A etiologia, o diagnóstico e o tratamento do sangramento vaginal ou uterino anormal variam de acordo com a fase ou estado reprodutivo: pré-menarca, idade reprodutiva, gestação ou menopausa. O sangramento vaginal anormal em mulheres em idade reprodutiva não gestantes e pós-menopausa é discutido aqui.
(Ver também sangramento vaginal em gestação precoce ou gestação tardia e em crianças.)
Etiologia do sangramento vaginal
As pacientes podem procurar atendimento médico para sangramento vaginal, mas o sangramento pode se originar em qualquer local do trato genital feminino, incluindo vulva, vagina, colo do útero, útero, tubas uterinas ou ovários. Quando o sangramento vaginal se origina no útero, é chamado sangramento uterino anormal (SUA). Além disso, o sangramento que parece ser vaginal pode se originar do trato urinário ou gastrointestinal.
Causas de sangramento vulvar incluem
Doenças infecciosas ou inflamatórias, em particular, doenças que causam úlceras ou erosões (p. ex., herpes simples genital, cancro sifilítico, penfigoide bolhoso) ou aquelas que causam prurido vulvar podem resultar em sangramento por escoriações, se as pacientes coçarem as lesões e/ou a pele ao redor ou mucosa (p. ex., líquen escleroso).
Trauma físico (p. ex., queda com impacto direto na vulva, agressão sexual)
Procedimentos vulvares (p. ex., biópsia ou mutilação genital feminina)
Lesões benignas (p. ex., cistos epidérmicos, condiloma, angioqueratoma, condroide)
Neoplasia intraepitelial vulvar, carcinoma de células escamosas ou outras neoplasias (p. ex., melanoma)
Qualquer lesão vulvar pode sangrar por atrito (p. ex., contato com roupas).
Causas de sangramento vaginal incluem
Síndrome genitourinária da menopausa
Infecções ou lesões causadas por infecção (p. ex., vaginose bacteriana, condiloma, úlceras vaginais)
Trauma físico (p. ex., inserção de objetos por razões sexuais ou outras razões, tampão retido, agressão sexual)
Radioterapia
Lesões benignas (p. ex., cisto do ductos mesonéfricos, adenose vaginal, pólipo, carúnculo uretral)
Neoplasia intraepitelial vaginal ou carcinoma de células escamosas ou outras neoplasias (p. ex., carcinoma de células claras)
Raramente, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson
Causas de sangramento uterino anormal (SUA) são categorizados pelo sistema de classificação PALM-COEIN em etiologias estruturais e não estruturais (1, 2).
As etiologias estruturais da SUA incluem
Pólipos do colo do útero ou do endométrio
Adenomiose
Leiomioma (miomas uterinos)
Malignidade ou hiperplasia do colo do útero
As etiologias não estruturais da SUA incluem
Coagulopatia
Disfunção Ovulatória
Endometrial (p. ex., endometrite crônica)
Iatrogênica (p. ex., metrorragia durante o uso de contraceptivos orais)
Não ainda classificado
Disfunção ovulatória é a causa mais comum de SUA em mulheres em idade reprodutiva. Há muitas outras razões específicas para o SUA dentro das categorias PALM-COIEN (ver tabela Algumas causas de sangramento uterino em mulheres adultas não grávidas).
O sistema PALM-COIEN descreve principalmente as etiologias do sangramento do corpo do útero. Causas de sangramento do colo do útero incluem
Endometriose do colo do útero
Prolapso grave de órgão pélvico
Trauma físico (p. ex., inserção de objetos por razões sexuais ou outras razões, agressão sexual)
Pólipos de colo do útero, cistos, papiloma/verrugas.
