Testes e procedimentos ginecológicos diagnósticos

1. 1. Cole LA: The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med. 2012;50(4):617-630. doi:10.1515/CCLM.2011.808

Testes para detectar vaginite incluem

• PH vaginal: testado com papel de pH (o pH vaginal normal é 3,8 a 4,2; o aumento [mais alcalino] do pH é encontrado na vaginose bacteriana e tricomoníase)

• Solução salina a fresco: preparado com cloreto de sódio a 0,9%; resultados podem indicar vaginose bacteriana (células-sinal, leucócitos polimorfonucleares) ou tricomoníase (tricomonas móveis)

• Hidróxido de potássio (KOH): preparado com hidróxido de potássio a 10%; achados podem indicar vaginose bacteriana (teste do cheiro positivo) ou candidíase (hifas)

• Teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT): disponível para vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase

Exames para infecções sexualmente transmissíveis do trato genital feminino incluem os seguintes (ver CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources):

• NAAT de uma amostra do colo do útero, vagina ou uretra ou uma amostra de urina para testar certos organismos locais (Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis); às vezes, coloração de Gram e cultura utilizadas para amostras de líquido genital

• Reação em cadeia da polimerase (PCR), cultura viral ou teste direto de anticorpos por fluorescência de um swab de lesões para testar infecção genital pelo herpes-vírus simples

• Testes hematológicos para infecções sistêmicas (HIV, hepatite B ou C, ou sífilis)

A triagem rotineira à procura de câncer de colo do útero detecta de maneira eficaz a doença pré-invasiva e em estágio inicial e diminui as taxas de incidência e mortalidade por câncer de colo do útero.

Utilizam-se dois tipos de exames de triagem para anomalias do colo do útero:

• Testes para genótipos de papilomavírus humano (HPV) de alto risco

• Papanicolau (citologia do colo do útero)

As recomendações variam quanto à escolha do teste de triagem, frequência e idade para iniciar e descontinuar o rastreamento (ver tabela Rastreamento de câncer de colo do útero). O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) segue as recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (1, 2):

• 21 anos: começar a rastreamento de câncer de colo do útero

• 21 a 29 anos: citologia do colo do útero a cada 3 anos (alternativamente, pacientes de risco médio ≥ 25 anos podem começar a triagem apenas com teste primário de HPV a cada 5 anos)

• ≥ 30 a 65 anos: citologia isolada do colo do útero a cada 3 anos; ou teste de HPV isolado a cada 5 anos; ou citologia e co-teste para HPV a cada 5 anos

• > 65 anos: interromper o rastreamento se o paciente tiver rastreamento negativo adequado nos 10 anos anteriores; para mulheres sem documentação de rastreamento prévio, rastreamento contínuo até que os critérios para interrupção sejam atendidos

Para mulheres com certas indicações (p. ex., mulheres que têm infecção por HIV, são imunossuprimidas, têm resultados prévios de rastreamento de câncer de colo do útero anormal), rastreamento mais frequente pode ser necessária.

Em mulheres submetidas à histerectomia total (remoção de colo do útero e útero) e sem história de câncer de colo do útero ou neoplasia intraepitelial de colo do útero de alto grau, não se recomenda rastreamento adicional.

Resultados anormais de testes de rastreamento de câncer de colo do útero requerem avaliação adicional, conforme apropriado.

Procedimentos diagnósticos ou de tratamento do colo do útero são realizados se houver achados anormais no exame pélvico, citologia do colo do útero ou teste para HPV. Uma biópsia do colo do útero também é feita se houver lesão do colo do útero macroscopicamente visível e o diagnóstico for incerto no exame.

