- Строение и функции печени
- Обследование пациента с заболеванием печени
- Бессимптомный пациент с патологическими изменениями в печеночных анализах
- Острая печеночная недостаточность
- Асцит
- Врожденные метаболические нарушения, вызывающие гипербилирубинемию
- Желтуха
- Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД)
- Портальная гипертензия
- Портосистемная энцефалопатия
- Послеоперационное нарушение функции печени
- Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
- Системные отклонения при болезнях печени
Анамнез и результаты физикального обследования часто указывают на причину возможных заболеваний печени и сужают область применения тестирования на печеночные и билиарные нарушения.
Анамнез
При заболеваниях печени встречаются различные симптомы, часть из них – высокоспецифична:
Общие неспецифические симптомы включают утомляемость, анорексию, тошноту и периодически рвоту, особенно – в тяжелых случаях.
неоформленный, жирный стул (стеаторея) может наблюдаться при холестазе, когда прекращается достаточный доступ желчи в кишечник. Пациенты со стеатореей имеют повышенный риск развития недостаточности жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Общеклинические последствия могут включать развитие остеопороза и кровотечений;
при вирусном или алкогольном гепатите может наблюдаться лихорадка.
Желтуха – этот симптом возникает как при гепатоцеллярной дисфункции, так и при холестатических нарушениях и является наиболее специфическим. Часто она сопровождается появлением темной мочи и светлого стула;
боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с заболеваниями печени, возникает из-за растяжения или воспаления печеночной капсулы (например, при венозном застое или при опухоли);
Эректильная дисфункция и феминизация развиваются, как правило, из-за дисбаланса нормального соотношения уровней эстроген/тестостерон, с большим, чем это должно быть, уровнем эстрогенов.
(См. также Строение и функции печени (Liver Structure and Function)).
Факторы риска заболеваний печени
Категория | Факторы риска |
|---|---|
Приобретенные | Употребление алкоголя Переливания крови (особенно до 1992)* Пирсинг на теле* Препараты (рецептурные и безрецептурные), использование растительных продуктов Влияние других печеночных токсинов Контакт с больным гепатитом* Сексуальное поведение, сопряженное с высоким риском* Использование шприцов* Парентеральное или интраназальное употребление наркотиков* Употребление в пищу моллюсков* Татуировки* |
Внутрисемейные контакты | Семейный анамнез таких заболеваний как первичный билиарный холангит, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность альфа-1-антитрипсина и гепатит В (при котором может осуществляться вертикальная передача) |
* Эти факторы увеличивают риск развития гепатита, а также риск развития заболеваний печени в целом | |
Семейный анамнез, социальный анамнез, история приема лекарств и других веществ должны указать на факторы риска развития заболеваний печени (см. таблицу Факторы риска заболеваний печени).
Объективное обследование
Отклонения, выявляемые в процессе объективного обследования, обычно не проявляются до поздних стадий заболевания печени. Некоторые общие симптомы позволяют предположить причину болезни (см. таблицу Интерпретация некоторых физикальных данных).
© Springer Science+Business Media
Интерпретация некоторых физикальных данных
Признаки | Возможные причины | Примечания |
|---|---|---|
Печеночные нарушения | ||
Гепатомегалия | Венозный застой Печеночные кровоизлияния (в кисту или в паренхиму) | — |
Пальпируемoе образованиe | Рак | — |
Плотность печени, неправильная форма, тупой край, ипальпаторно определяемые узлы | — | |
Болезненность | Венозный застой Печеночное кровоизлеяние | Частая гипердиагностика у тревожных пациентов Истинная болезненность печени (глубокая боль) лучше всего выявляется с помощью перкуссии или надавливании на реберную дугу Иногда, в тяжелых случаях, имитирует перитонит |
Переломы ребер и ушибы (редко) | Опухоль Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (Ослера-Вебера-Ренду) | — |
Внепеченочные нарушения | ||
Острый или хронический алкогольный гепатит Перитонеальный канцероматоз Генерализованная задержка жидкости (например, сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипоальбуминемия) | Обычно встречается растяжение брюшной стенки, перемещающаяся тупость перкуторного звука и флюктуация Может не выявляться, если объем асцитической жидкости < 1500 мл | |
Визуально определямые расширенные абдоминальные вены ("Голова медузы") | Обструкция нижней полой вены | — |
Спленомегалия | Цирроз неалкогольной этиологии | — |
Хлопающий тремор (астериксис) | Уремия Тяжелые формы сердечной недостаточности | Двустороннее, несинхронное подергивание кистей при их тыльном сгибании в положении вытянутых рук |
Печеночный запах изо рта | Сладкий, едкий запах | |
Сонливость и спутанное сознание | Лекарственные препараты Мозговые или системные нарушения | Неспецифические |
Тонкие конечности в сочетании с выпирающим животом у больных с асцитом (цирротический хабитус) | Цирроз, если в далеко зашедшей форме Далеко зашедшие формы рака с перитонеальными метастазами | — |
Алкоголь-ассоциированный цирроз печени Лекарственные препараты Питуитарные, генетические, системные и эндокринные нарушения | Тестикулярная атрофия, эректильная дисфункия, бесплодие и отсутствие либидо | |
У мужчин гинекомастия, отсутствие волос на груди и конечностях, женская схема роста волос на лобке | Хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя Лекарственные препараты Эндокринные нарушения | Гинекомастия отличается от псевдогинекомастии (у людей с ожирением) при осмотре |
Гинекомастия и тестикулярная атрофия | Хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя Использование анаболических стероидов Гипофизарные или другие эндокринные заболевания | — |