Neoplasia ou câncer intraepitelial do colo do útero
Sangramento de ovários ou tubas uterinas não é uma causa comum de sangramento vaginal. É mais provável que o sangramento desses órgãos seja intra-abdominal; entretanto, o sangue pode atravessar o útero e ser notado apenas quando passa pela vagina. Causas de sangramento das tubas uterinas incluem
Salpingites
Sangramento ovariano causas incluem
Ruptura de cisto ovariano
Sistema de classificação PALM-COEIN
Algumas causas de sangramento uterino em mulheres adultas não grávidas
Categoria | Condições |
|---|---|
Doenças estruturais benignas | Pólipos do colo do útero ou do endométrio |
Doenças neoplásicas estruturais | Câncer endometrial ou hiperplasia endometrial Outros cânceres uterinos (p. ex., sarcoma uterino) Câncer do colo do útero ou neoplasia intraepitelial do colo do útero Raramente, metástases de cânceres não ginecológicos (p. ex., câncer de mama) |
Coagulopatia | Doença de von Willebrand, distúrbios plaquetários, ou outra diátese hemorrágica Doença hepática Terapia anticoagulante |
Disfunção ovulatória | Síndrome do ovário policístico Distúrbios da tireoide (p. ex., hipotireoidismo) |
Endometrial | |
Iatrogênica | Contraceptivos contendo somente progestina (p. ex., contraceptivos contendo somente progestina, acetato de medroxiprogesterona de depósito, implantes de progestina) Contraceptivos de estrogênio-progestina, particularmente quando doses são perdidas, quando esquemas contínuos são utilizados, ou quando o uso é prolongado |
Ainda não classificado | Malformação arteriovenosa uterina |
Referências sobre etiologia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Fisiopatologia do sangramento vaginal
A maioria dos sangramentos vaginais anormais resulta de
Anormalidades hormonais do eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano
Doenças estruturais benignas (p. ex., miomas uterinos)
Doenças infecciosas ou inflamatórias (p. ex., cervicite, endometrite crônica)
Cânceres ginecológicos
Distúrbio hematológico (raro)
Disfunção ovulatória é decorrente de anormalidades endócrinas. Como resultado, a ovulação não ocorre, ou ocorre de forma infrequente ou irregular. Durante um ciclo anovulatório, o corpo lúteo não se forma, portanto não há a secreção cíclica de progesterona normal. Sem a progesterona, o estrogênio estimula o crescimento endometrial, e acabam aumentando excessivamente seu suprimento sanguíneo. Dessa maneira, o endométrio se solta e sangra de maneira irregular, incompleta e às vezes excessiva ou por um longo período.
Doenças estruturais benignas (p. ex., miomas uterinos, adenomiose) podem causar sangramento anormal porque interferem na função do miométrio (camada muscular do útero). Os pólipos endometriais ou do colo do útero têm vasos sanguíneos densos e frágeis e sangram com facilidade.
Avaliação do sangramento vaginal
O sangramento vaginal anormal pode ser agudo ou crônico. Quando uma paciente apresenta sangramento vaginal, as 2 primeiras prioridades são determinar se o sangramento é forte o suficiente para exigir cuidados de emergência e se a paciente está grávida. Deve-se suspeitar e diagnosticar uma gestação não reconhecida nas mulheres em idade reprodutiva porque algumas causas de sangramento vaginal durante a gestação (p. ex., gestação ectópica) são potencialmente fatais.
História
História da doença atual deve começar perguntando à paciente sobre o início do sangramento, incluindo o momento e a relação com qualquer fator causal. Deve-se discutir como a paciente notou o sangramento e por que ela acha que a origem é a vagina. Sangramento no papel higiênico ou no vaso sanitário, e às vezes sangue na roupa íntima ou em um absorvente, pode ser proveniente do trato genital, urinário ou gastrointestinal.
Perguntas devem ser feitas para elucidar as características do sangramento:
Início: início do sangramento e se há qualquer possível fator causal
Padrão: intermitente ou constante; relação com o ciclo menstrual ou atividade sexual
Duração
Volume: manchas, sangramento leve, fluxo menstrual normal ou mais intenso; embeber um absorvente ou tampão a cada 1 a 2 horas, passar coágulos sanguíneos e/ou sensação de que vai desmaiar sugerem sangramento intenso
Relação com outros sintomas: presença de dor pélvica ou abdominal ou pressão, febre ou sintomas urinários ou intestinais
Os médicos também devem perguntar sobre o seguinte:
História menstrual, incluindo a data da última menstruação normal, idade da menopausa (quando apropriado), duração e regularidade do ciclo, assim como quantidade, duração do sangramento menstrual típico.
Episódios anteriores de sangramento anormal e se a causa foi identificada
História sexual, incluindo possível história de agressão sexual
Os intervalos para menstruações normais são: frequência (a cada 24 a 38 dias), regularidade (a duração dos ciclos mais longos e mais curtos varia < 7 a 9 dias), duração (4,5 a 8 dias) e volume da perda de sangue (5 a 80 mL) (ver tabela Parâmetros menstruais normais).
