Deve-se realizar exames pélvicos quando indicado de acordo com a história médica ou sintomas da mulher. O paciente e o médico que fornecem cuidados ginecológicos devem discutir e decidir juntos se um exame pélvico é necessário. Para pacientes que se recusam a um exame pélvico, um swab vaginal autocoletado para testar gonorreia e clamídia deve ser discutido se a paciente tem < 25 anos de idade.
Um exame pélvico pode ser realizado para avaliar uma questão específica, como dor pélvica, sangramento vaginal anormal, corrimento vaginal, ou sintomas vulvovaginais (p. ex., prurido), como parte do tratamento preventivo ou como parte de um procedimento ginecológico.
O médico deve explicar o que acontecerá antes de cada etapa do exame. O American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) recomenda que um acompanhante esteja presente em todos os exames mamários, genitais e retais (1).
Referência
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 796: Sexual Misconduct. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e43-e50. doi:10.1097/AOG.0000000000003608
Procedimento de exame pélvico
O examinador deve ter luz adequada e deve ter o espéculo e quaisquer outros instrumentos ou suprimentos prontamente disponíveis.
Para o exame pélvico, feminino, a paciente deita-se em decúbito dorsal em uma mesa de exame com os pés em estribos (posição de litotomia dorsal) e geralmente é coberta com um lençol.
O exame pélvico inclui:
Exame externo do monte púbico e da vulva
Exame especular
Exame bimanual
Exame retovaginal (às vezes)
Um exame pélvico é indicado para
Pacientes sintomáticos (p. ex., aqueles com dor pélvica ou sangramento uterino anormal)
Pacientes assintomáticos com indicações específicas (p. ex., necessidade de rstreamento de câncer de colo do útero)
Antes de iniciar o exame pélvico, deve-se solicitar à paciente que esvazie a bexiga. Uma bexiga vazia é importante para a avaliação precisa do prolapso uterovaginal, porque o aumento do volume da bexiga pode reduzir a extensão do prolapso. Além disso, a bexiga cheia pode adicionar desconforto adicional ao exame pélvico em alguns pacientes. Antes do exame, muitos médicos coletam uma amostra de urina se necessário para análise, cultura ou teste de infecção sexualmente transmissível (IST).
O exame pélvico não foi considerado um teste de rastreamento eficaz para câncer de ovário (ver ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination).
Ectoscopia
O exame externo é uma inspeção visual e palpação para avaliar as áreas pubianas e da virilha e os genitais externos.
A região do púbis e as áreas dos grandes lábios são examinadas quanto a lesões ou outros achados com base nos sintomas (p. ex., foliculite, piolhos). A pele da virilha e do períneo é inspecionada quanto a eritema, pigmentação anormal e lesões cutâneas (p. ex., verrugas, escoriações, erosões, úlceras, fissuras, pústulas, nódulos, tumores).
O exame externo completo inclui o exame de toda a vulva desde o clitóris até a área abaixo do ânus para confirmar qualquer alteração na arquitetura da pele. Os médicos devem estar familiarizados com a anatomia e a variação vulvares normais. A capa do clitóris deve ser móvel e facilmente retraída. O meato uretral é inspecionado para lesões (p. ex., carbúnculo uretral). Os pequenos lábios e grandes lábios são examinados. Doenças cutâneas vulvares podem causar alterações na cor, textura e arquitetura da anatomia vulvar. Anormalidades estruturais decorrentes de procedimentos prévios (p. ex., episiotomia, mutilação genital feminina) são observados.
Anatomia vulvar
No centro dessa imagem está a vagina, um canal composto de músculo liso. A pequena abertura diretamente acima dela é a uretra, que é a abertura que emerge da bexiga. Abaixo da vagina está o ânus. Acima da uretra encontra-se o clitóris, um corpo de tecido erétil homólogo ao pênis. A vagina é circundada pelos pequenos lábios do pudendo, que são circundados pelos grandes lábios do pudendo. O osso púbico está no alto. O tecido púrpura é uma continuação do clitóris, as “pernas” do clitóris. O bulbo do vestíbulo (azul) também consiste em tecido erétil. Abaixo do bulbo está a glândula vestibular maior, que secreta muco para lubrificar a vagina. BO VEISLAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY |
Pacientes que relatam sintomas de dor vulvovaginal durante a atividade sexual ou atividades diárias devem ser avaliados para condições, incluindo vulvodinia, vestibulite, sensibilidade na bexiga ou vaginismo (espasmo dos músculos do assoalho pélvico). Um swab pode ser tocado delicadamente em vários pontos da vulva para identificar a localização e a gravidade da dor. Testes com swab são feitos para avaliar o espasmo do músculo nos casos de vaginismo. Um swab umedecido é utilizado para pressionar levemente desde a área lateral até medial, começando da virilha e terminando no vestíbulo no sentido horário. A dor focal ao toque leve do vestíbulo vulvar é característica da vulvodinia.
Se uma paciente tem incontinência anal ou outros problemas neurológicos do assoalho pélvico, a função sensorial do nervo pudendo pode ser testada provocando o reflexo anocutâneo (contração anal). Isso é feito com um cotonete para acariciar a pele perianal, o que deve causar contração do esfíncter anal externo.
A seguir, inspeciona-se o introito. Se o paciente tiver sintomas ou história de cisto ou abscesso da glândula vestibular maior, a glândula é palpada entre o polegar e o dedo indicador.
Prolapso do órgão pélvico é avaliado pedindo-se ao paciente para se abaixar. O examinador verifica a abertura vaginal em busca de sinais de prolapso de órgãos pélvicos: uma protuberância anterior (sugerindo cistocele) uma protuberância posterior (sugerindo retocele), e deslocamento do colo do útero em direção ao introito (sugerindo útero prolapsado).
