | Результаты визуализации | Другие признаки |
|---|---|---|---|
ХОБЛ | Средний возраст | Иногда — вздутие легких, буллы, увеличение объема загрудинного воздушного пространства и/или утолщение стенки бронхов (которые можно увидеть на снимках органов грудной клетки); однако визуализация обычно не помогает в диагностике и проводится в основном для исключения других заболеваний | Медленное прогрессирование симптомов; Курение или воздействие табака или других видов дыма в анамнезе |
В молодом возрасте (часто в детстве) | Обычно нормальная или возможная повышенная воздушность | Симптомы могут сильно различаться по мере прогрессирования заболевания Вариабельная обструкция дыхательных путей Симптомы часто усиливаются ночью или рано утром; Аллергии, ринит или экзема в анамнезе Часто семейный анамнез астмы | |
В любом возрасте, но наиболее часто в пожилом или среднем возрасте | Расширение бронхов и утолщение бронхиальной стенки (заметны на рентгенограмме или при КТ органов грудной клетки) | Часто отделяется большое количество гнойной мокроты; Часто в анамнезе выявляют хронические рецидивирующие бактериальные инфекции | |
Диффузный панбронхиолит | Обычно в возрасте от 10 до 60 лет (средний возраст составляет 40 лет) | Диффузные малые центролобулярные узелковые затемнения и гипервентиляция видны на рентгене грудной клетки и КТ высокого разрешения | В основном некурящие мужчины Практически все имеют хронический синусит В основном у азиатов |
В любом возрасте, но наиболее часто в пожилом или среднем возрасте | Увеличение сердца, плевральный выпот, скопление жидкости в области косой щели легкого, иногда отек лёгкого (заметный на рентгенограмме органов грудной клетки) | Рестриктивное поражение без нарушения скорости потока воздуха (обнаруживают при исследовании функции внешнего дыхания) | |
Облитерирующий бронхиолит | Наступает в более молодом возрасте | Периферические эхонегативные зоны (видны на КТ органов грудной клетки во время выдоха) | Пересадка легкого или костного мозга в анамнезе |
Все возрастные группы | Инфильтраты в легких, видимые на рентгенограмме органов грудной клетки | Подтверждают данными микробиологического исследования; Обычно в районах с высокой распространенностью туберкулёза | |
Данные адаптированы из Глобальной инициативы по борьбе с хронической обструктивной болезнью легких (GOLD): Диагностика и оценка. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report. | |||
Системные заболевания, которые могут иметь компонент ограничения воздушного потока, предполагают наличие ХОБЛ; такие заболевания включают в себя ВИЧ-инфекцию, злоупотребление запрещенными препаратами (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, синдром Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейомиоматоз и эозинофильная гранулема. ХОБЛ можно дифференцировать с интерстициальными болезнями лёгких (ИБЛ) по данным рентгенографии органов грудной клетки, при которой выявляется усиление интерстициального рисунка, типичного для интерстициальной болезни легких, и по данным функции внешнего дыхания, при которой выявляют реструктивное, но не обструктивное, нарушение вентиляции. У некоторых пациентов ХОБЛ и интерстициальная болезнь легких могут сосуществовать (синдром комбинации пульмонального фиброза и эмфиземы [combined pulmonary fibrosis and emphysema – CPFE]), при котором объемные показатели функции легких относительно сохранны, но существенно нарушен газообмен.
Исследование функции легких
Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти функциональное обследование легких, чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний. (Некоторые эксперты рекомендуют проводить скрининговое исследование функции легких у всех пациентов с курением в анамнезе). Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:
ОФВ1: объем форсированного выдоха определяется в течение первой секунды после максимального вдоха
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): общий объем воздуха, выдыхаемого с максимальной силой
Петли поток–объем: Одновременные спирометрические записи воздушного потока и объема во время форсированного максимального выдоха и вдоха
Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ – отличительный признак ограничения воздушного потока. Петля поток-объем демонстрирует вогнутый рисунок во время фиксирования выдоха).
Есть 2 основных пути развития и манифестации симптомов ХОБЛ в дальнейшем:
В первом случае пациенты могут иметь нормальную функцию легких в старшем подростковом возрасте, за которой следует быстрое снижение ОФВ1 (≥ 60 мл/год).