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Amenorreia, edema nas mamas e náuseas: sangramento relacionado com a gestação
Dor e secura vaginais com relação sexual vaginal: síndrome geniturinária da menopausa
Sangramento pós-coito: câncer de colo do útero
Febre, dor pélvica, corrimento vaginal: doença inflamatória pélvica
Períodos irregulares com sangramento intenso após vários meses sem período menstrual: disfunção ovulatória
Períodos intensos e regulares e pressão pélvica: miomas uterinos
Início súbito de dor pélvica unilateral, particularmente no meio do ciclo menstrual e/ou durante a relação sexual: ruptura de cisto ovariano
Dor pélvica ou abdominal crônica, distensão abdominal, mudança de hábitos intestinais ou perda ponderal: câncer ginecológico
Formação fácil de hematomas e sangramento durante a escovação dos dentes, pequenas lacerações ou venopunção: distúrbio de coagulação
História clínica anterior deve identificar doenças conhecidas por causar sangramento vaginal, incluindo uma gestação recente, menstruação irregular crônica ou doenças estruturais conhecidas (p. ex., miomas uterinos, adenomiose). Os médicos devem identificar os fatores de risco de cânceres ginecológicos, incluindo câncer endometrial (obesidade, diabetes, estrogênio sem oposição [quer seja endógeno, por disfunção ovulatória crônica, ou exógeno, decorrente de uso prolongado de estrogênio sem uma progestina]) ou história familiar de câncer colorretal ou câncer endometrial antes dos 50 anos (sugerindo síndrome de Lynch), e câncer de colo do útero (rastreamento de câncer de colo do útero anormal ou inadequado, imunossupressão).
Medicamentos devem incluir perguntas específicas sobre o uso de contraceptivos hormonais, terapia hormonal na menopausa, outros hormônios e outros medicamentos que podem causar SUA (p. ex., anticoagulantes, contraceptivos contendo somente progestina).
História familiar de doenças hemorrágicas ou cânceres ginecológicos devem ser discutidos.
História social deve incluir perguntas sobre violência doméstica ou história recente de abuso sexual.
Exame físico
Os sinais vitais são revisados quanto à presença de febre e de hipovolemia (p. ex., taquicardia, hipotensão). Durante o exame geral, os médicos devem buscar sinais de anemia (p. ex., descoramento das conjuntivas).
O abdome é examinado à procura de distensão, dor e massas, particularmente aumento de útero.
Realiza-se exame pélvico. Inspeção externa e exame especular ajudam a identificar lesões da vulva, vagina, colo do útero e uretra ou evidência de trauma físico. O exame bimanual é feito para avaliar o tamanho uterino, mobilidade, consistência, sensibilidade e contorno (p. ex., miomas causam uma forma irregular) e tamanho, mobilidade e sensibilidade do ovário. Se houver suspeita de sangramento gastrointestinal, realiza-se o exame retal.
Padrões de achados do exame físico que sugerem doença sistêmica ou ginecológica que pode causar sangramento uterino anormal incluem:
Hirsutismo, acne, obesidade e aumento dos ovários: síndrome do ovário policístico
Pele quente e úmida ou seca, anormalidades oculares, tremores, reflexos anormais ou bócio: doença tireoidiana
Galactorreia: hiperprolactinemia
Hepatomegalia, icterícia, asterixe (tremor oscilante do punho) ou esplenomegalia: doença hepática
Massa abdominal ou ascite: câncer, incluindo cânceres ginecológicos (massa abdominal isolada pode ser miomas uterinos)
Múltiplas contusões, petéquias, púrpura ou sangramento da mucosa (p. ex., gengival): distúrbio hemorrágico
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
História de menstruação irregular, sexo desprotegido, náuseas ou sensibilidade mamária: o sangramento pode ser relacionado com gestação
Sangramento intenso e persistente: pode resultar em anemia, instabilidade hemodinâmica ou choque
Sangramento pós-coito: possível câncer de colo do útero
Sangramento vaginal pós-menopausa: possível câncer uterino
Interpretação dos achados
Hipovolemia significativa ou choque hemorrágico é improvável, exceto para sangramento intenso após uma duração prolongada de amenorreia ou devido a miomas uterinos, ou, raramente, devido à ruptura de um cisto ovariano.
Em mulheres em idade reprodutiva, o exame pode detectar lesão do trato genital ou massa pélvica ou outros achados (p. ex., sensibilidade pélvica, friabilidade do colo do útero) que identificam a origem do sangramento e sugerem uma causa. Lesões vulvares, vaginais, e do colo do útero ou corrimento vaginal ou do colo do útero podem ser decorrentes de infecção ou neoplasia benigna ou maligna. Sangramento do colo do útero sem evidência de lesão macroscópica pode ser neoplasia intraepitelial ou câncer de colo do útero. Um útero firme, nodular, aumentado e móvel provavelmente indica miomas uterinos. Um útero globular, mole e aumentado provavelmente é adenomiose. Entretanto, uma massa pélvica fixa sugere câncer ou doença inflamatória (p. ex., doença inflamatória pélvica).