Os procedimentos diagnósticos incluem

• Colposcopia: exame da vagina e do colo do útero com lentes de aumento (p. ex., para identificar áreas que exigem biópsia)

• Biópsia do colo do útero: biópsia do colo do útero, geralmente colhendo uma amostra de 1 a 2 mm

• Curetagem endocervical: inserção de uma cureta para coletar tecido de dentro do canal do colo do útero

Procedimentos de conização do colo do útero (biópsia de cone) podem ser utilizados para diagnóstico e/ou tratamento. Esses procedimentos removem uma cunha cônica de tecido do colo do útero utilizando diferentes técnicas, incluindo

• Procedimento de excisão elétrica por alça (LEEP): realizado com um fino fio que conduz uma corrente elétrica

• Conização por lâmina a frio: realizada com bisturi

• Conização a laser: realizada com laser

Os procedimentos utilizados apenas para o tratamento incluem

• Ablação do colo do útero: as técnicas incluem crioterapia, terapia com dióxido de carbono, ablação térmica ou diatermia

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Updated cervical cancer screening guidelines. Publicado em outubro de 2016. Reafirmado em abril de 2023.

2. 2. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897

Biópsias vulvares são indicadas para pacientes com

• Sintomas ou achados do exame sugestivos de neoplasia intraepitelial vulvar, malignidade vulvar (p. ex., carcinoma de células escamosas, melanoma) ou dermatoses vulvares (p. ex., líquen escleroso, líquen plano)

• Qualquer lesão vulvar visível para a qual o diagnóstico definitivo não pode ser feito ao exame físico

• Lesões que não responderam totalmente ou se repetiram após tratamento médico

• Lesões com padrão vascular anormal

• Lesões que requerem tratamento definitivo por procedimentos excisionais

A biópsia vulvar é um procedimento realizado sob anestesia local (lidocaína a 1 a 2%), que é injetada por via subdérmica na área a ser biopsiada. Frequentemente, realiza-se uma biópsia por punção de 3 a 4 mm, utilizando um saca-bocado. Em alguns casos, uma lesão é removida utilizando uma tesoura cirúrgica (p. ex., uma pequena lesão pedunculada), uma biópsia excisional é realizada com um bisturi (p. ex., no caso de uma excisão local extensa para neoplasia vulvar) ou uma biópsia por raspagem (p. ex., para acrocórdons, verrugas). A hemostasia é alcançada usando pressão, solução de subsulfato férrico (Monsel) ou bastões de nitrato de prata. Ocasionalmente, uma sutura pode ser necessária se o sangramento persistir ou a área de biopsia for grande.

Contraindicações relativas à biópsia vulvar incluem diátese hemorrágica e terapia anticoagulante atual.

Biópsias vaginais não são comumente realizadas e são indicadas quando há preocupação com neoplasia intraepitelial vaginal ou malignidade vaginal ou quando há lesões anormais que requerem avaliação patológica para o diagnóstico.

As biópsias vaginais são realizadas utilizando um instrumento longo de biópsia por punção ou um método de sutura e corte (um ponto é colocado na área ou lesão suspeita e um par de tesouras é utilizado para excisar a lesão). A hemostasia é obtida colocando-se outro ponto ou utilizando solução de subsulfato férrico (Monsel) ou bastões de nitrato de prata.

Contraindicações relativas à biópsia vaginal incluem diátese hemorrágica e terapia anticoagulante atual.

Uma amostra endometrial pode ser obtida como um procedimento de biópsia endometrial no consultório ou como um procedimento cirúrgico (dilatação e curetagem com ou sem histeroscopia).

