Эмболия околоплодными водами

Устоявшийся термин «эмболия» околоплодными водами подразумевает, в первую очередь, механическое, обструктивное расстройство, как это происходит в случае тромбоэмболии или воздушной эмболии. Однако, поскольку амниотическая жидкость полностью растворима в крови, она не может привести к обструкции. Кроме того, то незначительное количество плодовых клеток и тканевой субстанции, которое может проникнуть вместе с амниотической жидкостью в материнский кровоток, слишком мало, чтобы вызвать механическую обструкцию сосудистой сети легких в достаточной степени для того, чтобы послужить причиной выраженных гемодинамических изменений, которые наблюдаются при данном синдроме.

Вместо этого, в настоящее время считается, что в процессе родов под воздействием плодовых антигенов активируются противоспалительные медиаторы, которые запускают неконтролируемый воспалительный каскад и высвобождение вазоактивных веществ (например, норэпинефрина), подобно тому, как это происходит при синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) при сепсисе и септическом шоке.

Воспалительный ответ вызывает повреждение органов, особенно легких и сердца, и запускает коагуляционный каскад, который приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром). В результате гипоксия и гипотония матери оказывают глубокое неблагоприятное воздействие на плод.

Поскольку воздействие плодовых антигенов на материнских организм во время родов и родоразрешения, по всей видимости, происходит нередко, неясно, почему эмболия околоплодными водами развивается лишь у немногих женщин. Считается, что, по всей вероятности, различные плодовые антигены в разнообразных количествах взаимодействуют с неизвестными материнскими факторами восприимчивости.

Эмболия околоплодными водами обычно возникает во время родов и родоразрешения или сразу после них. Первым признаком может быть внезапная остановка сердца. У других пациентов внезапно развивается одышка, тахикардия, тахипноэ и гипотония. Часто вскоре следует нарушение дыхания, со значительным цианозом, гипоксией и с влажными хрипами в легких. Существует высокий риск летального исхода.

Коагулопатия проявляется маточным кровотечением и/или кровотечением из мест разрезов и венепункции.

Маточная гипоперфузия приводит к атонии матки и дистрессу плода.

• Акушерский анамнез и показатели жизненно важных функций

• Анализы крови на свертываемость

• Дифференциальный диагноз, исключающий прочие причины

Диагноз эмболии околоплодными водами предполагается при появлении "классической триады" симптомов во время родов или сразу после родоразрешения:

• Внезапная гипоксия

• Гипотензия

• Коагулопатия

Диагноз эмболии амниотической жидкостью ставится на основании клинических данных и путем исключения следующих причин:

• Внезапная остановка сердца у молодых женщин (например, инфаркт миокарда, расслоение коронарной артерии, врожденный порок сердца)

• Острая дыхательная недостаточность (эмболия легочной артерии, пневмония, высокая спинальная блокада)

• коагулопатия (например, сепсис, послеродовое кровотечение, атония матки)

При аутопсии можно обнаружить волосы и сквамозные клетки плода в малом круге кровообращения, однако эти находки не подтверждают диагноз. Фетальные клетки иногда обнаруживаются у пациенток, у которых отсутствуют клинические проявления эмболии амниотической жидкостью.

• Бригада реаниматологов и госпитализация в отделение интенсивной терапии

• Сердечно-легочная реанимация

• Утеротоники

• Обычно переливание эритроцитарной массы и криопреципитата

Эмболия амниотической жидкостью –угрожающая жизни ситуация, требующая неотложного лечения со стороны медицинского персонала, имеющего опыт в акушерстве и реанимации, с доступом к оборудованию для проведения интенсивной терапии. Медицинское общество матери и плода (Society for Maternal-Fetal Medicine) предоставило краткий перечень показаний для немедленного лечения эмболии амниотической жидкостью, чтобы помочь акушерам быстро и эффективно реагировать на ситуацию (1).

Остановка дыхания устраняется путем эндотрахеальной интубации и поддержания проходимости дыхательных путей и потока кислорода. Контролируется пульс, часто требуется сердечно-легочная реанимация. Для улучшения венозного возврата из полой вены пациентку укладывают набок, либо же положение матки можно изменить вручную. Следует избегать перегрузки жидкостью, могут потребоваться вазопрессоры. Если остановка сердца у матери не разрешается с помощью других реанимационных вмешательств, рекомендовано оперативное родоразрешение (так называемое кесарево сечение на умирающей) на 4-й минуте, а извлечение плода – к 5-й минуте. В результате оперативных родов происходит аутотрансфузия крови в миометриальные вены, а после кюретажа матка больше не ограничивает венозный возврат. Оперативные роды могут иметь решающее значение для выживания беременной женщины и плода с жизнеспособным гестационным возрастом.

Окситоцин и другие утеротоники назначаются с профилактической целью, поскольку могут развиться атония матки и кровоизлияния. Назначаются переливание эритроцитов (по мере необходимости, чтобы восполнить потерю крови) и криопреципитат (при необходимости, чтобы обратить вспять коагулопатию); криопреципитат предпочтительнее, чем свежезамороженная плазма, поскольку приводит к меньшей объемной перегрузке. Нет необходимости в рутинном использовании рекомбинантного фактора VIIa, но он может применяться у женщин, у которых, несмотря на использование других факторов свертывания крови, продолжается тяжелое кровотечение. Также при кровотечении можно назначать транексамовую кислоту (1 г внутривенно в течение 10 минут).