Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД)

Стеатоз печени развивается по многим причинам, включает множество различных биохимических механизмов и вызывает различные типы повреждений печени. Патофизиология включает накопление жира (стеатоз), воспаление и, вариабельно, фиброз. Стеатоз – это результат накопления триглицеридов в гепатоцитах. Возможные механизмы развития стеатоза – снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и повышение синтеза печеночных триглицеридов (возможно, за счет снижения окисления жирных кислот или повышения количества свободных жирных кислот, поступающих в печень). Воспаление может возникать из-за перекисного окисления липидов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Такие изменения могут стимулировать стеллатные клетки печени, что в итоге приводит к фиброзу. ССМД может стать причиной развития цирроза и портальной гипертензии.

Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Тем не менее у некоторых больных наблюдается слабость, недомогание или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Гепатомегалия развивается примерно у 75% пациентов. При выраженном фиброзе печени может появиться спленомегалия, обычно это первый признак портальной гипертензии. Пациенты с циррозом вследствие ССМД могут быть асимптоматичными и не иметь никаких признаков хронического заболевания печени.

• Анамнез (наличие факторов риска, отсутствие излишнего употребления алкоголя)

• Серологические тесты, исключающие гепатит В и С

• УЗ-признаки стеатоза или МР-эластография с фракцией жира

• Биопсия печени

Диагноз ССМД необходимо подозревать у пациентов с метаболическим синдромом (как правило, ожирение, сахарный диабет 2-го типа или высокие уровни глюкозы в плазме крови натощак, гипертензия или дислипидемия), а также у пациентов с необъяснимыми лабораторными отклонениями, указывающими на заболевание печени. Дифференциальная диагностика простого стеатоза от ССМД может быть сложна, повышенные ферменты печени не являются прогностическим фактором для выявления ССМД. Наличие метаболического синдрома, как и повышенного уровня ферритина повышает вероятность того, что у пациента ССМД, а не простой стеатоз. Кроме того, такие клинические оценочные системы, как оценка FIB4, калькулятор оценки фиброза ЗПСМД или лабораторный тест ССМД FibroSure®, могут выявить пациентов с риском развития фиброза и, следовательно, тех, кто с большей вероятностью может иметь ССМД и подвергаться риску прогрессирования заболевания до цирроза печени. При повышении уровня печеночных ферментов наиболее частыми лабораторными изменениями является повышение уровня аминотрансфераз. В отличии от алкогольной болезни печени, соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) при ССМД обычно < 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени (ПВ), а также гипоальбуминемия встречаются редко.

В диагностике НАСГ мощным доказательством (например, предоставленным друзьями или родственниками) является отсутствие факта злоупотребления алкоголем, (т.е., доза алкоголя < 20 г/день), а серологические тесты должны свидетельствовать об отсутствии гепатита В и С (т.е., поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С отрицательны). Биопсия печени показывает повреждения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите, что обычно включает крупные капли жира (макровезикулярная жировая инфильтрация). а также перицеллюлярный фиброз или фиброз "проволочной сетки". Показаниями к биопсии являются необъяснимые признаки портальной гипертензии (такие как спленмегалия, цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминотрансфраз, сохраняющееся > 6 месяцев у пациентов с диабетом, ожирением или дислипидемией.

Визуальные методы исследования печени, включающие УЗИ, КТ и особенно МРТ, могут выявить стеатоз печени. Неинвазивные методы измерения степени фиброза, такие как транзиентная эластография (тест, в котором используются как ультразвуковые, так и низкочастотные сдвиговые волны), ультразвуковая эластография, или МР-эластография помогут оценить степень тяжести стеатоза, также как и фиброза, избавляя тем самым во многих случаях от необходимости проведения биопсии печени (1, 2). Транзиентная эластография и ультразвуковая эластография могут быть ограничены конституционными особенностями телосложения (избыточная масса тела затрудняет проникновение ультразвуковых волн), тогда как МР-эластография - нет. Тем не менее эти методы исследования не способны определить воспаление типичное для ССМД и не могут дифференцировать ССМД с другими формами стеатоза печени.

• Устранение причин и контроль за факторами риска

Единственной общепринятой целью лечения является устранение потенциальных причин и факторов риска. В частности, цель лечения может включать прекращение приема препаратов или токсинов, снижение массы тела и лечение дислипидемии или лечение гипергликемии. Предварительные данные исследовний позволяют предположить, что тиазолидиндионы и витамин Е могут помочь в коррекции биохимических и гистологических нарушений при ССМД, но не уменшить фиброз. Кроме того, витамин Е противопоказан пациентам с сахарным диабетом, что ограничивает пользу от него. Эффективность многих других препаратов (например, урсодезоксихоливой кислоты, метронидазола, метформина, бетаина, глюкагона, введения глютамина) полностью не доказана.

В настоящее время существует множество новых терапий лечения ССМД, нацеленных на несколько различных молекулярных путей, включая альфа-рецептор, активируемый пролифератором пероксисомы (PPAR-альфа), модуляторы глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и лиганды фарнезоидного X-рецептора (FXR). Эти новые методы лечения являются многообещающими как в отношении разрешения ССМД, так и в отношении реверсии уже имеющегося фиброза. Дальнейшее исследование с несколькими фазами 3 клинических испытаний продолжается.

Прогноз определяется степенью фиброза и является единственным показателем, который коррелирует с летальностью, связанной с поражением печени, и необходимостью трансплантации печени (1). Прогноз трудно предугадать, хотя пациенты с ЗПСМД, имеющие ССМД по результатам гистологии и данные, указывающие на фиброз, более склонны к развитию цирроза (2). Подсчитано, что у 10% пациентов с ЗПСМД развивается цирроз печени в течение 20 лет (3). Алкоголь, а также некоторые лекарственные средства (например, цитотоксические препараты) и метаболические нарушения связаны с прогрессированием стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией (ССМД). Как результат, даже скромного употребления алкоголя необходимо избегать, учитывая риск ускоренного прогрессирования болезни в фиброз. Прогноз чаще всего хороший, если отсутствуют осложнения (например, варикозные кровотечения).