Беременность Истощение в тяжелой степени Хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя (возможно) | После компрессии – побледнение с перенаправлением потока крови в периферические отделы (в обход повреждения) При увеличении количества ангиом риск развития цирроза печени и варикозных кровотечений может увеличиваться Может встречаться как вариант нормы (обычно <3) | |
Пальмарная эритема | Феминизация (у мужчин) Беременность Гематологические онкологические заболевания Хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя (возможно) | Часто наиболее заметно на возвышениях тенора и гипотенора |
У пациентов с циррозом, "барабанные палочки" | Возможно клинически значимое портосистемное шунтирование или билиарный цирроз Заболевание легких в хронической форме Заболевание сердца с развитием цианоза Инфекция (например, инфекционный эндокардит), если протекает в хронической форме | — |
Гипербилирубинемия, вызванная такими состояниями, как заболевания печени или желчевыводящих путей, использованием определенных лекарств, или врожденными нарушениями метаболизма | Визуально определяется при уровне билирубина > 2-2,5 мг/дл (> 34-43 мкмоль/л). Изменения со стороны склер (в отличие от каротинемии) | |
Тусклая пигментация кожи, экскориация, вызванная постоянным зудом и ксантелазмы или ксантомы (кожные отложения липидов) | Хронический холестаз (включая первичный билиарный холангит) | — |
Увеличение околоушных желез | Употребление алкоголя, если оно хроническое (часто сопровождается алкоголь-ассоциированным циррозом печени) | — |
Стойкий серый или бронзовый цвет кожи | Гемохроматоз с отложением железа и меланина | — |
Алкоголь-ассоциированный цирроз печени Хроническое употребление алкоголя Курение Комплексный региональный болевой синдром Постоянные повторяющиеся действия или вибрация | — | |
Обследование
Обследование при болезнях печени и желчевыводящих путей включает исследование крови, визуальные методы диагностики, иногда – биопсию печени. Все это играет важную роль в диагностике заболеваний печени. Специальные показатели, касающиеся печеночной биохимии или экскреции, часто имеют ограниченную чувствительность и специфичность. Сочетания различных тестов позволяют лучше определить причину и тяжесть заболевания.
- Строение и функции печени
- Обследование пациента с заболеванием печени
- Бессимптомный пациент с патологическими изменениями в печеночных анализах
- Острая печеночная недостаточность
- Асцит
- Врожденные метаболические нарушения, вызывающие гипербилирубинемию
- Желтуха
- Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД)
- Портальная гипертензия
- Портосистемная энцефалопатия
- Послеоперационное нарушение функции печени
- Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
- Системные отклонения при болезнях печени
Поскольку исследование аминотрансфераз и щелочной фосфатазы включено в рутинно исследуемую панель лабораторных тестов, их отклонение часто определяется у пациентов, не имеющих симптомов или признаков заболевания печени. Таких пациентов врач должен расспросить о возможности воздействия потенциальных печеночных токсинов, включая алкоголь, приеме рецептурных и безрецептурных препаратов, травяных чаев и растительных настоев, и профессиональных или других химических воздействиях.
(См. также Оценка состояния больного с нарушениями функции печени и Лабораторные исследования печени и желчного пузыря).
Аминотрансферазы
Умеренное повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ; < 2 раза от нормы) может потребовать только повторного анализа; данные показатели нормализуются самостоятельно примерно в 1/3 случаев. Важно уточнить, проводились ли лабораторные исследования натощак, потому что прием пищи может вызвать незначительное повышение функциональных показателей печени. Если в повторных анализах сохраняются выраженные патологические отклонения или присутствуют какие-либо другие изменения, то дальнейшее обследование должно исключить заболевания:
Стеатоз печени следует рассматривать у пациентов с метаболическим синдромом, он часто может быть распознан клинически.
Пациенты должны пройти обследование на наличие гепатита В и С.
Пациенты > 40 лет должны быть скринированы на гемохроматоз.
Пациенты < 30 лет должны быть обследованы на наличие болезни Вильсона.
большинству пациентов, особенно молодым или среднего возраста женщинам, необходимо исключать аутоиммунную патологию;
Пациенты из группы риска должны быть обследованы на малярию и шистосомоз.
Большинство пациентов, особенно с ранним началом обструктивной болезни легких, особенно в отсутствие курения в анамнезе, должны быть обследованы на дефицит альфа-1-антитрипсина.
Большинство пациентов < 30 лет должны быть обследованы на наличие целиакии.
Чтобы исключить лекарственно-индуцированное поражение печени, всем пациентам следует провести тщательный анализ всех рецептурных препаратов, лекарственных трав, пищевых добавок, энергетических напитков и недавно назначенных антибиотиков.
Всех пациентов следует опросить об употреблении алкоголя в анамнезе.
УЗИ брюшной полости с допплерографией позволяет выявить: стеатоз печени, цирроз печени, билиарную патологию, и тромбоз портальной и печеночной вены.
Если полное обследование не выявило причину, то может рассматриваться биопсия печени.
Щелочная фосфатаза
Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы у асимптоматического пациента требует подтверждения ее печеночного происхождения, в чем помогает определение повышенного значения 5'-нуклеотидазы или гамма-глютамилтранспептидазы. Если подтверждается печеночное происхождение ЩФ, обычно показаны УЗИ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Если при визуальных методах не выявлено структурных изменений, возможно наличие внутрипеченочного холестаза, который может быть связан с воздействием токсинов или лекарств. Инфильтративные болезни и метастазы в печень (например, при раке толстой кишки) также должны учитываться. Женщинам следует провести исследование на выявление антимитохондриальных антител с целью исключения первичного билиарного холангита печени. Персистирующее необъяснимое повышение или подозрение на внутрипеченочный холестаз требует выполнения биопсии печени.