Prurido vulvovaginal (prurido) e/ou corrimento vaginal resultam de inflamação infecciosa ou não infecciosa da pele ou mucosa. Os sintomas também podem incluir irritação, queimação e dispareunia. Sintomas vulvovaginais são uma das razões mais comuns pelas quais as pacientes procuram atendimento ginecológico.
A etiologia, diagnóstico e tratamento do prurido vulvovaginal variam de acordo com a fase ou estado reprodutivo: pré-menarca, idade reprodutiva, gestação ou menopausa. Os sintomas vulvovaginais em mulheres em idade reprodutiva não gestantes e pós-menopausa são discutidos aqui. (Ver também Prurido vulvovaginal ou secreção vaginal em crianças.)
Fisiopatologia do prurido vulvovaginal ou corrimento vaginal
Secreção vaginal fisiológica ocorre diariamente em muitas mulheres em idade reprodutiva, e o volume pode aumentar quando os níveis de estrogênio estão altos. Os níveis de estrogênio são altos nas seguintes situações:
Alguns dias antes da ovulação
Durante os poucos meses antes da menarca e durante a gestação (quando a produção de estrogênio aumenta)
Com o uso de medicamentos que contêm estrogênio ou que aumentam a produção de estrogênio (p. ex., alguns medicamentos para fertilidade)
Entretanto, dor persistente ou recorrente, irritação, queimação e prurido não são normais e requerem avaliação adicional.
Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em Lactobacillus spp. Altos níveis de glicogênio nas células epiteliais vaginais, secundários aos efeitos de estrogênio promovem crescimento de Lactobacillus. A colonização por essas bactérias mantém o pH dentro da faixa vaginal normal (3,5 a 4,5), prevenindo assim o crescimento excessivo de bactérias patogênicas. A flora vaginal normal também consiste em Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos do grupo B, Micoplasma genital e Candida albicans. Em pacientes pré-púberes e pós-menopausa, a deficiência de estrogênio inibe o crescimento normal das bactérias vaginais e resulta em baixos níveis de glicogênio. Baixos níveis de glicogênio resultam em um epitélio vaginal fino e pH vaginal > 4,5 e resultam em números esparsos de Lactobacillus spp. Por causa do ambiente vaginal diferente, vaginose bacteriana e candidíase são menos comuns em pacientes pré-púberes e pós-menopausa.
Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem
Uso de antibióticos (que podem diminuir os lactobacilos)
pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual ou sêmen
Ducha vaginal
Gestação
Diabetes
Um corpo estranho intravaginal (p. ex., um tampão esquecido ou um pessário vaginal)
O prurido vulvar também pode ser decorrente de dermatite vulvar causada por irritantes ou hipersensibilidade. As pacientes podem se coçar e causar escoriações vulvares ou, se o prurido for crônico, podem desenvolver uma condição crônica da pele da vulva, chamada líquen simples crônico. Outras dermatoses vulvares (p. ex., líquen plano e líquen escleroso) são considerados resultantes de processos imunomediados.
Etiologia do prurido vulvovaginal ou corrimento vaginal
As causas mais comuns de prurido vulvovaginal e corrimento vaginal variam de acordo com o estado hormonal (ver tabela Algumas causas de prurido vulvovaginal e corrimento vaginal).
Mulheres em idade reprodutiva
Vaginite também é uma causa comum de prurido vaginal e corrimento em mulheres em idade reprodutiva. Os tipos mais comuns são
Vaginite por tricomonas (em geral, sexualmente transmissível)
Às vezes, outras infecções (p. ex., gonorreia, infecção por clamídia) causa corrimento. Essas infecções também podem causar doença inflamatória pélvica.
A vaginite também pode resultar de corpos estranhos (p. ex., tampão esquecido).
Às vezes, herpes genital causa prurido vaginal, parestesia ou queimação. Um primeiro surto normalmente se manifesta com úlceras vulvares dolorosas e linfadenopatia na virilha.
