História obstétrica e ginecológica são muitas vezes consideradas uma parte distinta da história clínica. Essa história inclui história clínica relacionada à saúde ginecológica e reprodutiva, incluindo gestações, condições médicas, medicamentos e procedimentos.
História obstétrica
A obtenção da história obstétrica geralmente começa com perguntas sobre gestações anteriores, incluindo datas, resultados e complicações.
Para gestantes, uma história obstétrica mais detalhada é tomada em relação às gestações anteriores e à gestação atual.
Gestação e paridade
A história obstétrica básica é documentada em um formato específico, observando a gravidade e a paridade.
Gravidade (G) é o número de gestações confirmadas; grávida é o termo para uma pessoa que já teve pelo menos uma gestação.
Paridade (P) é o número de partos ≥ 20 semanas de gestação. Os números para paridade são registrados junto com os resultados de outras gestações:
Partos a termo (≥ 37 semanas)
Partos pré-termo (≥ 20 e < 37 semanas)
Abortos (incluindo abortos espontâneos em < 20 semanas, abortos induzidos, gestações ectópicas, ou gestações molares)
Crianças vivas
Gestação multifetal é contada como 1 gestação em termos de gravidade e para todos os números de paridade, com exceção das crianças vivas (p. ex., para uma mulher que teve uma gestação de uma única criança e uma gestação de gêmeos e todas as crianças estão vivas, isso é anotado como 3).
Nesse formato de documentação, os números são registrados como:
G (número de gravidade) P (número de paridade, anotados como 4 números para gestações a termo, gestações pré-termo, abortos e crianças vivas)
Por exemplo, a história de uma paciente que teve 1 parto a termo, 1 par de gêmeos nascidos com 32 semanas, 1 aborto espontâneo e 1 gestação ectópica é documentada como G4 P1-1-2-3.
Resultados e complicações obstétricas
Além da gravidade e da paridade, a obtenção de história obstétrica em uma paciente não gestante geralmente focaliza complicações obstétricas anteriores que podem afetar futuras gestações ou a saúde reprodutiva ou geral.
A história obstétrica passada que pode impactar futuras gestações inclui
Idade gestacional no parto
Trabalho de parto espontâneo ou indução
Duração do trabalho de parto
Modo de parto (vaginal, operatório, cesárea)
Peso ao nascer e sexo do recém-nascido
Complicações que requerem avaliação adicional para determinar a etiologia (p. ex., natimorto, anomalia congênita)
Complicações que tendem a recorrer (p. ex., diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição do crescimento fetal, distocia do ombro, hemorragia pós-parto, infecção neonatal por estreptococos do grupo B)
Complicações que requerem tratamento adicional ou monitoramento em futuras gestações (p. ex., insuficiência do colo do útero)
História obstétrica passada que pode impactar a saúde geral ou reprodutiva futura inclui
Lesão durante o parto vaginal ou complicações cirúrgicas
Tromboembolia
Cardiomiopatia periparto
Admissão em unidade de terapia intensiva
Complicações que podem persistir como doença crônica ou são fatores de risco de doença crônica futura (p. ex., diabetes gestacional [1], hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia grave [2], depressão pós-parto [3], psicose pós-parto)
Referências sobre história obstétrica
1. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;369:m1361. Publicado em 13 de maio de 2020. doi:10.1136/bmj.m1361
2. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the american heart association [published correction appears in Circulation. 2011 Jun 7;123(22):e624] [published correction appears in Circulation. 2011 Oct 18;124(16):e427]. Circulation. 2011;123(11):1243-1262. doi:10.1161/CIR.0b013e31820faaf8
3. Howard LM, Molyneaux E, Dennis CL, Rochat T, Stein A, Milgrom J. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period. Lancet. 2014;384(9956):1775-1788. doi:10.1016/S0140-6736(14)61276-9
História ginecológica
Registrar uma história ginecológica consiste em perguntar à pacientes sobre quaisquer sintomas ou preocupações que levaram à consulta. A história deve incluir história menstrual, história sexual, sintomas ou história do trato urinário e condições e tratamentos ginecológicos anteriores ou atuais.
Os sintomas atuais são explorados utilizando perguntas genéricas seguidas de perguntas específicas sobre os seguintes tópicos:
Dor pélvica (localização, duração, características, intensidade, fatores desencadeantes e de melhora da dor)
Sangramento vaginal anormal (quantidade, duração e correlação com o ciclo menstrual)
Corrimento vaginal (cor, odor, consistência)
Desconforto ou dor vulvovaginal (localização, duração, caráter, qualidade, fatores desencadeantes e de alívio)
A história menstrual inclui:
Idade na menarca ou menopausa
Número de dias do fluxo
Duração e regularidade dos intervalos entre os ciclos
Data de início do último período menstrual
Datas do período anterior (período menstrual anterior [PMA])
Volume menstrual
Passagem de coágulos sanguíneos: qualquer história de passagem de coágulos justifica avaliação e encaminhamento a um ginecologista
Quaisquer sintomas que ocorram na menstruação (p. ex., dor, cólicas, enxaqueca)
A história menstrual individual da paciente é comparada com as variações normais para características do ciclo menstrual (frequência, regularidade, duração e volume do sangramento) (ver tabela Parâmetros menstruais normais). Se houver anormalidades menstruais, a paciente é avaliada para o tipo e etiologia de sangramento uterino anormal.
