Биопсия печени

В целом биопсия показана при подозрении на патологию печени, которая остается неясной при обследовании менее инвазивными методами, или требуется гистопатологическое исследование для определениями стадии (см. таблицу Показания к биопсии печени). Биопсия особенно ценна для выявления инфильтративных поражений печени и требуется для уточнения проблем с аллотрансплантатом (т.е., ишемическое повреждение, отторжение, патология желчных путей, вирусный гепатит) после пересадки печени. Повторные биопсии обычно выполняются с интервалом в нескольких лет, могут быть необходимы для мониторирования прогрессирования заболевания.

Макроскопический осмотр и гистопатология часто являются определяющими. Цитология (аспирация тонкой иглой), замороженные образцы и культура могут быть полезны для некоторых пациентов. Содержание металла (например, меди при подозрении на болезнь Вильсона, железа – при гемохроматозе) может быть измерено в биопсийном материале.

Ограничения для биопсии печени включают:

• ошибки в получении образцов;

• периодические ошибки и нечеткие заключения в случаях холестаза;

• Потребностью в квалифицированном гистопатологе

Абсолютные протипоказания к биопсии печени включают:

• неспособность пациента оставаться спокойным в течение короткого времени, пока выполняется процедура;

• подозрение на сосудистые поражения (например, гемангиома);

• Изменение статуса коагуляции/гемостаза

• Тяжелая гипофибриногенемия (как в случае диссеминированного внутрисосудистого свертывания [ДВС])

Определение риска кровотечения, связанного с процедурой, является сложным и должно иметь индивидуальный подход, поскольку классические маркеры гемостаза (количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение [МНО]), как было показано, неточно предсказывают тенденцию к кровотечению у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. По этой причине в текущих рекомендациях не указаны пороговые значения параметров до выполнения биопсии печени (чрескожной или трансвенозной). Вязкоэластичные тесты могут также использоваться для оценки гемостатического статуса у пациентов с заболеваниями печени, хотя валидированные пороговые значения для прикроватных процедур, включая биопсию печени, не установлены

Относительные противопоказания включают глубокую анемию, перитонит, асцит, полную билиарную обструкцию, инфекцию или выпот в поддиафрагмальной области, правосторонний плеврит или гидроторакс. Тем не менее чрескожная биопсия печени вполне безопасна для амбулаторных пациентов. Сопутствующая смертность составляет около 0,01% (1, 2). Одним из распространенных осложнений является боль в месте биопсии. Основные осложнения (например, внутрибрюшинное кровотечение, желчный перитонит, повреждение печени) развиваются примерно у 0,5–2% пациентов (2). Осложнения обычно становятся клинически выраженными в течение 3–4 часов – рекомендованный период для наблюдения за пациентами.

1. 1. Seeff LB, Everson GT, Morgan TR, et al: Complication rate of percutaneous liver biopsies among persons with advanced chronic liver disease in the HALT-C trial. Clin Gastroenterol Hepatol 8(10):877-883, 2010. doi: 10.1016/j.cgh.2010.03.025

2. 2. West J, Card TR: Reduced mortality rates following elective percutaneous liver biopsies. Gastroenterology 139(4):1230-1237, 2010. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.015

Трансюгулярная биопсия печени является более инвазивным методом, чем чрескожная, она применяется у пациентов с тяжелой коагулопатией, асцитом и/или центральным ожирением. Процедура включает в себя канюлирование правой внутренней яремной вены и проведение катетера через верхнюю полую вену в печеночную вену. Тонкая игла затем вводится через печеночную вену в печень. Биопсия успешна у большинства пациентов, но позволяет получить образцы тканей меньшего размера. Уровень осложнений низок; у 0,6% развивается кровотечение вследствие пункции печеночной капсулы (1). Этот способ позволяет измерять одновременно внутри- и постпеченочное венозное давление, что может быть полезно при выяснении причины портальной гипертензии.

Иногда биопсия печени проводится во время хирургической операции (например, лапароскопии), в такой ситуации может быть получен больший и более целевой образец.

1. 1. Dohan A, Guerrache Y, Dautry R, et al: Major complications due to transjugular liver biopsy: Incidence, management and outcome. Diagn Interv Imaging96(6):571-577, 2015. doi: 10.1016/j.diii.2015.02.006