Mulheres em pós-menopausa
Em mulheres na pós-menopausa, a síndrome geniturinária da menopausa (anteriormente chamada de vaginite atrófica) é uma causa comum de corrimento vaginal.
Mulheres incontinentes ou acamadas podem desenvolver vulvite química.
Mulheres de todas as idades
A vulvite não infecciosa é responsável por até um terço dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a diversos agentes, incluindo spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes e, algumas vezes, espermicidas, cremes ou lubrificantes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal e diafragmas.
Prurido vulvovaginal e corrimento vaginal também podem resultar de doenças de pele (p. ex., psoríase, líquen escleroso, líquen plano, líquen simples crônico).
Raramente, uma fístula entre os intestinos e o trato genital pode se desenvolver e predispor a infecção vaginal ou vulvar. Em geral, fístulas tem origem obstétrica (devido a trauma vaginal de parto ou complicação de infecção por episiotomia), mas às vezes resultam de doença inflamatória intestinal, tumores pélvicos ou cirurgia pélvica (p. ex., histerectomia, cirurgia anal).
Algumas causas de prurido vulvovaginal ou secreção vaginal
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Mulheres em idade reprodutiva | ||
Corrimento vaginal de odor forte (semelhante a peixe), fino, amarelo-esverdeado ou cinza, e com aspecto espumoso. Às vezes, com irritação vulvovaginal | Critérios de Amsel para o diagnóstico (3 de 4):
NAAT Às vezes, detectado no teste de Papanicolau† | |
Corrimento vaginal branco, espesso e com aspecto de coalhada que adere à parede vaginal Irritação vulvar e vaginal, edema, prurido Algumas vezes, piora dos sintomas após relação sexual e antes das menstruações Algumas vezes, uso recente de antibióticos Não complicado (todos os seguintes): episódios esporádicos infrequentes; sintomas leves a moderados; o patógeno é geralmente Candida albicans; pacientes imunocompetentes Complicado (qualquer um dos seguintes): episódios recorrentes (4 ou mais); sintomas graves; não Candida albicans; paciente imunocomprometido (p. ex., diabetes, HIV, terapia imunossupressora) | Critérios diagnósticos
Cultura fúngica, especialmente se houver suspeita de Candida não albicans Teste de sonda de DNA com PCR Às vezes, detectado no teste de Papanicolau† | |
Corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante, geralmente com odor de peixe Muitas vezes, irritação, eritema e edema da vulva e da vagina Algumas vezes, disúria ou dispareunia Algumas vezes, manchas vermelhas semelhantes a “framboesa” nas paredes vaginais ou na colo do útero | NAAT (o teste preferido) PH vaginal e exame a fresco com microrganismos flagelados móveis em forma de pera vistos na microscopia Teste de diagnóstico rápido, tiras reagentes de fluxo imunocromatográfico Cultura Às vezes, detectado no teste de Papanicolau† | |
Dor abdominal ou pélvica Corrimento do colo do útero mucopurulento Às vezes, febre Movimento do colo do útero, sensibilidade uterina e anexial | Testes para gonorreia e clamídia Leucócitos Às vezes, exames pélvicos | |
Corpos estranhos (geralmente um tampão esquecido) | Corrimento extremamente malcheiroso e profuso, geralmente com eritema vaginal, disúria e, algumas vezes, dispareunia Objeto visível durante o exame | Exame pélvico |
Mulheres em pós-menopausa | ||
Síndrome geniturinária da menopausa | Corrimento escasso, branco ou amarelo pálido, às vezes com sangue Secura vaginal e/ou dispareunia Às vezes, fissuras vulvovaginais ou manchas de sangue com atividade sexual Atrofia vulvovaginal com tecido vulvovaginal frágil, seco e às vezes levemente dolorido | Exame pélvico mais os seguintes achados:
|
Vulvite química devido a irritação por urina ou fezes | Eritema vulvar difuso Fatores de risco (p. ex., incontinências, paciente acamado) | Exame pélvico |
Todas as idades | ||