Geralmente, o sangramento menstrual dura ≤ 8 dias, com 24 a 38 dias entre a menstruação; a perda sanguínea média é de 30 mL (variação de 13 a 80 mL), com o maior sangramento no segundo dia. Um absorvente higiênico ou tampão vaginal saturado absorve de 5 a 15 mL. A medida objetiva do volume menstrual é feita apenas em estudos de pesquisa, de modo que os médicos devem questionar paciente sobre o uso de absorventes e tampões e a passagem de coágulos sanguíneos da vagina. Descrições que sugerem fluxo sanguíneo uterino intenso incluem:
Saturação ≥ 1 absorvente ou tampão em 3 horas ou menos
Saturação > 21 absorventes ou tampões por ciclo
Frequentemente precisar trocar de absorvente ou tampão durante a noite para evitar vazamento de sangue nas roupas ou roupas de cama
Passagem de coágulos sanguíneos ≥ 1 polegada de diâmetro
Cólicas são comuns no dia anterior ou no primeiro dia do fluxo. Sangramento vaginal irregular, indolor, escasso e anormalmente breve ou prolongado sugere disfunção ovulatória.
Qualquer sangramento vaginal pós-menopausa (qualquer volume, incluindo manchas ou coloração rosa ou marrom) requer avaliação adicional para hiperplasia endometrial ou câncer. A menopausa é diagnosticada 12 meses após a cessação da menstruação. Entretanto, mulheres na perimenopausa podem ter sangramento irregular, ou o sangramento pós-menopausa pode ser mal interpretado como menstruação. Assim, qualquer sangramento intenso, irregular ou prolongado em mulheres com ≥ 45 anos de idade deve ser avaliado por biópsia endometrial, independentemente da etiologia.
História ginecológica passada inclui história de
Infecção sexualmente transmissível (IST) ou doença inflamatória pélvica (incluindo diagnóstico, frequência e tratamento)
Lesões vulvares/vaginais, cistos ovarianos, miomas uterinos, infertilidade, endometriose, síndrome do ovário policístico, prolapso de órgão pélvico, ou incontinência urinária/fecal (incluindo o modo de diagnóstico e tratamento recebido)
Papanicolau (normal ou anormal), colposcopia (incluindo data, resultados e tratamento)
Procedimentos ginecológicos como biópsia do colo do útero/endometrial/vulvar/vaginal, histeroscopia, laparoscopia, histerectomia (incluindo data, indicações e complicações)
A história sexual deve ser interrogada de maneira profissional e sem julgamentos e inclui os seguintes itens (ver CDC: A Guide to Taking a Sexual History):
Gênero dos parceiros
Comportamentos de risco sexual (p. ex., múltiplos parceiros, risco ou história de violência sexual)
Uso de contracepção (especialmente uso de preservativos)
Preocupações com função sexual (p. ex., dispareunia, interesse sexual, excitação, orgasmo)
História clínica inclui história de doenças sistêmicas, incluindo doenças hematológicas, autoimunes, hepáticas, cardíacas e renais, diabetes mellitus e hipertensão. Quaisquer doenças hemorrágicas ou uso de medicamento que afete a coagulação (p. ex., ácido acetilsalicílico), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou antidepressivos ou antipsicóticos que afetam o eixo hipotálamo- hipófise-ovariano devem ser observados.
História social inclui estressores sociais, padrões de exercícios e abuso de substâncias (incluindo tabagismo) e preenchimento de um questionário sobre drogas e álcool. Em adolescentes, a história social inclui participação atlética, taxa de ausência escolar e diminuição da participação em passatempos/esportes, especialmente se relacionado a ciclos menstruais.
História familiar inclui história de malignidade, doenças hemorrágicas, infertilidade, distúrbios menstruais, miomas, endometriose e doenças da tireoide em parentes de primeiro e segundo graus. História familiar de diabetes melito ou distúrbios de lipídios ou triglicerídeos deve ser observada e pode sugerir síndrome do ovário policístico.
Revisão dos sistemas deve incluir quaisquer alterações de peso, fadiga, hirsutismo, acne, alterações da visão, cefaleia, galactorreia, alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal, intolerância ao calor/frio e sintomas urinários e gastrointestinais. Em adolescentes, é importante história de vômitos autoinduzidos, distúrbios alimentares, desnutrição, tendência a sangramentos ou hemorragias fáceis (epistaxe, sangramento gengival).
