Taquicardia ventricular caracteriza-se por ≥ 3 batimentos ventriculares consecutivos com frequência ≥ 120 bpm. Os sintomas dependem da duração e variam de nenhum a palpitação, colapso hemodinâmico e morte. O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento dos episódios mais duradouros envolve cardioversão ou antiarrítmicos, dependendo dos sintomas. Se necessário, o tratamento de longo prazo é o implante de CDI.
(Ver também Visão geral das arritmias.)
Alguns especialistas utilizam a frequência limite de ≥ 100 bpm para taquicardia ventricular (TV). Os ritmos ventriculares repetitivos com frequências mais baixas são denominados ritmos idioventriculares acelerados ou TV lenta. Em geral, eles são benignos e não exigem tratamento, a menos que sejam acompanhados de sintomas hemodinâmicos.
A maioria dos pacientes com TV tem cardiopatia significativa, especialmente infarto do miocárdio ou cardiopatia prévio. Os distúrbios eletrolíticos (particularmente hipopotassemia ou hipomagnesemia), acidemia, hipoxemia e efeitos adversos de medicamentos podem contribuir (1). A síndrome do QT longo (congênita ou adquirida) é acompanhada de forma específica de TV, a torsades de pointes.
Taquicardia ventricular pode ser monomórfica ou polimórfica e pode ser sustentada ou não sustentada.
TV monomórfica: foco anormal único ou via reentrante e complexos QRS de aspecto idêntico e assim regulares
TV polimórfica: vários focos ou vias diferentes e complexos QRS variáveis e assim irregulares
TV não sustentada: dura < 30 segundos
TV não sustentada: dura ≥ 30 segundos e é interrompida mais precocemente por causa de colapso hemodinâmico
As taquicardias ventriculares do trato de saída direito e esquerdo (TV-TSD e TV-TSE) são taquicardias ventriculares idiopáticas que ocorrem na ausência de doença cardíaca estrutural subjacente evidente (2). São decorrentes de pós-despolarização tardia mediada pelo cAMP e geralmente ocorrem com esforço ou estresse emocional (2). Eles normalmente têm uma morfologia que é semelhante a bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e um eixo descendente vertical (QRS positivo na derivação V1, QRS negativo na AVL derivada e QRS quase isoelétrico na derivação I) (ver Extrassístoles ventriculares).
A TV fascicular esquerda sensível ao verapamil (TV Belhassen, TV septal esquerda) é uma taquicardia ventricular idiopática que ocorre na ausência de doença cardíaca estrutural subjacente evidente (3). É decorrente de uma seção de condução lenta do tecido de Purkinje anormal que pode suportar macro-reentrada utilizando miocárdio ventricular e parte da hemifascícula esquerda (geralmente posterior) do ramo esquerdo. É geralmente induzida por uma frequência cardíaca crítica, espontaneamente ou por estimulação atrial rápida e, geralmente, tem uma morfologia semelhante à de bloqueio de ramo direito com desvio do eixo esquerdo (3).
A TV por reentrada em feixe é uma taquicardia ventricular que ocorre em pacientes com cardiomiopatia avançada ou doença isolada do sistema de condução (3). Decorre da macrorreentrada utilizando os ramos do feixe, geralmente o membro anterógrado é o ramo direito e o membro retrógrado é o ramo esquerdo. Portanto, essa taquicardia ventricular geralmente tem uma morfologia QRS semelhante à do BRE (3).
A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica é uma doença genética que afeta a regulação do cálcio intracelular no tecido cardíaco. Os pacientes têm predisposição a taquiarritmias atriais e/ou ventriculares e morte cardíaca súbita, particularmente durante o aumento da atividade adrenérgica. (Ver também Doenças cardíacas arritmogênicas.)
A taquicardia ventricular geralmente se degenera em fibrilação ventricular e, assim, em parada cardíaca.
Referências gerais
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
3. Sung RK, Boyden PA, Scheinman M: Cellular Physiology and Clinical Manifestations of Fascicular Arrhythmias in Normal Hearts. JACC Clin Electrophysiol 3(12):1343–1355, 2017. doi: 10.1016/j.jacep.2017.07.011
Sinais e sintomas da taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular de curta duração ou de baixa frequência pode ser assintomática. A TV sustentada é quase sempre sintomática, causando palpitação, sintomas de comprometimento hemodinâmico ou morte súbita cardíaca.
Diagnóstico da taquicardia ventricular
Eletrocardiografia (ECG)
O diagnóstico da taquicardia ventricular é feito por ECG (ver figura Taquicardia ventricular com QRS amplo). Qualquer taquicardia com complexo QRS largos (QRS ≥ 0,12 segundos) deve ser considerada TV até que se prove o contrário.
Dicas e conselhos
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O diagnóstico é corroborado por achados do ECG como
Atividade dissociada da onda P
Batimentos de fusão (batimento sinusal conduzido que se funde com batimento ventricular criando um complexo QRS com morfologia, duração e eixo entre os batimentos normalmente conduzidos e os batimentos ventriculares com complexo QRS largo)
Batimentos de captura (batimento sinusal conduzido normalmente que interrompe uma taquicardia de complexo largo)
Uniformidade dos vetores QRS nas derivações V (concordância) com o vetor de onda T discordante (oposto ao vetor QRS)
Um eixo QRS no quadrante noroeste do plano frontal
O diagnóstico diferencial inclui ritmos supraventriculares rápidos conduzidos com bloqueio de ramo ou por via acessória (ver figura Critérios de Brugada modificados para taquicardia ventricular) (1). Como alguns pacientes toleram a TV surpreendentemente bem, a conclusão de que a taquicardia com complexo QRS largo bem tolerada deve ser de origem supraventricular é equivocada. O uso de medicamentos apropriados para tratar TSV (p. ex., verapamil e diltiazem) em pacientes com TV pode causar colapso hemodinâmico e morte (2). Ainda assim, por causa de sua meia-vida muito breve, a adenosina IV pode ser utilizada como uma manobra diagnóstica (e possivelmente tratamento, se a arritmia for supraventricular) em um paciente que está estável e tem taquicardia com complexo QRS regular alargado monomórfico (3), embora com pequeno risco de converter TV estável em fibrilação ventricular instável.