Reações de hipersensibilidade | Eritema vulvovaginal, edema, prurido (às vezes intenso), corrimento vaginal História de exposição recente do tecido vulvovaginal a novos produtos ou medicamentos (p. ex., sprays de higiene, lubrificantes, aditivos de água de banho, tratamento tópico para infecções por cândida, amaciadores de tecido, alvejantes ou sabões para lavar roupas) | Exame pélvico |
Inflamatória (p. ex., radiação pélvica, quimioterapia, uso crônico de medicamentos para vaginite) | Corrimento vaginal escasso, branco ou amarelo-claro Algumas vezes, dispareunia Algumas vezes, prurido, eritema, dor em queimação, sangramento leve Às vezes, estenose vaginal (após radiação pélvica) | Diagnóstico de exclusão com base na história e fatores de risco mais os seguintes achados:
|
Fístulas entéricas (complicação de trabalho de parto obstruído, tumores pélvicos, cirurgia pélvica ou doença inflamatória intestinal) | Corrimento vaginal fétido com perda de fezes a partir da vagina | Visualização direta ou palpação da fístula na parte inferior da vagina Teste com corante (azul de metileno instilado no reto, e então visualizado na vagina) |
Doenças da pele (p. ex., psoríase, líquen escleroso, líquen plano, líquen simples crônico) | Resultados cutâneos de lesões genitais e extragenitais característicos | Exame pélvico Às vezes, biópsia |
* Se houver secreção, exame microscópico de uma amostra salina a fresco e preparação de KOH e, geralmente, testes para tricomoníase, gonorreia e clamídia são feitos (a menos que uma causa não infecciosa como alergia ou corpo estranho seja óbvia). | ||
† O teste de Papanicolau (Pap) não é um exame confiável para o diagnóstico da vaginite; deve-se confirmar o relato incidental de vaginite em um relatório de citologia do colo do útero com base nos sintomas e avaliação adicional. | ||
KOH = hidróxido de potássio, NAAT = teste de amplificação de ácido nucleico, PCR = reação em cadeia da polimerase. | ||
Avaliação do prurido vulvovaginal ou corrimento vaginal
História
A história da doença atual inclui início dos sintomas (e se houve algum fator desencadeante, p. ex., um novo produto vaginal), duração, gravidade e natureza dos sintomas (p. ex., prurido, queimação, dor, corrimento) e relação dos sintomas com o ciclo menstrual. Se houver corrimento vaginal, deve-se indagar às pacientes sobre cor e odor do corrimento e sobre quaisquer fatores exacerbantes ou de remissão (particularmente aqueles relacionados à menstruação e atividade sexual). Eles também devem ser questionados sobre o uso de sprays ou perfumes de higiene, duchas, cremes ou lubrificantes vaginais, preservativos de látex, espermicidas, anéis contraceptivos vaginais, diafragmas e pessários.
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, incluindo:
Febre ou calafrios e dor abdominal: doença inflamatória pélvica
Poliúria e polidipsia: diabetes de início recente
A história clínica deve observar os fatores de risco para os seguintes:
Infecção por Candida (p. ex., uso recente de antibióticos, diabetes, infecção pelo HIV outras doenças imunossupressoras)
Infecções sexualmente transmissíveis (p. ex., relações sexuais desprotegidas, múltiplos parceiros)
Fístulas (p. ex., doença de Crohn, câncer do trato gastrointestinal ou geniturinário, cirurgia pélvica ou retal, lacerações durante o parto)
Uso de medicamentos ou produtos vulvovaginais de venda livre
Práticas de higiene vulvovaginais (p. ex., depilação, ducha)
Exame físico
O exame físico detalha o exame pélvico.
A virilha, a região púbica, o períneo e a área perianal são examinados em busca de lesões, lesões cutâneas (incluindo escoriações, fissuras, exantema), piolhos pubianos e linfadenopatia da virilha. A vulva é examinada quanto a lesões (p. ex., úlceras, erosões, máculas, pápulas, placas), eritema, edema, atrofia, alterações na arquitetura vulvar (p. ex., reabsorção de pequenos lábios), aderências ou escoriações. A cor das lesões é notada.
