Sangramento uterino anormal

Sangramento uterino crônico intenso ou prolongado pode provocar anemia por deficiência de ferro.

Se a SUA é decorrente de disfunção ovulatória, infertilidade também pode estar presente.

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.

Vários testes são realizados:

• Teste de urina ou sangue para gestação

• Hemograma completo (HC)

• Níveis do hormônio tireoestimulante (TSH), prolactina e, às vezes, progesterona ou hormônio luteinizante (LH) na urina

Todas as mulheres com SUA em idade reprodutiva devem passar por teste de gravidez.

O hemograma é realizado de rotina. A anemia pode ser grave em mulheres que regularmente têm períodos intensos. Se houver suspeita de anemia por deficiência de ferro em mulheres com sangramento intenso e crônico, medem-se os níveis séricos de ferritina, que refletem as reservas corporais de ferro.

Os níveis de TSH geralmente são mensurados e a prolactina deve ser medida, mesmo em casos sem galactorreia, uma vez que distúrbios na tireoide e hiperprolactinemia são causas comuns de sangramento vaginal.

Para determinar se uma paciente é ovulatória ou anovulatória, alguns médicos dosam os níveis de progesterona na fase lútea (depois do 14º dia de um ciclo normal ou após o aumento de temperatura corporal basal que ocorre nessa fase). Valores ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) sugerem que ocorreu a ovulação. Outra opção é que as pacientes usem um kit de teste domiciliar para verificar os níveis urinários de LH, que são medidos diariamente por vários dias a partir do 9º dia ou após o ciclo.

Outros testes são realizados, dependendo dos resultados da história e do exame físico, incluindo o seguinte:

• Testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS), se houver suspeita de síndrome de ovário policístico

• Glicose sérica, níveis de lipídios, pressão arterial e índice de massa corporal (IMC) se suspeitar-se de síndrome do ovário policístico

• Níveis do hormônio estimulante de folículos (FSH) e estradiol se insuficiência ovariana primária é possível

• Coagulograma, se a paciente tiver fatores de risco de distúrbios de coagulação, hemorragias ou hematomas

Exames realizados para excluir outras causas do sangramento vaginal são

• Teste de rstreamento de câncer de colo do útero [p. ex., teste de Papanicolau, teste para papilomavírus humano (HPV)] se a paciente for submetido a uma triagem de rotina ou biópsia quando uma lesão do colo do útero suspeita é observada durante um exame pélvico

• Rastreamento de Neisseria gonorrhea e Chlamydia spp, se houver suspeita de doença inflamatória pélvica ou cervicite

Realiza-se ultrassonografia transvaginal como parte da avaliação para SUA na maioria das pacientes. Especificamente, é realizado se as mulheres têm qualquer um dos seguintes:

• Padrão de sangramento, outros sintomas ou exame ginecológico sugerindo lesão estrutural ou em órgãos pélvicos não podem ser examinados adequadamente

• Fatores de risco de câncer de endométrio (p. ex., obesidade, diabetes, hipertensão, síndrome do ovário policístico, anovulação eugonadal crônica, e outras condições associadas à exposição prolongada a estrogênio)

• ≥ 45 anos (mais cedo se as mulheres têm fatores de risco)

• Sangramento que continua apesar de hormonioterapia empírica

Ultrassonografia transvaginal pode detectar anormalidades estruturais, como a maioria dos pólipos, miomas, outras massas, anormalidades ovarianas, adenomiose e espessamento endometrial.

Se for detectado espessamento focal, podem ser necessários exames adicionais para identificar massas intrauterinas menores (p. ex., pequenos pólipos endometriais, miomas submucosos). Histerossonografia (ultrassonografia após soro fisiológico ser infundida no útero) é útil na avaliação dessas anomalias; ela pode ser utilizada para determinar se histeroscopia, um teste mais invasivo, é indicada para planejar a ressecção de massas intrauterinas. Ou pode-se realizar histeroscopia sem histerossonografia. Ambas podem ser feitas no consultório.

Para algumas pacientes com sangramento pós-menopausa, pode-se utilizar a medição da espessura do endométrio (faixa endometrial) durante a ultrassonografia transvaginal como um teste de primeira linha para avaliar se há neoplasia endometrial (hiperplasia ou câncer). É necessária amostragem do endométrio se as pacientes tiverem

• Fatores de risco para câncer endometrial (p. ex., terapia atual ou recente com tamoxifeno)

• Sangramento persistente ou recorrente

• Espessura endometrial > 4 a 5 mm determinada durante a ultrassonografia (como um teste de acompanhamento)

Em mulheres na pré-menopausa, a medição da espessura endometrial não é utilizada para avaliação à procura de neoplasia endometrial porque essa espessura varia ao longo do ciclo menstrual (1):

• Durante a menstruação: 2 a 4 mm

• Fase proliferativa precoce (dias 6 a 14 do ciclo): 5 a 7 mm

• Fase proliferativa tardia: ≤ 11 mm

• Fase secretora: 7 a 16 mm

RM fornece imagens detalhadas que são úteis para planejar a cirurgia, mas é cara e não é o exame de imagem de primeira linha para pacientes com SUA.

