O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento consiste em ressecção cirúrgica e quimioterapia para envolvimento nodal. Medidas comportamentais e, possivelmente, ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses podem diminuir o risco.
O câncer colorretal é o 4º câncer mais comumente diagnosticado nos Estados Unidos. A incidência aumenta acentuadamente aos 40 a 50 anos de idade. Em 2023, estima-se que serão diagnosticados 106.970 novos casos de câncer de colo e 46.050 novos casos de câncer retal (1). O número de mortes por câncer colorretal tem diminuído constantemente nas últimas décadas e acredita-se que seja o resultado da melhora no rasteamento e diagnóstico nos estágios iniciais da doença.
Em geral, mais da metade dos casos ocorre no reto e sigmoide, e 95% são adenocarcinomas. O câncer colorretal é um pouco mais comum em homens do que em mulheres. Cânceres síncronos (mais de um) ocorrem em cerca de 5% dos pacientes (2).
Referências gerais
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al: Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258
Etiologia do câncer colorretal
O câncer colorretal ocorre mais frequentemente como uma transformação nos pólipos adenomatosos. Cerca de 80% dos casos são esporádicos, e 20% têm um componente hereditário. Muitas síndromes genéticas predispõem ao CCR:
Síndrome de polipose juvenil
As condições médicas predisponentes incluem distúrbios inflamatórios crônicos (p. ex., colite ulcerativa crônica e colite de Crohn); o risco de câncer aumenta proporcionalmente à duração dessas doenças.
Pacientes em populações com alta incidência de câncer colorretal ingerem dietas pobres em fibras que são ricas em proteína animal, gordura e carboidratos refinados. Os carcinógenos podem ser ingeridos na dieta, mas é mais provável que sejam produzidos por ação bacteriana sobre substâncias da dieta ou secreções biliares ou intestinais. O mecanismo exato é desconhecido.
O CCR dissemina-se por extensão direta pela parede abdominal, metástase hematogênica, metástase para linfonodos regionais e invasão perineural.
Sinais e sintomas do câncer colorretal
Adenocarcinomas colorretais crescem lentamente e transcorre um longo período de tempo até tornarem-se grandes o suficiente para provocarem sintomas. Os sintomas dependem da localização da lesão, do tipo, da extensão e das complicações.
O colo direito tem grande calibre, uma parede fina e seu conteúdo é líquido; assim, a obstrução é um evento tardio. O sangramento geralmente é oculto. Fadiga e fraqueza causada por anemia grave podem ser as únicas queixas, e os tumores costumam ser assintomáticos e são detectados somente quando uma colonoscopia ou exames de imagem seccionais são feitos por outro motivo. Os tumores, algumas vezes, crescem o suficiente para serem palpáveis pela parede abdominal antes de outras aparecerem complicações.
O colo esquerdo tem lúmen menor, as fezes são semissólidas e o câncer tende a causar obstrução intestinal mais precocemente do que no colo direito. A obstrução parcial com cólicas abdominais ou a obstrução completa podem ser parte do quadro de apresentação. As fezes podem ser afiladas ou mescladas com sangue. Alguns pacientes se apresentam com sintomas de perfuração, geralmente bloqueada (dor localizada e sensível) ou raramente com peritonite difusa.
No câncer colorretal, o sintoma mais comum de apresentação é o sangramento com as fezes. Sempre que houver sangramento retal, mesmo com presença óbvia de hemorroidas ou doença diverticular conhecida, o câncer coexistente deve ser afastado. Pode haver tenesmo ou sensação de evacuação incompleta. A dor é comum com o envolvimento perirretal.
Alguns pacientes se apresentam inicialmente já com sinais de sintomas de doença metastática (p. ex., hepatomegalia, ascite, linfonodos supraclaviculares aumentados).
Diagnóstico do câncer colorretal
Biópsia colonoscópica
TC para avaliar a extensão do crescimento e disseminação do tumor
Exame genético
Pacientes com sintomas sugestivos de câncer de colo ou que têm um resultado positivo no teste de rastreamento precisam ser submetidos a um teste diagnóstico para confirmar se têm ou não a doença. As diretrizes atuais recomendam exames de rastreamento para todas as pessoas, independentemente dos fatores de risco.
Pacientes com testes positivos para sangue oculto nas fezes ou testes de DNA fecal positivos exigem colonoscopia, bem como aqueles com lesões vistas durante sigmoidoscopia ou exames de imagem. Todas as lesões devem ser removidas por completo para análise histológica. Caso a lesão seja séssil ou não possa ser removida na colonoscopia, deve-se considerar seriamente a excisão cirúrgica para descartar um câncer oculto.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Radiografia contrastada com enema de bário, particularmente um estudo com contraste duplo, pode detectar muitas lesões, mas é menos precisa do que a colonoscopia e não é preferida como acompanhamento para um teste positivo para sangue oculto nas fezes ou um teste positivo de DNA.