Utiliza-se um espéculo lubrificado com água para verificar se há eritema, atrofia, lesões (p. ex., cistos, abrasões, aderências) nas paredes vaginais, corrimento e evidência de fístula. O corrimento vaginal fisiológico normal é geralmente branco e cremoso ou claro, e ao exame é encontrado no fórnice vaginal ou aderente à parede vaginal. O colo do útero é inspecionado em busca de inflamação, friabilidade, lesões e corrimento. O pH vaginal é medido (o intervalo normal é de 3,5 a 4,5) e amostras do corrimento são obtidas para testes. Realiza-se o exame bimanual para identificar dor à movimentação do colo do útero e das massas anexiais ou dor uterina (indicando doença inflamatória pélvica).
Se houver suspeita de doença sistêmica (p. ex., doença inflamatória intestinal, diabetes), um exame físico geral também é feito.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre ou dor pélvica: possível doença inflamatória pélvica
Corrimento sanguinolento em mulheres na pós-menopausa: requer avaliação para o câncer endometrial
Corrimento fecal: sugere fístula
Interpretação dos achados
Muitas vezes, a história e o exame físico sugerem um diagnóstico (ver tabela Algumas causas de prurido vulvovaginal e corrimento vaginal), embora possa haver muita sobreposição.
Em mulheres em idade reprodutiva, a secreção decorrente de vaginite deve ser diferenciada da secreção fisiológica:
O corrimento vaginal fisiológico é comumente branco ou claro, inodoro e não irritante.
A vaginose bacteriana produz corrimento fino, acinzentado, com odor de peixe.
A infecção por tricomonas produz secreção abundante amarela-esverdeada, muitas vezes com odor de peixe, e causa dor vulvovaginal.
Vaginite por Candida produz uma secreção espessa, branca e coalhada com prurido, muitas vezes grave
As reações alérgicas ou de contato causam irritação significativa e inflamação com corrimento comparativamente mínimo.
O corrimento por causa de cervicite (p. ex., decorrente de doença inflamatória pélvica) pode lembrar o da vaginite. Dor abdominal ou pélvica e sensibilidade ao movimento do colo do útero, sensibilidade uterina e sensibilidade anexial sugerem doença inflamatória pélvica. Se houver suspeita de infecção pélvica com abscesso, realiza-se ultrassonografia, TC ou RM.
Em mulheres de todas as idades, prurido vulvovaginal e corrimento vaginal podem resultar de doenças de pele (p. ex., psoríase, líquen escleroso, líquen plano, líquen simples crônico), que geralmente pode ser diferenciado pela história e achados cutâneos.
Corrimento sanguinolento pode ser resultado de câncer vulvar, câncer vaginal, câncer de colo do útero, ou câncer uterino; os cânceres podem ser diferenciados da vaginite por meio de exame clínico, exames de imagem e biópsia.
Na síndrome geniturinária da menopausa, o corrimento é escasso e geralmente é fino e branco, ou amarelo pálido, ou, às vezes, pode conter algum sangue. Dispareunia é comum, e o tecido vaginal apresenta aspecto atrófico e seco.
Exames
Todos as pacientes com prurido vulvovaginal ou corrimento vaginal necessitam dos seguintes testes em consultório (1):
pH vaginal
Esfregaço úmido
Preparação de hidróxido de potássio (KOH) (teste do odor e microscopia)
Testes para gonorreia, clamídia e tricomoníase são geralmente realizados, a menos que uma causa não infecciosa (p. ex., alergia, corpo estranho) seja óbvia.
Uma amostra do corrimento vaginal é testada com papel de pH; o pH vaginal normal é 3,5 a 4,5. Então, as secreções são colocadas em 2 lâminas:
Solução salina a fresco preparada com cloreto de sódio a 0,9%
Hidróxido de potássio (KOH), preparação a fresco, preparado com hidróxido de potássio a 10%
A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina. A lâmina também é examinada a procura de células indicadoras e leucócitos polimorfonucleares.
