Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации тромбоцитов и потребления факторов свертывания крови. Медленно развивающийся ДВС (в течение недель или месяцев) вызывает в первую очередь проявления венозного тромбоза и эмболии; быстро развивающийся ДВС (в течение нескольких часов или дней) вызывает кровотечение. Тяжелый, быстро развивающийся ДВС-синдром диагностируется при выявлении тромбоцитопении, повышенного частичного тромбопластинового времени, повышенного протромбинового времени, повышенных уровней D-димеров в плазме (или продуктов деградации фибрина в сыворотке) и снижения уровня фибриногена в плазме. Лечение включает в себя борьбу с причинами, вызывающими ДВС, и применением тромбоцитов, факторов свертывания крови (в свежезамороженной плазме) и фибриногена (в криопреципитате) для борьбы с сильным кровотечением. Гепарин используется в качестве терапии (или профилактики) у пациентов с медленно развивающимся ДВС-синдромом, возникающим, например, при раке предстательной железы, аневризмах или кавернозных гемангиомах, у которых возникает венозная или артериальная тромбоэмболия (или есть риск их развития).
(См. также Обзор нарушений коагуляции (Coagulation Disorders)).
Этиология диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание обычно возникает в результате контакта тканевого фактора с кровью, что запускает внешний путь активации коагуляционного каскада. Кроме того, при ДВС активируется фибринолитический путь (см. Рисунок Фибринолитический путь). Стимуляция эндотелиальных клеток цитокинами и нарушение микроваскулярного кровотока вызывает высвобождение тканевого активатора плазминогена (ТАП) из эндотелиальных клеток. Как ТАП так и плазминоген прикрепляются к полимерам фибрина и плазмин (образуется в результате расщепления плазминогена под действием ТАП) расщепляет фибрин до D-димеров и других продуктов деградации фибрина. Таким образом, ДВС-синдром может вызывать как тромбоз так и кровотечение (при наличии чрезмерного потребления тромбоцитов и/или факторов свертывания крови).
Фибринолитический путь
ДВС-синдром чаще всего встречается в следующих клинических ситуациях:
Осложнения при родах (например, отслоение плаценты, индуцированный солевым раствором аборт по медицинским показаниям, сохраненный мертвый плод или продукты зачатия, эмболия околоплодными водами): плацентарная ткань с активным тканевым фактором входит в контакт или циркулирует в крови матери.
Инфекции, особенно вызванные грамотрицательными микроорганизмами: грамотрицательный эндотоксин вызывает выработку или увеличивет активность тканевого фактора в фагоцитарных, эндотелиальных и тканевых клетках.
Рак, особенно аденокарцинома поджелудочной железы, желудка, желчевыводящих путей, легких, простаты или молочной железы, а также острый промиелоцитарный лейкоз: опухолевые клетки экспрессируют и обнажают (или высвобождают) тканевой фактор.
Шок вследствие любого состояния, которое вызывает ишемическое повреждение тканей и воздействие или выброс тканевого фактора.
Менее распространенные причины ДВС включают:
Тяжелое повреждение тканей в результате черепно-мозговой травмы, ожогов, обморожения, или огнестрельных ран
Осложнения операции на предстательной железе, при которых возможно попадание в кровоток ткани предстательной железы, которая имеет активность тканевого фактора (наряду с активаторами плазминогена)
Ферменты определенных змеиных ядов, которые попадают в кровяное русло, активируют один или несколько факторов свертывания крови, и либо генерируют тромбин, либо непосредственно превращают фибриноген в фибрин
Тяжелый внутрисосудистый гемолиз, чаще всего при острых гемолитических трансфузионных реакциях, обусловленных несовместимостью по AB0.
Аневризмы аорты или кавернозные гемангиомы (синдром Казабаха-Мерритта) с повреждением стенки сосудов и участками застоя крови
Медленно развивающееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание, как правило, главным образом возникает вследствии рака, аневризм или кавернозных гемангиом.
Патофизиология диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Медленно развивающееся ДВС прежде всего вызывает симптомы венозной тромбоэмболии (например, глубокий венозный тромбоз, легочную эмболию), хотя иногда развиваются вегетации на клапанах серца или артериальная тромбоэмболия; кровотечение встречается редко.
Тяжелый, быстро развивающийся ДВС, наоборот, вызывает тромбоцитопению, деплецию плазменных факторов свертывания крови и фибриногена и кровотечение. Кровотечение в органы, вместе с микроваскулярными тромбозами может вызвать расстройство сразу в нескольких органах. Отсроченное растворение полимеров фибрина с помощью фибринолиза может привести к механической деструкции эритроцитов, образованию шизоцитов и умеренному внутрисосудистому гемолизу.
Симптомы и признаки ДВС
При медленно развивающемся диссеминированном внутрисосудистом свертывании могут появляться симптомы венозного тромбоза и/или симптомы эмболии легочной артерии.
При тяжелом быстро развивающемся ДВС места проколов кожи (например, внутривенные или артериальные проколы) могут сильно кровоточить, на местах парентеральных инъекций могут появляться синяки и может возникнуть сильное кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
Диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), содержание фибриногена в плазме, D-димер в плазме
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания подозревают у больных с кровотечением неизвестной этиологии или венозной или артериальной тромбоэмболией, особенно при наличии предрасполагающей патологии. Если у пациента подозревают ДВС, то необходимо провести анализ на количество тромбоцитов, протромбиновое время, АЧТВ, уровень фибриногена в плазме и уровень D-димера (определение депонирования и распада фибринового полимера in vivo).
