Приращение плаценты представляет собой аномально прикрепленную плаценту, что проявляется отсроченным отделением последа. Плацентарная функция в норме, но трофобластическая инвазия выходит за нормальную границу между эндометрием и миометрием (слой Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение обычно заключается в проведении кесарева сечения с последующим удалением матки.
При приросшей плаценте плацентарные ворсины не удерживаются децидуальными клетками матки, как это происходит в норме, а прикрепляются к миометрию.
Спектр приращения плаценты включает 2 дополнительных подтипа (1):
врастание плаценты: инвазия ворсин хориона в миометрий
прорастание плаценты: проникновение ворсин хориона в или сквозь серозную оболочку матки
Все три подтипа являются причинами схожих осложнений.
Общие справочные материалы
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Этиология развития вросшей плаценты
Основным фактором риска приращения плаценты является
Предшествующее кесарево сечение
В США увеличилась частота выполнения кесарева сечения, а также увеличилась частота случаев приращения плаценты. В одном крупном исследовании выписок из стационара сообщалось о следующей частоте случаев приращения плаценты: 1 на 2510 родов в 1970-х годах, 1 на 4027 родов в 1980-х годах и 1 на 533 родов с 1982 по 2002 годы (1). Исследование клинической базы данных показало, что в период с 1998 по 2011 годы частота приращения плаценты составляла 1 случай на 272 родов (2).
Расстройства спектра приращения плаценты чаще всего встречаются у женщин с предлежанием плаценты при текущей беременности и ранее перенесших кесарево сечение. При беременностях с предлежанием плаценты риск развития расстройств спектра приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений (3):
Отсутствие предыдущих родов путем кесарева сечения — 3%
1 предшествующее кесарево сечение — 11%
2 предшествующих кесарева сечения — 40%
3 предшествующих кесарева сечения — 61%
4 предшествующих кесарева сечения — 67%
Другие факторы риска включают следующее:
Возраст матери >35 лет
Многоплодная беременность (риск возрастает по мере увеличения плодности)
Подслизистая миома матки
Предшествующие хирургические вмешательства на матке, кроме кесарева сечения, включют миомэктомию
Патология матки, например, синдром Ашермана
Справочные материалы по этиологии
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Симптомы и признаки приросшей плаценты
Кровотечение может быть минимальным или отсутствовать, но врастание плаценты часто подозревают, когда плацента не выходит в течение 30 минут после рождения плода. Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.
Диагностика приросшей плаценты
УЗИ у женщин высокого риска
Тщательная ревизия маточно-плацентарной границы с помощью ультрасонографии (трансвагинальной или трансабдоминальной) оправдана у женщин из группы риска; был опубликован консенсус по определению маркеров. Если есть диагностическая неопределенность, ультрасонографию можно периодически повторять, начиная с 20–24 недели беременности (1). Если результаты УЗИ в В-режиме (по серой шкале) неоднозначны, следует выполнить МРТ или допплеровское исследование кровотока.
Следует заподозрить приращение плаценты, если во время родов:
Плацента не отошла в течение 30 минут после рождения младенца.
Попытки ручного удаления не позволяют создать плоскость разделения.
Тракция плаценты вызывает кровоизлияние большого объема.
При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.
Справочные материалы по диагностике
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [published correction appears in Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021. doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Лечение приросшей плаценты
Гистерэктомия во время кесарева сечения
Если есть подозрение на приросшую плаценту, то клиницистам следует направить женщину в центр, где работают хирурги-акушеры, имеющие опыт проведения гистерэктомии во время кесарева сечения.
Если есть подозрение на приращение плаценты, лучшим вариантом лечения является запланированное кесарево сечение. Обычно гистерэктомия во время кесарева сечения выполняется на 34-35 6/7 неделе беременности; такой подход, как правило, приводит к наилучшему соотношению результатов для матери и плода.
Если выполняется кесарево сечение с гистерэктомией, то разрез дна матки с последующим немедленным пережатием пуповины после рождения ребенка поможет свести к минимуму кровопотерю. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии.
В редких случаях (например, когда приросшая плацента располагается по задней стенке матки, в районе дна или имеет центральное предлежание), врачи могут попытаться сохранить матку, но только при отсутствии острого кровотечения. Например, матка может быть оставлена на своем месте, а для облегчения резорбции плаценты может быть введена высокая доза метотрексата. Также иногда проводят эмболизацию маточных артерий, перевязку артерий, баллонную тампонаду.
Основные положения
Приращение плаценты наиболее часто возникает у женщин, перенесших предлежание плаценты после предшествующего кесарева сечения, причем частота этого осложнения продолжает возрастать.
Периодическое УЗИ показано для скринингового обследования женщин старше 35 лет, или повторнородящих (особенно при предлежании плаценты или кесаревом сечении в анамнезе), при подслизистой миоме или поражениях эндометрия, или при наличии хирургических вмешательств на матке в анамнезе.
Приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода, и если попытки удалить ее вручную не позволили создать плоскость разделения, а или если тракции плаценты вызывают обильное кровотечение.
Если диагностировано приращение плаценты, проведите гистерэктомию во время кесарева сечения на 34–35 6/7 неделе беременности, если женщина не возражает.
Рассмотрите возможность направления пациентки в медицинский центр, имеющий опыт лечения случаев приращения плаценты.