Verifica-se se há odor de peixe (teste do cheiro) na solução de KOH, que resulta das aminas produzidas em casos de vaginite por tricomonas ou na vaginose bacteriana. Hidróxido de potássio também é utilizado para testar Candida; o KOH dissolve a maioria dos materiais celulares, exceto as hifas de leveduras, facilitando a identificação.
Testes comerciais para vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase estão agora disponíveis e podem ser utilizados se papel de pH, KOH ou microscopia não estiver disponível.
Se os critérios clínicos e os resultados dos testes no consultório forem inconclusivos, o corrimento pode ser submetido a teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) para Trichomonas ou cultivado para fungos ou tricomonas.
O teste de Papanicolau (Pap) não é um teste confiável para o diagnóstico de vaginite; deve-se confirmar o relato incidental de vaginite em um relatório de citologia do colo do útero com base nos sintomas e avaliação adicional.
O autodiagnóstico da vaginite comum não é recomendado devido à sua precisão limitada e à natureza inespecífica dos sintomas vulvovaginais.
Se houver suspeita de cervicite ou doença inflamatória pélvica, deve-se realizar hemograma completo e/ou exames de imagem pélvica com ultrassonografia, TC ou RM.
Referência sobre avaliação
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Tratamento do prurido vulvovaginal ou corrimento vaginal
A causa específica do prurido ou corrimento é tratada, incluindo vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal, ou tricomoníase (1).
Deve-se aconselhar as mulheres a não utilizar duchas vaginais. O uso de produtos vulvovaginais (p. ex., sabonetes, sprays de higiene feminina) deve ser evitado. Se sabonete é necessário, um sabonete hipoalergênico deve ser utilizado. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento quentes pode reduzir a dor e o prurido. A região da vulva e da virilha deve ser totalmente seca após o banho.
Se a inflamação vulvar crônica é decorrente de estar acamado ou incontinente, o cuidado vulvar deve ser melhorado.
Se nenhuma etiologia específica foi identificada e os sintomas são moderados ou graves ou não respondem a outras medidas, pode ser necessário o uso de medicamentos. Para prurido, antifúngicos tópicos ou corticoides de baixa potência (p. ex., hidrocortisona a 1%, duas vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados na vulva, se apropriado, mas não na vagina.
Referência sobre o tratamento
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Fundamentos de geriatria: prurido vulvovaginal ou secreção vaginal
Em mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada no nível de estrogênio faz com que o pH vaginal se torne menos ácido e causa afinamento vaginal. O afinamento vaginal é um sintoma da síndrome geniturinária da menopausa. Nessa síndrome, a inflamação vaginal frequentemente resulta em corrimento anormal, que é escasso e pode ser fino e branco ou amarelo-claro. Dispareunia é comum, e o tecido vaginal apresenta aspecto frágil e seco.
Outras causas comuns de diminuição estrogênio em mulheres mais velhas (ou mesmo mulheres em geral), incluem ooforectomia, radiação pélvica, certos agentes quimioterápicos e inibidores da aromatase.
Baixa dose de estrogênio vaginal é o tratamento preferível para a síndrome geniturinária da menopausa.
Vaginose bacteriana, vaginite por Candida e vaginite por tricomonas podem ocorrer em mulheres na pós-menopausa.
A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes.
Após a menopausa, o risco de câncer aumenta, e é mais provável que secreção sanguinolenta ocorra por causa de câncer; assim, qualquer corrimento vaginal em mulheres na pós-menopausa deve ser avaliado prontamente.
Pontos-chave
As causas de prurido vulvovaginal e corrimento vaginal variam de acordo com a idade da paciente.
Para a maioria das pacientes, medir o pH vaginal e obter uma amostra das secreções para análise microscópica e exames laboratoriais; se necessário, fazer testes para infecções sexualmente transmissíveis.
Em mulheres na pós-menopausa, avaliar imediatamente qualquer corrimento vaginal.
