Многоводие - это чрезмерное количество амниотической жидкости; оно сопровождается осложнениями для матери и плода. Диагноз устанавливают по данным ультразвукового измерения объема амниотической жидкости. Лечение заключается в лечении материнских расстройств, способствующих многоводию. Если симптомы тяжелые, или если развиваются преждевременные болезненные схватки, к лечению можно также добавить ручной прием для уменьшения количества околоплодных вод.
Причины многоводия следующие:
Идиопатический
Пороки развития плода (например, обструкция желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей)
Фетальная анемия, включая гемолитическую анемию, обусловленную гемолитической болезнью плода и новорожденного
Другие заболевания (например, инфекции) или генетические аномалии у плода
Осложнения
При многоводии увеличивается риск развития следующих осложнений:
Преждевременные схватки и, возможно, преждевременный разрыв плодных оболочек (иногда с последующей отслойкой плаценты) или преждевременные роды
Дыхательная недостаточность у матери
Атония матки
Гибель плода (риск повышается даже при идиопатическом многоводии)
Риски осложнений, как правило, пропорциональны объему накопления жидкости и различны для разных причин. Возможны другие нарушения (например, низкая оценка по шкале Апгар, дистресс плода, обвитие пуповины, неправильное предлежание плода, требующее кесаревого сечения).
Симптомы и признаки многоводия
Многоводие часто протекает бессимптомно. Иногда размер матки больше, чем предполагается на данном сроке беременности. У некоторых женщин, особенно при тяжелом многоводии и развитии вследствие этого вздутия матки, возникают проблемы с дыханием и/или болезненные преждевременные схватки.
Диагностика многоводия
Ультразвуковое измерение объема амниотической жидкости
Комплексное УЗИ, в том числе для выявления пороков развития плода
Обследование женщины для выявления причин, заподозренных по данным анамнеза
Многоводие обычно подозревают по данным УЗИ или при выявлении размера матки, превышающего ожидаемый для данного срока беременности. Тем не менее, качественные оценки объема амниотической жидкости, как правило, оказываются субъективными. Поэтому, если есть подозрение на полигидрамнион, необходимо оценить амниотическую жидкость количественно с использованием индекса амниотической жидкости (ИАЖ) или измерения глубины наибольшего кармана (ГНК).
AFI ≥ 24 см: AFI – сумма вертикальной глубины жидкости, измеренной в каждом квадранте матки; нормальный AFI колеблется от > 5 до < 24 см.
СГК ≥ 8 см: СГК - измерение самого глубокого кармана амниотической жидкости; нормальный СГК составляет от ≥ 2 до < 8 см.
Похоже, что ни ИАЖ, ни СГК не превосходят другие методы с точки зрения предотвращения неблагоприятных последствий перинатального периода. Каждый из них имеет свои ограничения: ИАЖ часто приводит к гипердиагностике маловодия; СГК приводит к гипердиагностике многоводия (1, 2).
Чрезмерное количество жидкости определяют косвенным образом по УЗИ-критериям, как правило, с помощью ИАЖ (AFI). AFI представляет собой сумму глубин столба жидкости по вертикали, измеренного в каждом квадранте матки. В норме AFI составляет от 5 до 24 см; значения ≥ 24 см указывают на многоводие.
Установление причины
Если выявлен олигогидрамнион, для уточнения причины рекомендуется дальнейшее обследование. Тесты назначаются в зависимости от того, какие причины подозреваются клинически (обычно на основании анамнеза или других результатов УЗИ). Тесты могут включать
Комплексное УЗИ для выявления пороков развития плода (рекомендуется проводить его всегда)
Тест с нагрузкой глюкозой у матери
Амниоцентез и кариотипирование плода, при наличии других результатов УЗИ
Обследование на клинически подозреваемые наследственные заболевания (например, анемии), если семейный анамнез указывает на риск
Справочные материалы по диагностике
1. Kehl S, Schelkle A, Thomas A, et al: Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): A multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 47 (6):674–679, 2016. doi: 10.1002/uog.14924
2. Nabhan AF, Abdelmoula YA: Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008 (3):CD006593, 2008. doi:10.1002/14651858.CD006593.pub2
Лечение многоводия
Роды примерно на 39 неделю беременности
Возможно, ручное удаление амниотической жидкости (амниоредукция)
Рекомендации по пренатальному мониторингу зависят от тяжести проявления полигидрамниона и основываются на ИАЖ:
ИАЖ ≥ 30 см (увеличивающий риск смерти плода): пренатальный мониторинг следует начинать уже в 32 недели или сразу же после постановки диагноза; он должен включать нестрессовое тестирование по крайней мере 1 раз/неделю. Тем не менее, не доказано, что такой мониторинг позволяет уменьшить смертность плода.
ИАЖ от ≥ 24 до < 30 см: пренатальный мониторинг с нестрессовым тестированием не рекомендуется (1).
Полигидрамнион всех степеней: для проверки наличия макросомии и оценки анатомии плода УЗИ должно проводиться каждые 4 недели.
При ИАЖ ≥ 30 см родоразрешение должно быть запланировано на сроке примерно 39 недель. Способ родоразрешения выбирают на основании обычных акушерских показаний (например, предлежания).
Уменьшение объема амниотической жидкости (например, путем амниоредукции) или уменьшение ее выработки нужны только в том случае, если многоводие вызывает сильный дискомфорт у матери. Кроме того, нет единого мнения о том, какой объем жидкости следует удалять, и насколько быстро, хотя предложено удалять около 1 л в течение 20 минут.
Необходимо купировать нарушения, которые могут быть причиной многоводия (например, диабет у женщины).
Справочные материалы по лечению
1. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Dashe JS, Pressman, EK, Hibbard JU: SMFM Consult Series #46: Evaluation and management of polyhydramnios. Am J Obstet Gynecol 219 (4):B2–B8, 2018. doi: 10.1016/j.ajog.2018.07.016
Основные положения
Многоводие (полигидрамнион) – это избыток амниотической жидкости; это состояние может быть вызвано пороками развития плода, многоплодной беременностью, сахарным диабетом у матери и различными заболеваниями плода.
It is associated with increased risk of preterm contractions, preterm labor, prelabor rupture of membranes, maternal respiratory compromise, fetal malposition or death, and various problems during labor and delivery.
При подозрении на многоводие проводят УЗИ для определения индекса амниотической жидкости или оценки максимального кармана амниотической жидкости, а также для выявления возможных причин (включая комплексное УЗИ).
В случаях, когда многоводие вызывает тяжелые симптомы у матери, можно прибегнуть к методам уменьшения объема амниотической жидкости.
У пациентов с индексом амниотической жидкости ≥ 30 см дородовой контроль начинают с еженедельного нестрессового тестирования уже на сроке 32 недель.
