Эректильная дисфункция – это неспособность достижения или поддержания эрекции, необходимой для полового акта. Большинство случаев эректильной дисфункции связано с сосудистыми, неврологическими, психологическими или гормональными расстройствами; также причиной может быть прием некоторых лекарственных препаратов. Обследование обычно включает скрининг на предмет потенциальных причин и измерения уровня тестостерона. Варианты лечения включают терапию пероральными ингибиторами фосфодиэстеразы, внутриуретральными суппозиториями, интракавернозными инъекциями, использование вакуумных эректильных устройств и хирургическую имплантацию протезов.
(См. также Обзор мужской сексуальной функции и дисфункции.)
Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для сексуальной активности. Распространенность ЭД увеличивается с возрастом, затрагивая большинство мужчин в возрасте > 50 лет (1). ЭД значительно ухудшает психическое здоровье пациентов и их взаимоотношения.
Справочные материалы
1. Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008
Этиология эректильной дисфункции
Существует 2 типа эректильной дисфункции (ЭД):
Первичная ЭД – мужчина никогда не мог достичь или поддерживать эрекцию
Вторичная ЭД – приобретенная позже в течение жизни мужчиной, который ранее был в состоянии достичь эрекции
Первичная ЭД – редкое явление и почти всегда возникает из-за психологических факторов или клинически очевидных анатомических аномалий.
Вторичная ЭД является более распространенной, и > 90% случаев имеют органическую этиологию. У многих мужчин с вторичной ЭД развиваются реактивные психологические расстройства, которые усугубляют нарушение (1).
Психологические факторы должны рассматриваться в каждом случае ЭД. Психологические причины первичной ЭД включают чувство вины, страх близости, депрессию или тревогу. При вторичной ЭД причины могут быть связаны с тревожностью, стрессом или депрессией. Психогенная ЭД может быть ситуационной, связанной с определенный местом, временем или партнером.
Основные органические причины ЭД включают: физиологические (органические)
Сосудистые нарушения
Неврологические расстройства
Наиболее частой сосудистой причиной является атеросклероз кавернозных артерий полового члена (который часто является следствием курения), эндотелиальная дисфункция и сахарный диабет. Атеросклероз и старение вызывают уменьшение способности артерий к расширению и расслаблению гладкой мускулатуры, что ограничивает количество крови, которая может заполнять пещеристые тела полового члена (см. Обзор сексуальной функции и ее расстройствах у мужчин: эрекция). Эндотелиальная дисфункция - заболевание эндотелиальной выстилки мелких артериол, которое снижает способность к увеличению кровотока при необходимости. Эндотелиальная дисфункция, по-видимому, опосредована снижением уровня оксида азота и может быть результатом курения, диабета и/или низкого уровня тестостерона. Дисфункция окклюзии вен делает возможной венозную утечку, что приводит к невозможности поддержания эрекции.
Приапизм, который обычно связан с употреблением тразодона, расстройством, связанным с употреблением кокаина, серповидно-клеточной анемией и интракавернозными инъекциями для лечения эректильной дисфункции, может вызвать фиброз мужского полового члена и привести к ЭД, вызывая фиброз пещерестых тел, что нарушает кровоток в половом члене, необходимый для наступления эрекции.
Неврологические причины включают инсульт, большие эпилептические припадки, рассеянный склероз, периферические и вегетативные нейропатии, повреждения спинного мозга. Диабетическая нейропатия и хирургическая травма также являются частыми причинами.
Осложнения тазовой хирургии (например, радикальная простатэктомия [даже с использованием нервосберегающих методов], радикальная цистэктомия, операция по удалению раковых образований прямой кишки) являются другими распространенными причинами. Иногда причиной является трансуретральная резекция предстательной железы Другие причины включают гормональные расстройства (первичный или вторичный гипогонадизм), прием некоторых лекарств, воздействие радиации на органы таза и структурную патологию полового члена (например, болезнь Пейрони). Продолжительное давление на область промежности (как это происходит при езде на велосипеде) или травма таза или промежности может вызывать ЭД.
Любое эндокринное расстройство или старение, которое сопровождается дефицитом тестостерона (гипогонадизм), может вызывать снижение либидо и ЭД. Тем не менее, эректильная функция лишь в редких случаях восстанавливается при нормализации сывороточного уровня тестостерона, поскольку у большинства пациентов также присутствуют нейроваскулярные причины ЭД.
Возможной причиной могут быть многочисленные лекарства (см. таблицу Часто используемые лекарства, которые могут вызвать эректильную дисфункцию). Прием алкоголя может вызывать временную ЭД.