Em geral, recomenda-se amostragem endometrial para descartar hiperplasia ou câncer em mulheres com um dos seguintes:

• Idade ≥ 45 anos

• Idade < 45 anos com um ou mais fatores de risco de câncer endometrial (ver acima)

• Sangramento anormal persistente ou recorrente após avaliação inicial normal e apesar de tratamento

• Pacientes na pós-menopausa com achados endometriais anormais detectados durante a ultrassonografia transvaginal (espessura endometrial > 4 a 5 mm ou com espessamento endometrial focal ou irregular)

• Achados ultrassonográficos inconclusivos em uma paciente com suspeita de neoplasia endometrial

Na amostragem endometrial (que pode ser feita como biópsia endometrial em consultório ou procedimento de dilatação e curetagem), apenas cerca de 25% do endométrio é analisado, mas a sensibilidade para detectar células anormais é de aproximadamente 97%. A maioria das amostras endometriais de biópsia o contém endométrio proliferativo ou dessincronizados, o que confirma a anovulação porque nenhuma secreção do endométrio é encontrada.

Pode-se realizar biópsia direcionada (com histeroscopia) para visualizar a cavidade endometrial diretamente e fazer biópsias alvo das anormalidades endometriais focais.

1. 1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.

Medicamentos não hormonais para sangramento uterino anormal têm menos riscos e efeitos adversos do que a terapia hormonal e podem ser dados de forma intermitente, quando ocorre sangramento. São utilizados principalmente para tratar mulheres que querem engravidar, que desejam evitar a terapia hormonal ou que têm sangramento regular intenso (menorragia). As opções incluem

• AINEs, que reduzem o sangramento em 25 a 35% e aliviam a dismenorreia diminuindo os níveis de prostaglandina

• Ácido tranexâmico, que inibe o ativador de plasminogênio, reduzindo a perda de sangue menstrual em 40 a 60%

Em mulheres que querem a contracepção ou estão na perimenopausa, frequentemente tenta-se primeiro a terapia hormonal [p. ex., contraceptivos de estrogênio/progestina, progestágenos ou dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestágeno de ação prolongada]. Essa terapia faz o seguinte:

• Suprime o desenvolvimento endometrial

• Restabelece padrões de sangramento previsíveis

• Diminui o fluxo menstrual

A terapia hormonal contraceptiva é mantida pelo tempo que a paciente desejar a contracepção. Depois de o sangramento permanecer controlado por alguns meses, as pacientes podem optar por continuar a terapia hormonal ou interrompê-la para verificar se SUA ainda está presente.

Contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina (AOCs) são comumente administrados. COCs, utilizados de forma cíclica ou contínua, podem controlar o sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória. Além disso, para mulheres com sangramento menstrual intenso (p. ex., decorrente de miomas ou adenomiose), AOC reduzem o volume menstrual. Contraceptivos orais contendo somente progestina não controlam sangramento intenso. Os benefícios são

• Diminuição da perda de sangue menstrual em 40 a 50%

• Diminuição da dismenorreia

• Diminuição do risco de cânceres uterino e ovariano

O risco de contraceptivos orais (OC) depende do tipo de CO, dose, duração do uso e fatores da paciente.

Pode-se utilizar progesterona nos seguintes casos:

• O estrogênio é contraindicado (p. ex., para pacientes com fatores de risco cardiovasculares ou trombose venosa profunda prévia).

• O estrogênio é recusado pela paciente.

A interrupção do sangramento pode ser mais previsível com terapia cíclica de progestina (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por via oral, ou acetato de noretisterona, 2,5 a 5 mg/dia, por via oral) administrada durante 21 dias/mês do que com um contraceptivo oral combinado (COC). Progesterona cíclica natural (micronizada), 200 mg/dia, por 21 dias/mês pode ser utilizada, particularmente se a gestação é possível; no entanto, pode provocar sonolência e não diminui a perda de sangue tanto quanto uma progestina.

Se pacientes que usam progestinas ou progesterona cíclicas não contraceptivas desejarem evitar a gravidez, devem utilizar métodos contraceptivos. Opções contraceptivas de progestina são

• Dispositivo intrauterino com levonorgestrel (DIU): é eficaz em até 97% em 6 meses, proporciona contracepção e alivia a dismenorreia.

• Acetato de medroxiprogesterona de depósito: causam amenorreia e fornecem contracepção, mas podem causar manchas irregulares e perda óssea reversível.

Outros tratamentos às vezes utilizados para tratar sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória incluem

• Agonistas ou antagonistas do hormônio libertador de gonadotropina (GnRH): esses medicamentos suprimem a produção de hormônios ovarianos e causar amenorreia; eles são utilizados para diminuir miomas ou o endométrio no pré-operatório. Mas seus efeitos adversos hipoestrogênicos (p. ex., osteoporose) limitam seu uso a 6 meses; costumam ser utilizados concomitantemente com terapia hormonal de baixa dose. Agonistas do GnRH são eficazes após 7 a 14 dias porque inicialmente causam aumento do hormônio luteinizante e do hormônio foliculoestimulante (1, 2). Antagonistas do GnRH suprimem rápida e reversivelmente as gonadotropinas e hormônios sexuais ovarianos em mulheres e reduzem o sangramento intenso. Para qualquer classe de medicação, também pode ser necessária terapia de reposição de estrogênio e progestina em baixas doses.