Para pacientes com exame pélvico normal e menstruação irregular consistente com disfunção ovulatória, avaliação adicional deve ser feita para identificar uma doença endócrina. Em pacientes com sangramento vaginal irregular que iniciaram contraceptivos contendo somente progestina nos últimos 6 meses ou que usaram contraceptivos de estrogênio-progestina por ≥ 2 anos, a causa pode ser decorrente de disfunção ovulatória iatrogênica ou atrofia endometrial.
Em mulheres na pós-menopausa com sangramento vaginal, avaliação adicional deve ser feita para câncer ginecológico.
Exames
Todas as pacientes em idade reprodutiva com sangramento vaginal necessitam teste de gravidez por urina ou sangue, independentemente da história menstrual ou sexual. Antes de 5 semanas de gestação, um teste de gravidez na urina pode não detectar a gestação. Deve-se fazer um teste qualitativo da gonadotropina coriônica beta-humana (beta-hCG) no soro se o exame de urina for negativo e gravidez for possível. O sangramento vaginal, durante a gestação, requer uma abordagem específica (ver Sangramento vaginal no início da gestação e Sangramento vaginal no final da gestação).
Exames de sangue são feitos para avaliar as complicações ou etiologias suspeitas, que podem incluir (1)
Anemia: para sangramento intenso, prolongado, persistente ou recorrente, um hemograma completo; se a anemia foi identificada e não é obviamente decorrente de deficiência de ferro (p. ex., com base em índices de eritrócitos microcíticos e hipocrômicos), estudos sobre o ferro (ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro [CTLF] e ferritina); para sangramento agudo e intenso, um tipagem e prova cruzada no caso de transfusão de sangue é necessária
Doenças endócrinas: dependendo da história e dos sintomas, testes para doença da tireoide (hormônio estimulante da tireoide), síndrome do ovário policístico (testosterona total, 17-hidroxiprogesterona, sulfato de desidroepiandrosterona) ou hiperprolactinemia (prolactina); menopausa não é uma doença, mas se o estado da menopausa é incerto, teste para hormônio folículo-estimulante
Doença hepática: testes hepáticos
Distúrbio hemorrágico: para sangramento menstrual intenso, examinar a história da paciente a procura de fatores de risco; se o exame for positivo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado e fibrinogênio; se houver suspeita de doença de von Willebrand, antígeno do fator de von Willebrand, análise do cofator da ristocetina e fator VIII
Uma triagem positiva da história médica para fatores de risco de distúrbio hemorrágico inclui qualquer um dos seguintes (2):
Menstruação intensa desde a menarca
Um dos seguintes: hemorragia pós-parto, sangramento relacionado à cirurgia ou sangramento com trabalho odontológico
Dois ou mais dos seguintes: hematomas > 5 cm de diâmetro pelo menos 1 a 2 vezes por mês, epistaxe 1 a 2 vezes por mês, sangramento frequente na gengiva ou história familiar de sintomas de sangramento
No exame de imagem, realiza-se a ultrassonografia transvaginal se as mulheres apresentarem algum dos seguintes itens:
Suspeita de lesão estrutural (com base na história ou exame)
Amostragem endometrial é indicada para pacientes com sangramento uterino anormal combinado com
Idade > 45 anos
Idade < 45 anos sem oposição exposição a estrogênio (como ocorre em mulheres com alto índice de massa corporal, síndrome do ovário policístico) ou falha no tratamento médico
No sangramento pós-menopausa, espessamento endometrial > 4 mm na ultrassonografia ou qualquer sangramento em pacientes com alto risco de câncer endometrial (p. ex., terapia atual com tamoxifeno, síndrome de Lynch)
Fatores de risco de câncer uterino
Pode-se obter amostras por biópsia endometrial ou por dilatação e curetagem (D & C).
A avaliação secundária com histerografia com infusão de solução salina ajuda a caracterizar pequenas lesões intrauterinas (p. ex., pólipos endometriais, miomas submucosos). A histeroscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico das causas estruturais intrauterinas de sangramento uterino anormal.
Uma biópsia vulvar ou vaginal é feita quando se encontra no exame uma lesão potencialmente maligna ou quando o diagnóstico é incerto.