Critérios de Brugada modificados para taquicardia ventricular
*Com QRS de BRD:
*Com QRS de BRE:
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AV = atrioventricular; BRE = bloqueio de ramo esquerdo; BRD = bloqueio de ramo direito; TV = taquicardia ventricular. |
Dicas e conselhos
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Taquicardia ventricular com QRS amplo
A duração do QRS é 160 milissegundos. Uma onda P independente pode ser vista em II (setas). Há um deslocamento do eixo frontal médio para a esquerda. |
Referências sobre diagnóstico
1. Vereckei A, Simon A, Szénási G, et al: The Application of a New, Modified Algorithm for the Differentiation of Regular Ventricular and Pre-Excited Tachycardias. Heart Lung Circ 32(6):719–725, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.016
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
3. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, et al: Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med 37:2512–2518, 2009. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661
Tratamento da taquicardia ventricular
Agudo: às vezes, cardioversão de corrente contínua sincronizada, algumas vezes antiarrítmicos classe I ou III
Longo prazo: geralmente CDI
Aguda
O tratamento da taquicardia ventricular aguda depende dos sintomas e da duração da taquicardia ventricular.
TV sem pulso requer desfibrilação começando com 120 a 200 joules bifásicos (ou 360 joules monofásicos).
TV sustentada estável pode ser tratada com cardioversão sincronizada com corrente contínua com ≥100 joules utilizando sedação consciente ou anestesia geral transitória.
Pode-se tratar a TV sustentada estável com antiarrítmicos intravenosos de classe I ou III (1)(ver tabela Antiarrítmicos). Lidocaína age rapidamente, mas é frequentemente ineficaz. Se a lidocaína não for eficaz, pode-se administrar procainamida IV que, no entanto, pode levar até 1 hora para agir. Amiodarona IV é frequentemente utilizada, mas não costuma funcionar rapidamente. O insucesso da procainamida IV ou amiodarona IV é indicação de cardioversão. As taquicardias ventriculares do trato de saída direito e esquerdo (TV-TSD e TV-TSE) respondem à adenosina IV. A taquicardia ventricular fascicular esquerda sensível ao verapamil responde ao verapamil IV (1).
A TV não sustentadanão requer tratamento imediato, a menos que os surtos sejam frequentes ou duradouros o suficiente para provocarem sintomas. Nesses casos, fármacos antiarrítmicas são utilizadas de maneira semelhante à TV sustentada.
Longo prazo
O objetivo principal é prevenir a morte súbita e não apenas suprimir a arritmia. Isso é alcançado de modo mais adequado com um cardioversor desfibrilador implantável (CDI). Entretanto, a decisão sobre quem tratar é complexa e depende da probabilidade estimada de TV com risco de vida e da gravidade das alterações cardíacas subjacentes (1) (ver tabela Indicações de cardioversores desfibriladores implantáveis).
O tratamento de longo prazo não é necessário quando o episódio indicador de taquicardia ventricular é causa transitória (p. ex., durante as 48 horas após o início do infarto do miocárdio) ou causa reversível (desequilíbrio ácido-básico, distúrbios eletrolíticos e efeito pró-arrítmico de medicamento).
Na ausência de causa transitória ou reversível, os pacientes que desenvolvem episódio de TV sustentada tipicamente requerem CDI (1). A maioria dos pacientes com TV sustentada e cardiopatia estrutural significativa deve receber um betabloqueador. Se não for possível utilizar um o CDI, amiodarona é o antiarrítmico preferido para a prevenção de morte súbita.
Como a TV não sustentada é um indicador de risco elevado de morte súbita em portadores de cardiopatia estrutural, tais pacientes (especialmente aqueles com fração de ejeção < 0,35) necessitam de avaliação posterior. Esses pacientes devem receber CDI.
Quando a prevenção da TV for importante (em geral para pacientes com CDI e episódios frequentes de TV), é necessário o uso de antiarrítmicos ou ablação cirúrgica ou por transcatéter do substrato arritmogênico (1). Pode-se utilizar qualquer um dos antiarrítmicos das classes Ia, Ib, Ic, II ou III. Como os betabloqueadores são seguros (classe III), eles são a primeira escolha, exceto se contraindicados. Se for necessário acrescentar mais um medicamento, geralmente utiliza-se o sotalol e, em seguida, a amiodarona (1).
Ablação por transcatéter é particularmente bem-sucedida em pacientes que têm TV com síndromes bem definidas (p. ex., TV na via de saída do ventrículo direito ou esquerdo, TV fascicular esquerda sensível ao verapamil ou TV por reentrada de ramo (1).
Referência sobre tratamento
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
Pontos-chave
Qualquer taquicardia com complexo aumentado (QRS ≥ 0,12 segundos) deve ser considerada taquicardia ventricular até que se prove o contrário.
Deve-se cardioverter pacientes que não têm pulso.
Pode-se tentar cardioversão sincronizada ou antiarrítmicos se o paciente está estável.
Os pacientes que tiveram um episódio de TV sustentada sem uma causa transitória ou reversível normalmente têm indicação de colocar um cardioversor desfibrilador implantável (CDI).