• Danazol: reduz a perda de sangue menstrual (causando atrofia endometrial), mas não é utilizado com frequência porque tem muitos efeitos adversos androgênicos, que podem ser diminuídos utilizando doses menores ou uma formulação vaginal. Para ser eficaz, o danazol tem de ser tomado continuamente, geralmente por cerca de 3 meses. Geralmente só é utilizado quando outras formas da terapia são contraindicadas.

Se a gestação é desejada e o sangramento não é intenso, pode-se tentar a indução da ovulação com clomifeno (50 mg por via oral do dia 5 ao 9 do ciclo).

Histeroscopia com dilatação e curetagem (D & C) pode ser terapêutica, bem como diagnóstica; pode ser o tratamento de escolha quando o sangramento anovulatório é grave ou quando a terapia hormonal é ineficaz. Causas estruturais como pólipos ou miomas podem ser identificadas ou removidas durante a histeroscopia. Esse procedimento pode diminuir o sangramento, mas, em algumas mulheres, provoca amenorreia devido a cicatrizes do endométrio (síndrome Asherman).

Ablação endometrial (p. ex., laser, rollerball, resectoscopica, térmica ou congelamento) pode ajudar a controlar sangramentos em 60 a 80% das pacientes. A ablação é menos invasiva do que a histerectomia, e o tempo de recuperação é mais curto. Ablação pode ser repetida se o sangramento intenso se repete após a ablação ser inicialmente eficaz. Se esse tratamento não controla o sangramento ou se o sangramento continua a recorrer, a causa pode ser adenomiose e, portanto, não é sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória. A ablação endometrial não previne a gestação. As taxas de gestação pode ser tão elevadas quanto 5% após a ablação. A ablação provoca cicatrizes que podem dificultar a amostragem do endométrio mais tarde.

O tratamento de miomas consiste em

• A embolização da artéria uterina é um procedimento minimamente invasivo em que se utiliza fluoroscopia para visualizar miomas. Inserem-se catéteres na artéria femoral e injetam-se partículas embólicas por meio deles para ocluir o suprimento de sangue para os miomas.

• A miomectomia (remoção de miomas uterinos) pode ser realizada por via histeroscópica no caso de miomas submucosos ou por via laparoscópica, ou laparotomia, no caso de miomas intramurais ou subserosos.

Histerectomia, laparoscópica, abdominal ou vaginal, pode ser recomendada para pacientes que recusam a terapia hormonal ou que, apesar de outros tratamentos, têm anemia sintomática ou má qualidade de vida causada pelo sangramento persistente e irregular.

Medidas de emergência só são necessárias raramente, quando o sangramento é muito intenso. As pacientes são estabilizadas hemodinamicamente com líquido cristaloide IV hemoderivados e outras medidas conforme necessário. Se o sangramento persistir, um catéter vesical é inserido no útero e inflado com 30 a 60 mL de água para tamponar o sangramento. Depois que as pacientes estão estáveis, terapia hormonal é utilizada para controlar o sangramento.

Muito raramente, em pacientes com sangramento muito intenso decorrente de SUA com anovulação, pode-se utilizar estrogênios conjugados, 25 mg, IV a cada 4 a 6 horas para um total de 4 doses. Essa terapia interrompe o sangramento em cerca de 70% das pacientes, mas aumenta o risco de trombose. Logo depois disso, as pacientes recebem um CO de combinação, que pode ser continuado até o sangramento ter sido controlado por alguns meses.

Em mulheres na pós-menopausa, a hiperplasia endometrial adenomatosa atípica é tratada com histerectomia.

Em mulheres na pré-menopausa, pode-se tratar hiperplasia endometrial adenomatosa atípica com acetato de medroxiprogesterona, 40 mg por via oral uma vez ao dia, por 3 a 6 meses ou DIU com levonorgestrel (3). Após 3 a 6 meses do tratamento, repete-se a amostragem endometrial. Se a amostragem endometrial repetida indicar o desaparecimento da hiperplasia, as mulheres podem receber acetato de medroxiprogesterona cíclica (5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias a cada mês) ou, se a gestação é desejada, clomifeno. Administra-se esse tratamento 3 meses, então a resposta é avaliada, geralmente por biópsia endometrial. Se a amostragem endometrial revelar hiperplasia atípica persistente ou progressiva, histerectomia pode ser necessária.

A maioria das hiperplasias císticas benignas ou adenomatosas geralmente pode ser tratada com altas doses de progestina cíclica (p. ex., acetato de medroxiprogesterona cíclico); ou uma progestina ou um DIU liberador de levonorgestrel; a amostragem é repetida após cerca de 3 meses.

1. 1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351

2. 2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

3. 3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