Справочные материалы по этиологии
1. Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction. Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023. doi: 10.1177/09637214231192269
Диагностика эректильной дисфункции
Клиническая оценка
Скрининг на депрессию
Уровень тестостерона
Обследование должно включать выяснение анамнеза приема лекарственных препаратов (включая лекарства по рецептам и продукты растительного происхождения) и алкоголя, тазовой хирургии и травм, курения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и атеросклероза и симптомов сосудистых, гормональных, неврологических и психологических нарушений. Следует изучить удовлетворенность сексуальными отношениями, в том числе провести оценку партнерского взаимодействия и сексуальной дисфункции партнера (например, вульвовагинальной атрофии, диспареунии, депрессии).
Очень важно производить скрининг на депрессию, которая не всегда может быть клинически очевидной. Шкала депрессии Бека или, для пожилых мужчин, гериатрическая шкала депрессии Йесэвиджа (см. таблицу Гериатрическая шкала депрессии [краткая форма]) проста в применении и может быть полезна.
Осмотр должен быть сосредоточен на области половых органов и экстрагенитальных признаках гормональных, неврологических и сосудистых заболеваний. Наружные половые органы осматривают на предмет аномалии развития, признаков гипогонадизма (например, атрофии яичек), фиброзных связок или бляшек (при болезни Пейрони). Слабый тонус анального сфинктера, гипестезия в промежности или потеря бульбокавернозного рефлекса могут указывать на неврологическую дисфункцию. Ослабление пульсации периферических артерий заставляет задуматься о сосудистых нарушениях.
Психологические причины необходимо исключать у молодых здоровых мужчин с резким появлением эрективной дисфункции (ЭД), особенно если дебют заболевания связан с определенным эмоциональным переживанием или если дисфункция проявляется только при определенных обстоятельствах. Анамнез ЭД со спонтанным улучшением также указывает на психогенную этиологию (психогенная ЭД). У мужчин с психогенным ЭД обычно наблюдаются нормальные ночные и утренние эрекции, в то время как у мужчин с органической ЭД – нет.
Следует отметить, что васкулогенная ЭД часто может быть первым признаком сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, мужчин со впервые возникшей васкулогенной ЭД следует направить к кардиологу для оценки ранее недиагностированного сердечно-сосудистого заболевания.
Часто применяемые препараты, которые могут вызывать эректильную дисфункцию
Класс | Лекарственные препараты |
|---|---|
Антигипертензивные препараты | Бета-адреноблокаторы, клонидин, петлевые диуретики (возможно), спиронолактон, тиазидные диуретики |
Препараты, действующие на центральную нервную систему | Алкоголь, амфетамины, антихолинергические препараты, анксиолитики, кокаин, ингибиторы моноаминоксидазы, опиоиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты |
Гормональные препараты | Ингибиторы 5-альфа-редуктазы, антиандрогены, эстрогены, агонисты и антагонисты гормона, стимулирующего высвобождение лютеинизирующего гормона |
Другие | Противораковые химиотерапевтические средства, циметидин |
Обследование
Лабораторные исследования должны включать определение уровня тестостерона в утреннее время; если уровень низкий или ниже нормы, следует определить уровни пролактина и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Обследование на предмет латентного сахарного диабета, дислипидемии, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы и синдрома Кушинга следует проводить на основании клинических показаний.
В настоящее время для оценки сосудистой сети полового члена наиболее часто используется дуплексное УЗИ после интракавернозной инъекции сосудорасширяющих препаратов, таких как смесь простагландина E1, папаверина и фентоламина. Нормальные значения включают пик скорости систолического потока > 25 см/секунду, конечную диастолическую скорость < 5 см/секунду и резистивный индекс > 0,8. Резистивный индекс – это разница между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью, деленной на пиковую систолическую скорость.
Редко у отдельных пациентов, для которых рассматривается операция по реваскуляризации полового члена после травмы таза, могут проводить тазовую артериографию, динамическую кавернозографию и кавернозометрию.
У здоровых мужчин может наблюдаться несколько эпизодов эрекции во время сна. Эти случаи эрекции, измеренные мониторами ночной пенильной тумесценции, могут помочь различить органическую и психогенную этиологию эректильной дисфункции.