Uma vez que o câncer tenha sido diagnosticado, os pacientes devem ser submetidos a estadiamento de imagem completo com TC do tórax, abdome e pelve, e testes laboratoriais de rotina para procurar doença metastática e anemia, bem como para avaliar a condição geral.
Altos níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (ACE) estão presentes em 70% dos pacientes com câncer de colo. O nível de ACE é obtido rotineiramente como parte da avaliação inicial para CRC, mas este teste não é sensível nem específico e, portanto, não é recomendado para fins de rastreamento. Entretanto, se o CEA estiver alto no pré-operatório e baixo após a remoção do tumor do colo, monitorar o CEA pode ajudar a detectar a recorrência mais precocemente.
Cânceres de colo que foram removidos durante cirurgia são agora rotineiramente testados para as mutações genéticas que causam a síndrome de Lynch. Deve-se testar as pessoas com parentes que desenvolveram câncer de colo, ovário ou endométrio em uma idade jovem ou que têm vários parentes com esses cânceres para a síndrome de Lynch. Pacientes com síndrome de Lynch confirmada ou com história familiar da síndrome são encaminhados para aconselhamento genético.
Tratamento do câncer colorretal
Ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radioterapia
Cirurgia
A ressecção cirúrgica é a base do tratamento voltado à cura do CCR. A ressecção consiste na remoção do segmento anatômico do intestino grosso que abriga o tumor, juntamente com sua drenagem linfática regional. Em geral, planeja-se uma margem ampla de 5 cm, mas uma margem negativa de qualquer distância é aceitável. A ressecção é tipicamente seguida de reconexão dos segmentos intestinais para restaurar a continuidade enteral (anastomose).
Para câncer retal, a ressecção cirúrgica com preservação do esfíncter (ressecção anterior baixa) pode ser feita em pacientes com tumores baixos próximos, mas não envolvendo, o complexo do esfíncter anal sem risco significativo de recorrência local ou diminuição da sobrevida a longo prazo. Os procedimentos com preservação do esfíncter necessitam de uma anastomose baixa, que muitas vezes é seguida por questões funcionais no pós-operatório (p. ex., extravasamento fecal, incontinência). Quando há recorrência local ou função intestinal mal tolerada após um procedimento com preservação do esfíncter, geralmente recomendada-se uma ressecção abdominoperineal (RAP) com colostomia permanente (1).
No caso de metástases hepáticas, pode ser utilizada ressecção cirúrgica dependente de vários fatores, incluindo
Número de lesões metastáticas no fígado
Quantidade de parênquima hepático envolvido com doença metastática
Ressecabilidade dos segmentos afetados do fígado
Apresentação sincrônica versus metacrônica
Biologia do tumor (presença de mutações KRAS, NRAS ou BRAF)
Em pacientes com metástases hepáticas, uma equipe multidisciplinar que inclua oncologistas, radiologistas intervencionistas e cirurgiões hepatobiliares deve avaliar as opções de tratamento. Uma equipe multidisciplinar é fundamental para o processo de tomada de decisão em relação ao tratamento.
Terapia adjuvante
No câncer de colo, indica-se quimioterapia pós-operatória para pacientes com doença em estágio III (linfonodos positivos) ou pacientes com doença de alto risco em estágio II (linfonodos negativos, mas características de alto risco observadas na patologia como invasão linfovascular) (ver tabela Estadiamento do câncer colorretal).
No câncer retal, as decisões sobre a terapia adjuvante tornaram-se cada vez mais complicadas nos últimos 5 anos por causa de vários estudos recentes que introduziram a ideia de utilizar a terapia neoadjuvante total (administrar toda a quimioterapia e radioterapia antes da cirurgia) (2, 3, 4).
Em geral, os pacientes nos estádios T3 ou T4 ou com suspeita de comprometimento de linfonodos receberão quimioterapia e quimiorradioterapia em conjunto com a ressecção cirúrgica.
Acompanhamento
Após a ressecção cirúrgica curativa do câncer colorretal, deve-se fazer colonoscopia de vigilância 1 ano após a cirurgia ou após a colonoscopia pré-operatória (5). Deve-se realizar uma segunda colonoscopia de vigilância 3 anos depois da colonoscopia de vigilância de 1 ano se nenhum pólipo ou tumor for encontrado. Posteriormente, deve-se realizar a colonoscopia de vigilância a cada 5 anos. Se a colonoscopia pré-operatória foi incompleta devido a um câncer obstrutivo, deve-se fazer uma colonoscopia de conclusão 3 a 6 meses após a cirurgia para detectar qualquer câncer síncrono e para detectar e ressecar quaisquer pólipos pré-cancerosos (5).
Outros métodos de rastreamento de recidiva devem conter a anamnese, o exame físico e os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (ACE) a cada 3 meses durante 3 anos, e a seguir a cada 6 meses durante 2 anos.
Exames de imagem (TC ou RM) são feitos a cada 6 a 12 meses por 5 anos.