Во 2-ом случае, пациенты имеют нарушенную функцию легких в раннем взрослом возрасте, часто ассоциированной с астмой или другим детским респираторным заболеванием. У этих больных ХОБЛ может проявляться нормальным возрастным снижением ОФВ1 (около 30 мл/год).
Хотя эти 2 модели в принципе полезные, возможен широкий диапазон индивидуальных особенностей (1). Когда ОФВ1 снижается примерно ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности (хотя одышка более тесно связана со степенью динамической гипервентиляции легких [прогрессирующая гипервентиляция из-за неполного выдоха], чем со степенью ограничения поступления воздуха). Когда ОФВ1 падает примерно ниже 0,8 л, пациенты подвергаются риску гипоксемии, гиперкапнии и развития легочного сердца.
ОФВ1 и ФЖЕЛ легко измеряются с помощью офисной спирометрии. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента. Для расчета прогнозных референтных значений не рекомендуется учитывать расу (2). Степень тяжести ограничения воздушного потока у пациентов с ХОБЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 можно классифицировать на основании пост-бронходилататорного ОФВ1 (3):
Легкая: ≥ 80% от прогнозируемой
Умеренная: от 50% до 79% от прогнозируемой
Тяжелая: от 30% до 49% от прогнозируемой
Очень тяжелая: < 30% от прогнозируемой
Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед процедурой по уменьшению объема легкого. Другие отклонения результатов теста могут включать в себя
Повышенная общая жизненная ёмкость легких
Увеличенная функциональная остаточная емкость
Увеличенный остаточный объем
Уменьшенная жизненная ёмкость легких
Сниженная диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) методом одиночного вдоха
Полученные данные об увеличении общей емкости легких, функциональной остаточной емкости и остаточном объеме могут помочь при дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными заболеваниями легких, при которых все вышеперечисленные параметры снижены.
Сниженная DLCO неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DLCO нормальная или повышенная.
Методы визуализации
При рентгенологическом исследовании грудной клетки могут быть обнаружены характерные особенности. Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, которая проявляется как уплощение диафрагмы (т.е., увеличение угла между грудиной и передней поверхностью диафрагмы в боковой проекции при норме в 45° до > 90°), быстрое исчезновение корней легких и булл > 1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности альфа-1-антитрипсина. Легкие могут выглядеть нормальными или их прозрачность может быть повышена в результате потери паренхимы. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом рентгенологическое исследование грудной клетки может быть нормальным или демонстрировать усиление бронхолегочного рисунка с обеих сторон как результат утолщения бронхиальной стенки.
By permission of the publisher. From Barnes P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
GJLP/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Расширение корней легких указывает на увеличение центральных артерий легких, что может свидетельствовать о легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия cлегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.
КТ органов грудной клетки может выявить нарушения, которые невидимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопуствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого . КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого. Показания для назначения КТ у пациентов с ХОБЛ включают в себя обследование перед проведением операции по уменьшению объема легкого, подозрение на сопутствующие или осложняющие течение заболевания патологии, которые не могут быть четко установлены или полностью исключены при рентгенографии грудной клетки, подозрение на рак легкого и скрининг на рак легких. Если диаметр легочной артерии превышает диаметр восходящей аорты, предполагается легочная гипертензия (4).
Дополнительные исследования
Уровни альфа-1-антитрипсина следует измерять у пациентов в возрасте < 50 лет с симптоматической ХОБЛ и у некурящих пациентов с ХОБЛ любого возраста для выявления дефицита альфа-1-антитрипсина. Другие проявления недостаточности альфа-1-антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или заболевание печени неизвестной этиологии у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с АНЦА-положительным васкулитом. Если уровень альфа-1-антитрипсина низкий, диагноз следует подтвердить генетическим тестированием, чтобы установить фенотип альфа1-антитрипсина.
На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой. Признаки гипертрофии правого желудочка включают в себя следующее: R- или R'-зубец такой же по амплитуде или больше зубца S в отведении V1; зубец R меньше зубца S в отведении V6; отклонение электрической оси сердца вправо > 110° при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса, или комбинация этих признаков. Многофокусная предсердная тахикардия, аритмия которая может сопутствовать ХОБЛ, проявляется как тахиаритмия с полиморфными зубцами Р и различными интервалами PR.