Лечение эректильной дисфункции
Следует проводить лечение основных причин
Лекарственные препараты, как правило пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы (см. таблицу Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции)
Вакуумные устройства для поддержания эрекции или самостоятельное интракавернозное или внутриуретральное введение пациентом простагландина E1 (лечение второй линии)
Если другие методы лечения неэффективны, проводят хирургическую имплантацию протезов полового члена
Секс-терапия по показаниям
Лежащие в основе органические расстройства (например, сахарный диабет, аденома гипофиза, секретирующая пролактин, гипогонадизм, болезнь Пейрони) требуют соответствующего лечения. Следует прекратить или заменить препараты, которые по времени связаны с началом эректильной дисфункции (ЭД). Депрессия может требовать лечения. Для всех пациентов важна психологическая поддержка и подготовка (включая партнершу пациента, если это возможно). Во время приема врачи должны обсудить вопросы касающиеся модификации поведения (например, изменения в диете и потерю веса).
В качестве дальнейшей терапии обычно сначала назначают ингибитор пероральной фосфодиэстеразы (ФДЭ), поскольку он прост в использовании и имеет хороший профиль безопасности. Если терапия ингибиторами ФДЭ неэффективна и/или плохо переносится из-за побочных эффектов, могут быть использованы другие методы лечения (в том числе вакуумное эректильное устройство [VED], интрауретральный простагландин и интракавернозные инъекции).
Для случаев легкой эректильной дисфункции, низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (Li-SWT) является новым методом. Теоретически, она работает путем ограничения фиброза и стимуляции ангиогенеза в кавернозных телах.
Для мужчин с психогенной ЭД секс-терапия должна быть основным методом лечения.
Препараты для лечения эректильной дисфункции
Препараты первой линии для лечения ЭД – это, как правило, пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы. К другим используемым препаратам относятся интрауретральный простагландин E1 или интракавернозные инъекции комбинации папаверина и фентоламина, или комбинации простагландина E1, папаверина и фентоламина. Тем не менее, поскольку почти все пациенты предпочитают терапию пероральными лекарственными препаратами, используют эти препараты, если они не противопоказаны и хорошо переносятся.
Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы селективно подавляют циклический гуанозин монофосфат (цГМФ)-специфическую фосфодиэстеразу 5-го типа (ФДЭ-5), основной изомер фосфодиэстеразы в половом члене. Эти препараты включают силденафил, варденафил, аванафил и тадалафил (см. таблицу Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции). Путем предотвращения гидролиза цГМФ они способствуют цГМФ-зависимой релаксации гладкой мускулатуры, которая необходима для нормальной эрекции. Хотя варденафил и тадалафил действуют на сосуды полового члена более селективно, чем силденафил, клиническая эффективность и побочные эффекты этих препаратов похожи. В сравнительных клинических испытаниях эти препараты демонстрируют сравнимую эффективность (60 против 75%) (1).
Оральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции
Медикаментозное лечение | Начало действия | Примечания |
|---|---|---|
Аванафил (в РФ не зарегистрирован) | 30 минут | Можно принять за 15 минут до полового акта Жирная пища уменьшает всасывание |
Силденафил | 60 минут | Продолжительность действия: ≈ 4 часа Жирная пища уменьшает всасывание |
Тадалафил | 60 минут | Продолжительность действия: 24‒36 часов Чтобы обеспечить базовое улучшение эректильной функции, в качестве ежедневного препарата можно принимать низкие дозы тадалафила. Низкие дозы тадалафила ежедневно также используются для лечения мочеполовых симптомов, связанных с ДГПЖ Можно принимать с жирной пищей |
Варденафил | 60 минут | Продолжительность действия: ≈ 4 часа Жирная пища уменьшает всасывание |
Все ингибиторы ФДЭ-5 вызывают прямую коронарную вазодилатацию и усиливают гипотензивное действие других нитратов, в том числе тех, которые используются для лечения ишемической болезни сердца. Одновременное применение нитратов и ингибиторов ФДЭ-5 может быть опасным, поэтому оно противопоказано. Пациенты, которые лишь изредка используют нитраты (например, при редких приступах стенокардии), должны обсудить с кардиологом риски, выбор препарата и надлежащее время возможного использования ингибитора ФДЭ-5.
Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 включают гиперемию, нарушения зрения, потерю слуха, диспепсию и головную боль. Силденафил и варденафил могут привести к нарушению восприятия цвета (голубой дымке). Использование тадалафила было связано с миалгией. В редких случаях ишемическая оптическая нейропатия, не связанная с артериитом (NAION), была ассоциирована с использованием ингибитора ФДЭ-5, но причинно-следственная связь не установлена. Прием всех ингибиторов ФДЭ-5 должен осуществляться осторожно и в низкой начальной дозе для пациентов, принимающих альфа-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин), из-за риска возникновения гипотензии. Пациентам, принимающим альфа-блокаторы, следует подождать минимум 4 часа перед приемом ингибитора ФДЭ-5. В редких случаях ингибиторы ФДЭ-5 вызывают приапизм.
