При предлежании сосудов оболочки, содержащие кровеносные сосуды плода, соединяющие пуповину и плаценту, лежат над внутренним зевом шейки матки или находятся в пределах 2 см от него. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Тактика ведения такого случая заключается в наблюдении и родоразрешении в сроке около 34 недели или ранее при кровотечении или неудовлетворительном состоянии плода. Источником кровотечения при предлежании сосудов пуповины является плод, поэтому кровопотеря может быстро ухудшить состояние плода.
Предлежание сосудов может развиться само по себе (см. рисунок Предлежание сосудов) или при аномалиях развития плаценты, таких как оболочечное прикрепление пуповины. При оболочечном прикреплении пуповины сосуды проходят от пуповины через часть оболочки плаценты, а не идут прямо к плаценте. Таким образом, кровеносные сосуды внутри пуповины не защищены вартоновым студнем, поэтому увеличивается риск кровоизлияния у плода при разрыве плодных оболочек.
Предлежание сосудов встречается редко, а распространенность заболевания установить трудно; в одном обширном исследовании распространенность составляла 1/1300 родов (1). Смертность плодов, если предлежание сосудов не диагностировано до рождения, может достигать 60%.
Предлежание сосудов
Общие справочные материалы
1. Zhang W, Geris S, Beta J, Ramadan G, Nicolaides KH, Akolekar R: Prevention of stillbirth: impact of two-stage screening for vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):605-612. doi:10.1002/uog.21953
Симптомы и признаки предлежания сосудов
Предлежание сосудов классически проявляется безболезненным вагинальным кровотечением, разрывом плодных оболочек, брадикардией у плода.
Диагностика предлежания сосудов пуповины
Трансвагинальная ультрасонография
Цветовое допплеровское картирование
Диагноз предлежания сосудов следует заподозрить по клиническим проявлениям или результатам рутинного пренатального УЗИ (1). Диагноз обычно подтверждают с помощью трансвагинального УЗИ. Внутри плодных оболочек можно увидеть эмбриональные сосуды, проходящие непосредственно над внутренним зевом шейки матки или рядом с ним. Используется цветное допплеровское картирование кровотока.
Предлежание сосудов следует отличать от предлежания пуповины (пролапс с размещением пуповины между предлежащей частью и внутренним зевом шейки матки), при котором можно увидеть кровеносные сосуды плода, обернутые вартоновым студнем и охватывающие шейку матки. При предлежении пуповины, в отличие от предлежания сосудов, пуповина сдвигается в сторону от шейки матки во время ультразвукового исследования; при предлежании сосудов, пуповина фиксирована на месте.
Справочные материалы по диагностике
1. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS: #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 213(5):615-619, 2015. doi:10.1016/j.ajog.2015.08.031
Лечение предлежания сосудов пуповины
Пренатальный мониторинг для выявления сдавления пуповины
Кесарево сечение
Предложенные способы дородового ведения при предлежании сосудов плаценты неоднозначны, отчасти потому, что не проведено рандомизированных клинических испытаний. В большинстве центров один или два раза в неделю, начиная с 28–30 недели, проводят нестрессовое тестирование. Цель его состоит в том, чтобы обнаружить сдавление пуповины. Примерно на 30–34 неделе беременности или за 1–2 недели до запланированного родоразрешения может быть предложена госпитализация для мониторинга состояния плода и матери. Стационарный мониторинг состояния плода может быть непрерывным или проводиться каждые 6–8 часов.
При кровотечении или в течение 7 дней после запланированного родоразрешения для ускорения созревания легких плода используются кортикостероиды.
Экстренное кесарево сечение показано в следующих случаях:
Возникает дородовый разрыв плодных оболочек.
Вагинальное кровотечение продолжается.
Состояние плода не является удовлетворительным
Если ни одного из этих нарушений нет и родоразрешения не произошло, клицинисты могут предложить провести плановое кесарево сечение. Было предложено проведение кесарева сечения на сроке от 34 до 37 недель, но сроки родоразрешения противоречивы; некоторые данные свидетельствуют в пользу родоразрешения на сроке 34-35 недель (1).
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Основные положения
При предлежании сосудов оболочки, содержащие кровеносные сосуды плода, соединяющие пуповину и плаценту, лежат над внутренним зевом шейки матки или находятся в пределах 2 см от него.
Предлежание сосудов может сопровождаться другими аномалиями плаценты, такими как прикрепление оболочек, что увеличивает риск кровоизлияния у плода при разрыве плодных оболочек.
Подозрение на предлежание сосудов, основанное на симптомах и (безболезненное вагинальное кровотечение, разрыв оболочек, брадикардия плода) и/или данных, полученных при стандартной пренатальной ультрасонографии.
Используйте трансвагинальную ультрасонографию для того, чтобы подтвердить предлежание сосудов и отличить его (фиксированная пуповина) от предлежания пуповины (подвижная пуповина).
Начиная с 28–30 недели, один или два раза в неделю проводят нестрессовое тестирование для проверки сдавливания пуповины.
Необходимо запланировать кесарево сечение, однако, если произошел дородовый разрыв плодных оболочек, продолжается вагинальное кровотечение или состояние плода неблагоприятно, показано экстренное кесарево сечение.