Exame especular
O espéculo é um instrumento de metal ou plástico utilizado para retrair as paredes vaginais para permitir ao médico examinar a vagina e o colo. Existem 2 tipos principais de espéculo: o de Graves (lâminas curvas) e o de Pederson (lâminas retas). Ambos vêm em tamanhos diferentes; o de Pederson tem um tamanho estreito e pediátrico. Um espéculo menor deve ser utilizado, se necessário, com base na anatomia ou desconforto do paciente.
Antes do exame especular, o paciente é solicitado a relaxar as pernas e os quadris. Às vezes, o espéculo é aquecido antes do exame e lubrificado com água antes da inserção. Lubrificante é evitado se estiver coletando uma amostra para citologia do colo do útero. Se não houver lubrificante à base de água, o espéculo pode ser enxaguado com água morna antes da inserção.
Um dedo com luva pode ser inserido na vagina inicialmente para determinar a posição do colo do útero. O espéculo é inserido com as lâminas próximas da posição vertical (aproximadamente nas posições 1h e 7h do relógio).
Insere-se o espéculo por inteiro, que então é rodado e aberto, puxando-se para trás conforme necessário, a fim de visualizar o colo. Quando o colo é visualizado, as lâminas são posicionadas de tal maneira que a lâmina posterior fica mais profunda que o colo uterino (no fórnice vaginal posterior) e a lâmina anterior é posicionada anterior ao colo do útero (no fórnice anterior). O examinador deve tomar cuidado de abrir e fechar o espéculo lenta e suavemente para evitar causar desconforto desnecessário.
Se for difícil visualizar o colo do útero, a hiperflexão de ambas as articulações do quadril para aproximar ambas as coxas da parede abdominal na posição de litotomia dorsal pode auxiliar o exame. Essa posição e um espéculo mais longo ou mais largo podem ser úteis para o exame de pacientes com obesidade mórbida.
O colo do útero é inspecionado visualmente quanto a eritema, lesões, corrimento ou sangramento do óstio do útero. Nos casos de trinomonas vaginites, a exocérvice pode mostrar pontuações ou petéquias. Qualquer lesão do colo do útero pode ser biopsiada utilizando fórceps de biópsia do colo do útero ou pinças de Allis, incluindo pólipos, úlceras, massas fúngicas e verrugas.
Ao inserir ou remover o espéculo, o médico deve procurar qualquer eritema vaginal, erosões, ulcerações, sinequias ou corrimento. O corrimento vaginal normal é geralmente branco ou límpido e inodoro, e a quantidade é mínima. Corrimento vaginal anormal pode ter odor de peixe e ser fino e cinza, espumoso e amarelo-esverdeado, ou grosso e branco, lembrando coalhada de queijo. Testes adicionais como testes de pH, teste de cheiro, exame microscópico, culturas fúngicas, teste de PCR para gonorreia/clamídia ou teste de vaginite comercialmente disponível podem ser realizados para o corrimento vaginal anormal.
A amostra para a citologia é obtida do endocérvix e do ectocérvix com uma escova e uma espátula plástica ou um coletor de amostra do colo do útero que coleta simultaneamente do canal do colo do útero e da zona de transição. A amostra é colocada em um meio líquido, produzindo uma suspensão celular a ser analisada para citologia e teste para papilomavírus humano, e às vezes para gonorreia, clamídia e tricomoníase. Qualquer sangue menstrual ou outro sangue, secreção ou outras substâncias (p. ex., medicamentos vaginais) que estejam cobrindo o colo do útero, podem ser limpos com um longo swab antes de coletar a amostra do teste de Papanicolau.
Exame bimanual
O exame bimanual é feito com 2 dedos na vagina e a outra mão no abdome inferior para palpar vagina, colo do útero, útero e ovários. As tubas uterinas só são palpáveis se houver massa tubária.
Os dedos indicador e médio da mão dominante são inseridos logo abaixo do colo. A outra mão é posicionada logo acima da sínfise púbica e gentilmente pressionada para baixo para determinar tamanho, posição, consistência e mobilidade do útero e, se possível, dos ovários. Normalmente, o útero tem cerca de 7 cm por 5 cm por 3 cm e se direciona anteriormente (anteversão), mas pode estar vertido posteriormente (retroversão), em vários graus. O útero também pode estar fletido em um ângulo, anteriormente ou posteriormente (anteflexão ou retroflexão, respectivamente).
O útero geralmente é móvel e liso; irregularidades sugerem miomas uterinos (leiomiomas). Um útero fixo pode sugerir aderências de endometriose, cirurgias prévias ou infecções. Quaisquer nódulos palpáveis ao longo do fundo de saco ou ligamento uterossacral posteriormente podem sugerir endometriose.
Em geral, os ovários têm 2 cm por 3 cm em mulheres jovens e não são palpáveis em mulheres na pós-menopausa. Qualquer aumento dos ovários ou massas anexiais pode ser palpado. Sensibilidade anexial pode estar presente em pacientes com ruptura de cisto ovariano hemorrágico, gestação ectópica, torção ovariana ou anexial, abscesso tubo-ovariano, agudo ou crônico, doença inflamatória pélvica, e casos raros de apendicite retrocecal no lado direito. Um cisto ou tumores do ovário ou miomas pediculados podem ser sensíveis se houver alterações hemorrágicas.
Dor significativa quando o colo é delicadamente movimentado de um lado a outro (dor à movimentação do colo do útero) sugere inflamação pélvica e é um dos critérios diagnósticos para doença inflamatória pélvica.
Exame retovaginal
Após a palpação bimanual, se indicado, o examinador palpa o septo retovaginal inserindo o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto. O exame retovaginal pode detectar massa ovariana.