Indicações para biópsia endometrial incluem (1)

• Sangramento uterino pós-menopausa

• Sangramento uterino anormal (SUA) em pacientes que são ≥ 45 anos ou < 45 anos com fatores de risco de câncer endometrial (p. ex., obesidade, história de exposição ao estrogênio), tratamento médico malsucedido ou SUA persistente

• Monitoramento de acompanhamento para hiperplasia endometrial

• Citologia do colo do útero com células glandulares associada a maior risco de câncer endometrial: células endometriais de aparência benigna em pacientes ≥ 45 anos; células glandulares atípicas [CGA] endometriais; CGA ou adenocarcinoma in situ (AIS) em pacientes ≥ 35 ou naquelas < 35 com fatores ou sintomas de risco de câncer endometrial; ou citologia do colo do útero anormal persistente resulta em pacientes com qualquer categoria de CGA (2)

• Rastreamento de pacientes com alto risco de câncer endometrial (p. ex., síndrome de Lynch)

A única contraindicação absoluta para biópsia endometrial é a gestação intrauterina desejada. Contraindicações relativas são

• Diátese hemorrágica ou terapia anticoagulante atual

• Infecção aguda da vagina, colo do útero, útero ou tubas uterinas

• Estenose do colo do útero

• Anomalias congênitas do trato reprodutivo feminino

Uma biópsia endometrial é geralmente realizada como um procedimento no consultório. Em alguns pacientes na pós-menopausa, o preparo do colo do útero com misoprostol (200 a 400 mcg por via vaginal ou oral na noite anterior ao procedimento) pode ajudar a dilatar o colo do útero (3). A anestesia não é necessária, mas alguns médicos aconselham os pacientes a tomar fármacos anti-inflamatórios não esteroides antes do procedimento ou oferecer aos pacientes um spray anestésico tópico para o colo do útero ou bloqueio paracervical (4). A profilaxia antibiótica não é necessária.

Durante o procedimento, uma cureta fina (< 3 mm), flexível, descartável, de plástico e de baixa pressão é inserida através do colo do útero até o nível do fundo uterino; dilatação mecânica geralmente não é necessária. Em geral, um tenáculo é colocado no colo do útero anterior para estabilizar o útero. A sucção é aplicada puxando um êmbolo interno. Para obter uma amostra adequada da cavidade endometrial, o médico gira o dispositivo em 360° e o move 3 vezes em movimento cefálico a caudal. Alternativamente, para mulheres na pós-menopausa, a obtenção de uma amostra endometrial com um dispositivo do tipo escova costuma ser mais utilizada que um dispositivo de sucção para produzir uma amostra adequada (5).

Os efeitos adversos mais comuns são cãibras uterinas ou reações vasovagais. Perfuração uterina é uma complicação potencial rara, mas mais grave.

1. 1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525

3. 3. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD005998. Publicado em 23 de abril de 2015. doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2

4. 4. Charoenkwan K, Nantasupha C. Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(1):9-30. doi:10.1111/jog.14152

5. 5. Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG. 2008;115(8):1028-1036. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x

O procedimento de dilatação e curetagem (D&C) envolve dilatação do colo do útero e inserção de uma cureta para remover o tecido endometrial, geralmente quando há suspeita de hiperplasia ou câncer endometriais. D&C é às vezes realizada como um procedimento terapêutico para sangramento uterino anormal.

A histeroscopia pode ser realizada concomitantemente com D&C se a visualização da cavidade uterina for necessária. Após a dilatação do colo do útero, uma câmera (histeroscópio) é inserida através do colo do útero na cavidade uterina. A cavidade é inspecionada em busca de anormalidades. Biópsias focais ou miomectomia podem então ser feitas passando instrumentos por um canal no histeroscópio.

Laparoscopia é um procedimento transabdominal durante o qual pequenas incisões abdominais são feitas. Uma câmera (laparoscópio) é inserida para inspeção da cavidade abdominal ou para procedimentos cirúrgicos. A laparoscopia diagnóstica é realizada quando as anormalidades não podem ser adequadamente detectadas ou avaliadas com exames de imagem (p. ex., endometriose, cistos ovarianos complexos).

A culdocentese, raramente utilizada hoje, é a punção do fórnice vaginal posterior com utilização de agulha para obtenção de líquidos do fundo de saco (o qual é posterior ao útero) para culturas e testes de detecção de sangue de gestação ectópica rota ou cisto ovariano.