Tratamento paliativo
Quando a cirurgia curativa não for possível ou o paciente apresentar risco cirúrgico inaceitável, pode-se indicar cirurgia paliativa (p. ex., para aliviar uma obstrução ou ressecar área perfurada); a sobrevida média é de 7 meses. Alguns tumores obstrutivos podem ser reduzidos por meio de eletrocoagulação ou mantidos abertos por stents. A quimioterapia pode diminuir a massa tumoral e prolongar a vida por vários meses.
Quimioterápicos utilizados isoladamente ou em combinações incluem capecitabina (um precursor de 5-fluorouracila), irinotecano e oxaliplatina. Os anticorpos monoclonais, como bevacizumabe, cetuximabe e panitumumabe, também estão sendo seletivamente utilizados com alguma eficácia. Nenhum regime é claramente mais eficaz para prolongar a vida em pacientes com CCM, embora alguns regimes tenham mostrado retardar a progressão da doença. A quimioterapia para câncer de colo avançado deve ser administrada por um médico oncologista experiente que tenha acesso a medicamentos experimentais ou ensaios clínicos.
Quando as metástases estão restritas ao fígado, mas não podem ser ressecadas por cirurgia, a infusão de floxuridina ou microesferas radioativas na artéria hepática, administradas de forma intermitente no serviço de radiologia ou de modo contínuo por meio de uma bomba subcutânea implantável ou de uma bomba externa utilizada na cintura, pode oferecer mais benefícios do que a quimioterapia sistêmica; contudo essas terapias são de benefício incerto, e ensaios clínicos estão em andamento para entender seus benefícios e malefícios relativos. Radioterapia estereotáxica ou ablação térmica utilizando radiofrequência ou micro-ondas também podem ser consideradas para paliação.
Referências sobre tratamento
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Clarification and additional information. Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Prognóstico para câncer colorretal
O prognóstico depende significativamente do estágio (ver tabela Estadiamento do câncer colorretal).
A taxa de sobrevida aos 5 anos para câncer limitado à mucosa chega a 90%; com extensão através da parede intestinal, 70 a 80%; com linfonodos positivos, 30 a 50%; e com doença metastática, < 20%.
Estadiamento do câncer colorretal*
Estágio | Tumor (penetração máxima) | Metástase linfonodal regional | Metástase à distância |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 ou T2 | N0 | M0 |
II | T3-T4 | N0 | M0 |
III | Qualquer T | N1-N2 | M0 |
IV | Qualquer T | Qualquer N | M1 |
*Classificação TNM:
| |||
Prevenção de câncer colorretal
Modificação dos fatores ambientais
Às vezes, ácido acetilsalicílico em baixas doses
Os fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de CCR incluem os seguintes (1):
Sedentarismo
Obesidade
Exposição ao tabaco
Ingestão excessiva de carne vermelha e processada
Dieta com baixo teor de fibras
Consumo excessivo de álcool
A USPSTF também recomenda o uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico como prevenção primária de doença cardiovascular e CCR em adultos com risco médio de CCR e que atendam a todos os seguintes (2):
Idade entre 50 e 59 anos
≥ 10% de risco de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos (ver calculadora Avaliação de risco cardiovascular (10 anos, Equações de coorte agrupadas, revisadas em 2018))
Sem aumento do risco de sangramento
Expectativa de vida ≥ 10 anos
Disposição de tomar ácido acetilsalicílico em baixas doses diariamente por ≥ 10 anos
Em um processo de tomada de decisão compartilhada, deve-se decidir se será utilizada ácido acetilsalicílico em baixas doses em adultos que atendem aos mesmos critérios, exceto em caso de idades entre 60 a 69 anos.
Referências sobre prevenção
1. Martínez ME: Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res 166:177-211, 2005. doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164(12):836-845, 2016. doi: 10.7326/M16-0577
Pontos-chave
O câncer colorretal é um dos cânceres mais comum nos países ocidentais, normalmente surgindo de um pólipo adenomatoso.
As lesões do lado direito geralmente se manifestam com sangramento e anemia; as lesões no lado esquerdo geralmente se manifestam com sintomas obstrutivos (p. ex., dor abdominal com cólica).
Deve-se começar o rasatreamento de rotina aos 45 anos para pacientes de médio risco; os métodos de rotina são a colonoscopia ou o exame anual de sangue oculto nas fezes e/ou a sigmoidoscopia flexível.
Os níveis séricos de antígeno carcinoembriônico (ACE) muitas vezes são elevados, mas não são específicos o suficiente para que possam ser utilizados para o rastreamento; depois do tratamento, contudo, o monitoramento dos níveis de ACE pode ajudar a detectar recidivas.
O tratamento consiste em ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radiação; o desfecho varia significativamente, dependendo da fase da doença.
Medidas comportamentais (p. ex., atividade física, mudanças na dieta, evitar o tabagismo ou o consumo de bebidas alcoólicas em excesso) e, às vezes, ácido acetilsalicílico em baixas doses, podem diminuir o risco.