Медленно развивающийся ДВС-синдром
Медленно развивающийся ДВС-синдром приводит к
легкой тромбоцитопении
От нормальных до минимальной продолжительности показатели ПВ (результаты, как правило, представлены международным нормализованным отношением [МНО]) и ЧТВ
Уровень фибриногена в норме или умеренно снижен
повышенный уровень D-димера в плазме
По причине того, что различные заболевания стимулируют повышенный синтез фибриногена как вещества острой фазы, снижение уровня фибриногена на 2 последовательных измерения может помочь определить ДВС. Начальные значения АЧТВ при медленно развивающемся ДВС могут фактически быть меньше, чем обычно, вероятно, из-за наличия активированных факторов свертывания в плазме.
Быстро развивающийся ДВС-синдром
Быстро развивающийся ДВС-синдром приводит к
более тяжелой форме тромбоцитопении
Более длительным ПТ и ПТТ
Быстро снижающемуся уровню фибриногена в плазме
Высокому уровню D-димера в плазме
Измерение уровня фактора VIII иногда может быть полезным, если необходимо дифференцировать тяжелый острый ДВС-синдром от тяжелого заболевания печени, которое может сопровождаться аналогичными изменениями в лабораторных показателях. Поскольку фактор VIII не синтезируется гепатоцитами, то при заболеваниях печени уровень фактора VIII обычно нормальный или даже высокий (последнее объясняется ролью фактора VIII как белка острого воспалительного ответа). Напротив, при ДВС все факторы свертывания крови расходуются, поэтому уровень фактора VIII обычно снижен. Уровень D-димера также обычно выше при ДВС-синдроме, чем при заболеваниях печени.
Лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Лечение причины заболевания
Иногда показана заместительная терапия (например, с применением тромбоцитов, криопреципитата, свежезамороженной плазмы)
Иногда гепарин
Приоритетным направлением лечения является незамедлительная борьба с причиной возникновения заболевания (например, лечение подозреваемого грамотрицательного сепсиса антибиотиком широкого спектра, удаление матки при преждевременной отслойке плаценты, гиперволемия) (1) . Если лечение эффективно, то синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания должен быстро разрешиться.
Тяжелое кровотечение
Если кровотечение тяжелое или имеет критическую локализацию (например, мозг, желудочно-кишечный тракт), или если есть неотложная необходимость проведения хирургического вмешательства, то назначают дополнительную заместительную терапию. Заместительная терапия может проводиться:
Тромбоконцентратом для коррекции тромбоцитопении (в случае быстрого снижения количества тромбоцитов или количества тромбоцитов < 10000-20000/мкл [< 10-20 ×109/л])
Криопреципитатом для восполнения фибриногена (и фактора VIII), если уровень фибриногена быстро снижается или составляет < 100 мг/дл (< 2,9 мкмоль/л).
Свежезамороженной плазмой для повышения уровня других факторов свертывания и естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеинов C, S, и Z)
Вопрос об эффективности вливания концентратов антитромбина при тяжелом быстро развивающемся ДВС остается нерешенным. При наличии гипотонии восполнение объема циркулирующей крови является ключевым для остановки ДВС-синдрома. Концентраты протромбинового комплекса не рекомендуются из-за теоретического риска учащения тромбоэмболических осложнений, хотя данные об этом отсутствуют. Гепарин обычно не показан при быстро развивающемся ДВС с кровотечением.
Медленно развивающийся ДВС-синдром
Гепарин эффективен при лечении медленно развивающейся диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с венозным или артериальным тромбозом. Хотя гепарин обычно не показан при быстро развивающемся ДВС-синдроме с кровотечением или риском кровотечения, он показан женщинам при наличии в матке мертвого плода на фоне развития ДВС-синдрома с прогрессирующим снижением количества тромбоцитов, фибриногена и факторов свертывания крови. Этим пациентам в течение нескольких дней назначают гепарин для контроля ДВС-синдрома, повышения уровня фибриногена и тромбоцитов и снижения чрезмерного потребления факторов свертывания крови. Потом лечение гепарином прекращается и матку вычищают. Гепарин также может быть полезен для лечения хронического ДВС, ассоциированного с аневризмами, который приводит к повышению уровня фибриногена и увеличению количества тромбоцитов.
Справочные материалы по лечению
1. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845-854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096
Основные положения
При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) во время контакта крови с тканевым фактором обычно происходит активация коагуляции. Вместе с коагуляцией также активируется фибринолитический путь.
ДВС-синдром, как правило, начинается быстро и вызывает кровотечение и закупорку капилляров, что приводит к функциональная недостаточности органов.
Иногда ДВС-синдром начинается медленно и вызывает скорее тромбоэмболические симптомы, нежели кровотечение.
Тяжелый, быстро развивающийся ДВС-синдром вызывает тяжелую тромбоцитопению, удлинение протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, быстрое снижение уровня фибриногена в плазме крови, а также повышения уровня D-димера.
Главной задачей является немедленная коррекция основной причины; сильное кровотечение может также потребовать заместительной терапии с введением тромбоцитов, криопреципитата (содержащего фибриноген) и свежезамороженной плазмы (содержащей другие факторы свертываемости).
Гепарин полезен при медленно развивающемся ДВС-синдроме, но редко применяется в случае быстрого развития ДВС-синдрома (за исключением женщин с задержкой отделения мертвого плода).