Uma biópsia do colo do útero é feita se o colo do útero é a fonte do sangramento, e há uma lesão do colo do útero ou um resultado anormal do teste de Papanicolau que indica biópsia. Um teste de Papanicolau é feito para verificar sangramento do colo do útero se não houver achados anormais no exame, e a paciente não fez um teste de Papanicolau recente.
Referências sobre avaliação
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84(5):1345-1351. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035
Tratamento do sangramento vaginal
Os 2 principais objetivos do tratamento do sangramento vaginal são
Controlar o sangramento ativo
Tratar ou controlar a causa subjacente para evitar episódios futuros
O sangramento vaginal pode ser grave e a instabilidade hemodinâmica ou choque hemorrágico requerem tratamento imediato com controle volêmico e transfusão de sangue para corrigir anemia grave. Mulheres hemodinamicamente estáveis com anemia leve a moderada podem ser tratadas com reposição de líquidos. A anemia por deficiência de ferro pode exigir vários meses de suplementação de ferro por via oral.
Sangramento agudo e grave é mais provável de ocorrer por laceração vaginal, câncer de colo do útero ou sangramento uterino anormal.
Qualquer laceração vaginal é reparada.
Para sangramento de câncer de colo do útero, a paciente deve ser tratado na sala de cirurgia por um cirurgião ginecológico experiente. Pode-se tentar a cauterização da lesão, mas talvez uma cirurgia mais extensa seja necessária.
Para sangramento uterino grave e agudo, tratamento médico com hormonioterapia é o tratamento inicial preferido. As opções de tratamento incluem: estrogênios conjugados intravenosos, contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina, progestinas orais, ou ácido tranexâmico. As decisões são baseadas na história clínica da paciente e nas contraindicações para os medicamentos.
O tratamento cirúrgico é necessário nos casos de uma paciente hemodinamicamente instável com sangramento grave ou se o tratamento médico for contraindicado ou tiver falhado. Os tratamentos cirúrgicos incluem: dilatação e curetagem, procedimentos histeroscópicos (p. ex., polipectomia, miomectomia, ablação, colocação de balão intrauterino) e embolização das artérias uterinas guiada por técnica radiológica intervencionista. Se o sangramento não puder ser controlado com essas medidas ou se a paciente desejar tratamento definitivo, realiza-se histerectomia.
Após tratamento agudo ou para sangramento não agudo, o tratamento do sangramento vaginal é direcionado à causa.
Fundamentos de geriatria: sangramento vaginal
O sangramento pós-menopausa (sangramento > 12 meses após o período menstrual final) é anormal na maioria das mulheres e exige avaliação mais profunda para excluir câncer, a menos que resulte claramente da suspensão de hormônios exógenos.
Em mulheres que não tomam hormônios exógenos, a causa mais comum do sangramento pós-menopausa é atrofia endometrial, mas hiperplasia endometrial e câncer devem ser descartados.
Em algumas mulheres mais velhas, o exame físico da vagina pode ser difícil porque a falta de estrogênio leva à atrofia vaginal com estreitamento e sensibilidade e, às vezes, aderências labiais. Para essas pacientes, o uso de espéculo pediátrico pode ser mais confortável.
Pontos-chave
A etiologia, o diagnóstico e o tratamento do sangramento vaginal ou uterino anormal variam de acordo com a fase ou estado reprodutivo: pré-menarca, idade reprodutiva, gestação ou menopausa.
Sangramento uterino anormal pode ser decorrente de distúrbios estruturais (pólipo, adenomiose, miomas, malignidade) ou não estruturais (coagulopatia, disfunção ovulatória, endometrial ou iatrogênica). A disfunção ovulatória é a causa mais comum de sangramento uterino anormal durante os anos reprodutivos.
As pacientes podem procurar atendimento médico para sangramento vaginal, mas o sangramento pode se originar em qualquer local do trato genital feminino, incluindo vulva, vagina, colo do útero, útero, tubas uterinas ou ovários, ou também do trato urinário ou gastrointestinal.
Administrar um teste de gravidez em mulheres em idade reprodutiva com sangramento vaginal anormal, mesmo quando a história não sugere gestação.
Avaliar sangramento vaginal pós-menopausa com amostras endometriais ou outros testes para câncer.
Controlar o sangramento uterino grave e grave com líquidos, transfusão (se necessário), terapia hormonal (p. ex., estrogênios conjugados via intravenosa) e, se necessário, cirurgia.