Альпростадил (простагландин E1), самовводимый внутриуретрально или в форме интракавернозных инъекций, может вызывать эрекцию со средней продолжительностью 30–60 минут. Интракавернозное введение алпростадила может сочетаться с папаверином и фентоламином для повышения эффективности, когда это необходимо. Чрезмерное дозирование может привести к приапизму у ≤ 1% пациентов и к боли в области гениталий или таза примерно у 10% пациентов. Офисное обучение и мониторинг со стороны врача помогает достичь оптимального и безопасного использования, включая минимизацию риска приапизма, который является неотложным урологическим состояниеми и требует оперативного вмешательства для снижения риска необратимого телесного фиброза и полной ЭД. Интрауретральная терапия менее эффективна для получения удовлетворительной эрекции, чем интракавернозные инъекции. Комбинированная терапия ингибитором ФДЭ-5 и альпростадилом для интрауретрального введения может быть полезной для некоторых пациентов, не отвечающих на монотерапию пероральным ингибитором ФДЭ-5.
Механические устройства и процедуры
Для мужчин, у которых эрекция может возникнуть, но не поддерживается (например, из-за вено-окклюзивной дисфункции), возможно использование сужающего кольца для поддержания эрекции; эластичное кольцо размещается вокруг основания эрегированного пениса для профилактики ранней потери эрекции. Мужчины, которые не могут достичь эрекции, могут сначала использовать вакуумное устройство, что повышает приток крови к половому члену путем всасывания, после чего эластичное кольцо помещается на основание полового члена для поддержания эрекции. Появление синяков на половом члене, холод в области головки и отсутствие спонтанности эрекции являются недостатками данной методики. При необходимости, использование этих устройств также можно комбинировать с терапией ингибиторами ФДЭ-5.
Низкоинтенсивная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (Li-SWT), которая теоретически ограничивает фиброз в кавернозных телах, в настоящее время изучается в качестве лечения эректильной дисфункции (2).
Хирургическое лечение эректильной дисфункции
Доступны многие нехирургические методы лечения ЭД; однако они могут быть неэффективными или нецелесообразными у мужчин с умеренной или тяжелой ЭД. Для таких мужчин эффективным вариантом может стать протезирование полового члена, обеспечивая среди всех видов лечения ЭД самый высокий уровень удовлетворенности у пациента и его партнера (3). Протезы включают полужесткие силиконовые стержни или заполненные физиологическим раствором многокомпонентные надувные устройства. Имплантация обеих моделей сопряжена с одинаковыми рисками (например, связанными с использованием общей анестезии, возможностью послеоперационной инфекции и эрозией или неправильной работой протеза). В руках опытных хирургов долгосрочный уровень инфицирования в случаях первичного протезирования полового члена намного ниже 5%, даже при участии стажеров в операциях (4).
Преимущества имплантации хирургического протеза очевидны: эрекция достигается незамедлительно и спонтанно, эрекция продолжается до тех пор, пока пациент не сдует свое устройство, и сексуальная активность может происходить так часто, как этого хочет пара. Тем не менее основные недостатки операции по протезированию полового члена (необходимость инвазивной хирургии, ее необратимый характер, возможность механической поломки, требующей хирургического вмешательства, потенциальные послеоперационные осложнения, такие как инфекция и эрозия устройства) должны быть тщательно рассмотрены до проведения такой операции.
Справочные материалы по лечению
1. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150
2. Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384, 2021. doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.
3. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x
4. McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training. Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018. doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342
Основные положения
Сосудистые, неврологические, психологические и гормональные расстройства, а иногда и употребление лекарств, могут поставить под угрозу достижение удовлетворительных эрекций.
Всех мужчин с ЭД необходимо обследовать на наличие гормональных, неврологических и сосудистых нарушений и депрессии.
Необходимо провести измерение уровней тестостерона и рассмотреть другое тестирование на основе клинических данных.
Следует лечить лежащие в основе нарушения и использовать пероральный ингибитор ФДЭ-5, если необходимо.
Если пероральные ингибиторы ФДЭ-5 неэффективны или не переносятся, другие варианты лечения ЭД включают применение вакуумного эректильного устройства, интрауретральные суппозитории, интракавернозные инъекции и операции по протезированию полового члена.