В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.
Уровень гемоглобина и гематокрит малоинформативны при ХОБЛ, но может выявить эритроцитемию (гематокрит > 48%) при наличии у пациента хронической гипоксемии. Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка. Может быть полезным подсчет отдельных видов лейкоцитов Все больше фактов свидетельствует о том, что эозинофилия предполагает ответ на ингаляционные кортикостероиды.
Уровень электролитов в сыворотке малоинформативен, но можно выявить повышение уровня бикарбоната на фоне хронической гиперкапнии. Исследование газов венозной крови полезно для диагностики острой или хронической гиперкапнии.
Диагностика обострений
У пациентов при обострении обычно сочетаются усиление кашля, мокроты, одышки, усиление работы дыхательных мышц, а также низкое насыщение кислородом, определяемое с помощью пульсоксиметрии, чрезмерное потоотделение, тахикардия, беспокойство и цианоз. Пациенты с обострением заболевания, сопровождающимся задержкой углекислого газа, могут быть вялыми и сонливыми.
Всем пациентов, которые нуждаются в госпитализации в связи с обострением болезни, необходимо сдать анализы для оценки гипоксемии и гиперкапнии. Гиперкапния может быть без гипоксемии.
Парциальное давление артериального кислорода (PaO2) < 50 мм рт.ст. или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) > 50 мм рт.ст., или парциальное давление углекислого газа в венозной крови (PvCO2) > 55 мм рт.ст. у пациентов с респираторной ацидемией (рН < 7,35) определяют острую дыхательную недостаточность. У некоторых пациентов постоянно наблюдаются такие уровни PaO2 и PaCO2 в отсутствие острой дыхательной недостаточности.
Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может оказаться полезной дополнительной процедурой для быстрой диагностики пневмонии или пневмоторакса. У пациентов с острым началом симптомов проводят КТ-ангиограмму грудной клетки, чтобы проверить наличие легочной эмболии. В очень редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию Aspergillus.
Мокрота желтого или зеленого цвета – надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию.
Бактериологическое исследование мокроты обычно проводится у госпитализированных пациентов, но у амбулаторных больных в этом нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроогранизмов, чаще всего грамположительные диплококки (Streptococcus pneumoniae), грамнегативные палочки (H. influenzae) или оба вида вместе. Однако посев и микроскопическое исследование мокроты у амбулаторных пациентов обычно не требуются. Иногда обострения вызывают другие орофарингеальные комменсалы, такие как Moraxella catarrhalis (ранее известный как Branhamella catarrhalis). У госпитализированных пациентов в образцах культуры могут быть идентифицированы резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, Pseudomonas) или, редко, Staphylococcus.
В сезон гриппа экспресс-тест на грипп поможет подобрать противогриппозные препараты, а панель респираторных вирусов на респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирус и метапневмовирус позволит подобрать антимикробную терапию. Также показано тестирование на COVID-19 и применение терапии, специфичной для COVID-19.
Информативным при назначении антибиотиков во время обострений является определение уровня сывороточного С-реактивного белка (СРБ). В клинических испытаниях использование антибиотиков может быть уменьшено без признаков вреда у пациентов с низким СРБ (5, 6).
Справочные материалы по диагностике
1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373(2):111–122, 2015.
2. Bhakta NR, Bime C, Kaminsky DA, et al: Race and ethnicity in pulmonary function test interpretation: An Official American Thoracic Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 207(8):978–995, 2023. doi:10.1164/rccm.202302-0310ST
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2024 report.
4. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 145(4):824–832, 2014.
5. Butler CC, Gillespie D, White P, et al: C-Reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med 381(2):111–120, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1803185
6. Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al: CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J 53(5):1802014, 2019. doi: 10.1183/13993003.02014-2018
Лечение ХОБЛ
(См. также Лечение стабильной ХОБЛ (Treatment of Stable COPD) и Лечение острого обострения ХОБЛ (Treatment of Acute COPD Exacerbation)).
Отказ от курения
Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание
Поддерживающая терапия (например, оксигенотерапия, легочная реабилитация)
Ведение ХОБЛ включает в себя лечение хронически текущего заболевания, профилактику и лечения обострений. Лечение легочного сердца (cor pulmonale), частого осложнения при длительно текущей ХОБЛ тяжелой степени, рассматривается в другом разделе.
