Ведение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) включает лечение хронического стабильного заболевания и лечение обострений.
Лечение острых обострений включает такие меры как
Кислородная поддержка
Бронходилататоры
Кортикостероиды
Антибиотики
Иногда искусственная вентиляция легких с неинвазивной вентиляцией или интубацией и вентиляцией
Непосредственной ближайшей целью терапии является обеспечение адекватной оксигенации и нормализации РН крови, устранение обструкции дыхательных путей и воздействие на причины.
Причина обострения часто неизвестна, хотя в большинстве случаев обострения возникают в результате бактериальных или вирусных инфекций. Курение, вдыхание ингаляционных раздражителей и высокий уровень загрязненности воздуха также могут способствовать развитию обострения.
Пациентов с легкими обострениями и адекватной поддержкой на дому часто можно лечить амбулаторно. Пожилых слабых пациентов и пациентов с сопуствующими заболеваниями, дыхательной недостаточностью в анамнезе или острыми нарушениями газового состава крови следует направлять на госпитализацию для наблюдения и лечения. Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями, проявляющимися некорректируемой средней или тяжелой гипоксемией, острым дыхательным ацидозом, появлением новых аритмий или ухудшающейся функцией легких, несмотря на проводимое лечение в условиях стационара, должны быть направлены в отделение интенсивной терапии, где есть возможность частого мониторирования дыхательного статуса.
Оксигенотерапия при тяжелом обострении ХОБЛ
Многим пациентам, даже тем, кто не нуждается в постоянной кислородной поддержке, во время обострения ХОБЛ требуется дополнительное введение кислорода. Гиперкапния на фоне назначения кислорода может усилиться. Обычно это усиление считают последствием ослабления гипоксической активации дыхательного центра. Рекомендуется введение кислорода, даже если это может усугубить гиперкапнию. У многих пациентов с ХОБЛ наблюдается как хроническая, так и острая гиперкапния, поэтому тяжелое угнетение центральной нервной системы маловероятно, если парциальное давление углекислого газа в артериях (PaCO2) не будет > 85 мм рт. ст. Целевой уровень парциального давления артериального кислорода (PaO2) составляет приблизительно 60 мм рт.ст.; более высокие уровни дают небольшое преимущество и увеличивают риск гиперкапнии. В большинстве случаев низкие концентрации кислорода улучшают состояние пациента, страдающего гипоксемией. Потребность в высоких концентрациях кислорода предполагает физиологию шунта справа налево и другие причины гиперкапнии (например, пневмония или отек легких).
Пациентам, склонным к гиперкапнии (т.е., повышенный уровень бикарбоната в сыворотке крови может указывать на компенсированный респираторный ацидоз), кислород вводиться через назальные канюли или через маску Вентури, чтобы его поступление можно было тщательно регулировать и внимательно следить за состоянием пациента. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородной терапии (например, пациентам с тяжелой ацидемией или поражением центральной нервной системы), требуется дополнительная вентиляция.
У многих пациентов, которые впервые нуждались в оксигенотерапии в домашних условиях после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, состояние улучшалось в пределах 30 дней, и дальнейшее применение кислорода им больше не требовалось. Таким образом, необходимость в кислородной терапии в домашних условиях следует пересмотреть через 60–90 дней после выписки.
Искусственная вентиляция легких при тяжелом обострении ХОБЛ
Неинвазивная ИВЛ с положительным давлением (например, в режиме поддержки давлением или в режиме положительного давления в дыхательных путях с применением лицевой маски) является альтернативой полной аппаратной ИВЛ легких . Неинвазивная вентиляция легких, по-видимому, уменьшает необходимость в интубации, снижает время, проведенное в стационаре, и уменьшает смертность у пациентов с тяжелыми обострениями (определяемыми при рН < 7,30 у гемодинамически стабильных пациентов без угрозы остановки дыхания) (1).
У пациентов с менее тяжелыми обострениями неинвазивная вентиляция неэффективна. Однако она может проводиться пациентам с более легкими обострениями, но чей газовый состав крови ухудшается, несмотря на прием лекарств и кислородную терапию, или тем, кому, по всей вероятности, может потребоваться полная механическая вентиляция легких, но нет необходимости в интубации для контроля дыхательных путей или седации для снятия возбуждения. При тяжелой одышке, повышенной воздушности легких и на фоне вовлечения дополнительных дыхательных мышц искусственная вентиляция легких с положительным давлением также может облегчить состояние больного. Ухудшение на фоне неинвазивной вентиляции будет обусловливать переход к полной механической вентиляции.
Ухудшающиеся показатели газового состава крови, ухудшение психического статуса и прогрессирующее истощение дыхательных мышц являются показаниями для эндотрахеальной интубации и механической вентиляции. Настройка аппарата для вентиляции, стратегии управления вентиляцией, а также осложнения процедуры, обсуждаются в другом месте. Факторы риска возникновения вентиляционной зависимости включают
Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) < 0,5 л
Стабильный газовый состав крови с PaO2 < 50 мм рт. ст. или PaCO2 > 60 мм рт. ст.
Серьезное ограничение физической активности
Плохой алиментарный статус
Если пациенты относятся к группе высокого риска, следует инициировать и задокументировать их пожелания относительно интубации и механической вентиляции (см. Предварительные распоряжения), пока их состояние стабильное и они не госпитализированы. Однако решение вопроса о возможной потребности в вентиляции легких не должно задерживать лечение острой дыхательной недостаточности; многие пациенты, которым требуется механическая вентиляция легких, могут возвратиться к исходному состоянию, которое у них было до обострения.
Метод назальной кислородной терапии с высокой скоростью потока также применялся у пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие обострения ХОБЛ, еще он может использоваться у тех пациентов, кто не переносит неинвазивную вентиляцию с помощью маски.
Пациентам, нуждающимся в длительной интубации (например, более 2 недель), для повышения степени комфорта, облегчения общения и приема пищи показана трахеостомия. При хорошей мультидисциплинарной программе легочной реабилитации, включающей в себя адекватное питание и психологическую поддержку, многие пациенты, которые нуждались в длительной искусственной вентиляции легких, могут успешно обходиться без нее и вернуться к предыдущему функциональному статусу.
Для пациентов, которые остаются вентилятор-зависимыми после острой дыхательной недостаточности доступны специализированные программы. У некоторых больных аппарат искусственной вентиляции можно отключать на весь день. Обучение членов семей пациентов с адекватным уходом на дому может позволить некоторым из них уйти домой с аппаратом искусственной вентиляции.
У пациентов с тяжелой хронической гиперкапнией, которые были госпитализированы в связи с обострением, ночная неинвазивная вентиляция легких уменьшает гиперкапнию и может улучшить выживаемость (2). Это лечение не улучшает долгосрочное качество жизни, поэтому его применение должно включать этап совместного принятия решений с пациентом.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по искусственной вентиляции легких
1. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7):CD004104. Опубликовано 13 июля 2017 г. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
1. Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD002878. Опубликовано 9 августа 2021 г. doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
Медикаментозная терапия при обострении ХОБЛ
Вместе с оксигенотерапией (вне зависимости от того, в каком виде назначен кислород) в целях устранения обструкции дыхательных путей следует начать лечение бета-агонистами и антихолинергическими препаратами с добавлением кортикостероидов или без них. Метилксантины, ранее считавшиеся необходимыми при лечении обострений ХОБЛ, в настоящее время больше не применяются; их токсичность превышает оказываемый ими благоприятный эффект.
Бета-агонисты
Коротко действующие бета-адреномиметики лежат в основе лекарственной терапии обострений ХОБЛ. Наиболее широко используемым препаратом является альбутерол. Ингаляция посредством дозированного ингалятора обеспечивает быструю бронходилатацию: данных о том, что введение препарата через небулайзер более эффективно, чем правильное введение тех же самых доз препарата из дозированного ингалятора, нет. В случаях тяжелого, резистентного к лечению бронхоспазма, можно применять длительную терапию с использованием небулайзера.