Отказ от курения имеет решающее значение в лечении ХОБЛ.
Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и улучшение функции легких и физическую работоспособность. Лечение быстро купирует симптомы с помощью бета-адренергических препаратов короткого действия и уменьшает обострения ингаляционными кортикостероидами, бета-адренергическими препаратами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия или их комбинацией (см. таблицу Фармакотерапия ХОБЛ).
Легочная реабилитация включает в себя комплексные физические упражнения под наблюдением врача, консультации со специалистом по вопросам питания и проведение встреч в рамках программы по обучению пациентов (SME).
Отдельным группам пациентам показана оксигенотерапия.
Лечение при обострении обеспечивает адекватную оксигенацию и нормализацию уровня рН крови, устраняет обструкцию дыхательных путей и направлено на все причины.
В качестве профилактической меры следует также рекомендовать иммунизацию против гриппа, пневмококка, COVID-19, и респираторно-синцитиального вируса (РСВ — у пациентов в возрасте 60 лет и старше).
Уход за терминальными больными
У пациентов при тяжелых стадиях заболевания физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви. Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентилляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение отвественного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.
Прогноз при ХОБЛ
Прогноз у пациентов с ХОБЛ определяется тяжестью обструкции дыхательных путей. Для прогнозируемого ОФВ1 в пределах 35–55% 5-летняя смертность составляет 40% (1). Для ОФВ1, прогнозируемого менее 35%, 5-летняя смертность составляет 55% (1).
Более точное прогнозирование риска смерти возможно при одновременном измерении индекса массы тела (B), степени обструкции дыхательных путей (O, т.е. ОФВ1), одышки (D, которая оценивается по модифицированному вопроснику Британского медицинского исследовательского совета [mMRC]) и физической работоспособности (E, которая определяется в тесте с 6-минутной ходьбой); при этом определяется индекс BODE. Кроме того, пожилой возраст и наличие заболеваний сердца, анемии, тахикардии в покое, гиперкапнии или гипоксемии предсказывают снижение выживаемости, в то время как значительный ответ на бронходилататоры предсказывает улучшение выживаемости. Факторы риска смерти у пациентов с обострением заболевания, требующим госпитализации, включают в себя более пожилой возраст, высокое PaСО2 и прием поддерживающих доз кортикостероидов.
Риск внезапной смерти высокий у пациентов с прогрессирующей необъяснимой потерей веса или с выраженными функциональными нарушениями (например, испытывающих одышку при самообслуживании, например, одевании, умывании или принятии пищи).
Смертность при ХОБЛ может быть результатом сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых заболеваний, рака) или интеркуррентных заболеваний, а не прогрессирования основного заболевания у пациентов, которые бросили курить. Основными причинами смерти являются острая дыхательная недостаточность, пневмония, рак легкого, заболевания сердца или тромбоэмболия легочной артерии.
Справочные материалы по прогнозу
1. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, et al: Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 9(2):e89866, 2014. doi: 10.1371/journal.pone.0089866
Основные положения
В развитых странах мира главной причиной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является табакокурение у склонных к заболеванию людей.
ХОБЛ диагностируют и дифференцируют от клинически сходных заболеваний (например, астмы, сердечной недостаточности) главным образом с помощью обычной клинической информации, например, учета симптомов (особенно динамикизаболевания), возраста начала заболевания, факторов риска и результатов обычных исследований (например, рентгенографии органов грудной клетки, функции внешнего дыхания).
Характерными признаками являются снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ после приема бронходилататоров.
На основании симптомов и риска обострения пациентов классифицируют в одну из 3 групп, и лекарственную терапию подбирают на основании выделенной категории.
Симптомы быстро купируют главным образом бета-агонистами короткого действия, а обострение купируют ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия, или их комбинациями.
Необходимо настоятельно рекомендовать пациенту отказаться от курения, используя комбинированные методики.
Также в качестве превентивной меры должна быть выполнена иммунизация против гриппа, пневмококка, COVID-19 и респираторно-синцитиального вируса ([РСВ], у пациентов в возрасте ≥ 60 лет).