Антихолинергические средства
Ипратропий, антихолинергический препарат, эффективен при обострениях ХОБЛ и может назначаться вместе с бета-адреномиметиками или поочередно с ними. Дозировка составляет 0,25–0,5 мг через небулайзер или 2–4 впрыскивания (17–18 мкг лекарства, доставляемого с впрыскиванием) из дозированного ингалятора каждые 4–6 часов. Ипратропий обычно оказывает бронходилатирующий эффект, сходный с тем, который наступает при применении рекомендованных доз бета-адреномиметиков.
Роль длительно действующих антихолинергических препаратов при лечении обострений до конца не выяснена.
Кортикостероиды
Кортикостероиды следует назначить сразу же при всех, даже легких, обострениях. Варианты лечения включают преднизон в дозе 30–60 мг перорально 1 раз в день от 5 до 7 дней с немедленным прекращением приема или постепенным снижением дозы в течение 7–14 дней в зависимости от клинического ответа. Пероральная альтернатива - метилпреднизолон 60–500 мг внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней, а затем постепенное снижение дозы на протяжении 7–14 дней. Эти препараты эквивалентны по своему немедленному воздействию.
Антибиотики
Антибиотики рекомендованы пациентам с обострением, имеющим гнойную мокроту. Некоторые врачи назначают антибиотики эмпирически при изменении цвета мокроты или неспецифических изменениях при рентгенографии грудной клетки. Посев культур и окрашивание по Граму перед лечением проводить не нужно, если нет подозрений на нетипичный или резистентный микроорганизм (например, у госпитализированных больных или пациентов с ослабленным иммунитетом). Указаны лекарственные средства, направленные на устранение микрофлоры полости рта.
Выбор препарата диктуется локальной антибактериальной резистентностью и историей болезни пациента. Триметоприм/сульфаметоксазол, амоксициллин или доксициклин назначают в течение 7–14 дней. Альтернативным антибиотиком является азитромицин.
Если пациент тяжело болен или имеются клинические свидетельства, подтверждающие резистентность инфекционных агентов, то следует использовать препараты широкого спектра 2-го поколения. Такими препаратами являются амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины 2-го поколения (например, цефуроксим, цефаклор). Эти препараты эффективны против бета-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis (ранее известного как Branhamella catarrhalis), но не было доказано, что они являются более эффективными, чем препараты первой линии для большинства пациентов.
Пациентам нужно объяснить, что изменение цвета мокроты от нормального до гнойного является признаком обострения и что необходимо пройти 10–14 дневный курс антибиотикотерапии.
Если это возможно, тестирование на низкие уровни С-реактивного белка (СРБ) может помочь определить, какие пациенты могут избегать использования антибиотиков (1).
Длительная антибиотикопрофилактика рекомендована только пациентам со структурными изменениями в легких, такими как бронхоэктазы или инфицированные буллы.
У больных с частыми обострениями длительное применение макролидов снижает частоту обострений, но может сопровождаться нежелательными эффектами.
Дополнительная медикаментозная терапия
Противокашлевые средства, такие как декстрометорфан и бензонатат, не играют никакой роли в лечении обострений ХОБЛ.
Опиоиды (например, кодеин, гидрокодон, оксикодон) следует применять с осторожностью для облегчения симптомов (например, тяжелые приступы кашля, боль), поскольку эти препараты могут подавлять продуктивный кашель, ухудшать психическое состояние и вызывать запоры.
Справочные материалы по медикаментозной терапии
1. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa1803185
Основные положения
Большинству пациентов, госпитализированных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), во время обострения требуется дополнительная кислородная поддержка.
Короткодействующие бета-агонисты являются основой лекарственной терапии при острых приступах болезни.
При обострениях и отделении гнойной мокроты назначают антибиотики.
Пациентам с тяжелой формой ХОБЛ следует заранее проработать вопрос об уходе в конце жизни, включая предпочтения в отношении механической вентиляции и паллиативной седации.
