Flutter atrial é um ritmo atrial rápido e regular decorrente de circuito reentrante atrial. Os sintomas incluem palpitação e, às vezes, fraqueza, intolerância a esforço, dispneia e pré-síncope. Pode ocorrer formação de trombos atriais e embolia. O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento inclui o controle da frequência com medicamentos, prevenção de tromboembolia com anticoagulantes e, geralmente, conversão ao ritmo sinusal com medicamentos, cardioversão ou ablação do substrato do flutter atrial.
(Ver também Visão geral das arritmias.)
O flutter atrial é bem menos comum que a fibrilação atrial, mas as causas e consequências hemodinâmicas são semelhantes. Muitos pacientes com flutter atrial também têm períodos de fibrilação atrial. Em um estudo de base populacional de pacientes com um primeiro diagnóstico de flutter atrial, 69% já sabiam ter fibrilação atrial e, daqueles que não sabiam ter fibrilação atrial, descobriu-se que 40% acabaram apresentando fibrilação atrial nos próximos 3 anos (1).
O flutter atrial típico é consequência de um grande circuito reentrante envolvendo quase todo o átrio direito e requer condução entre o orifício da veia cava inferior e o anel da valva tricúspide (istmo cavotricuspídeo). Os átrios despolarizam-se à frequência de 250 a 350/minuto (tipicamente 300 bpm). Como o nó AV geralmente não pode conduzir a essa frequência, caracteristicamente metade dos impulsos conseguem atravessar (bloqueio 2:1), resultando na frequência ventricular regular de 150 bpm. Às vezes, o bloqueio varia de momento a momento, acarretando um ritmo ventricular irregular. Com menos frequência, pode existir bloqueio fixo 3:1, 4:1 ou 5:1.
Acredita-se que a probabilidade de um evento tromboembólico e um flutter atrial isolado seja cerca da metade daquela na fibrilação atrial (2). Entretanto, muitos pacientes com flutter atrial também apresentam (ou desenvolverão) fibrilação atrial. Portanto, as diretrizes para anticoagulação não fazem distinção entre pacientes com flutter atrial e aqueles com fibrilação atrial (3).
Referências gerais
1. Gula LJ, Redfearn DP, Jenkyn KB, et al: Elevated Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke in Patients With Atrial Flutter—A Population-Based Study. Can J Cardiol 34(6):774–783, 2018. doi: 10.1016/j.cjca.2018.01.001
2. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al: Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 87(3):346–349, 2001. doi: 10.1016/s0002-9149(00)01374-6
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
Sinais e sintomas do flutter atrial
Os sintomas de flutter atrial dependem principalmente da frequência ventricular e da natureza de qualquer cardiopatia de base. Se a frequência ventricular for < 120 bpm e regular, existe a probabilidade dos sintomas serem escassos ou inexistentes. Taxas mais rápidas e condução AV variável costumam causar palpitações. A diminuição do débito cardíaco pode desencadear sintomas de comprometimento hemodinâmico (p. ex., desconforto torácico, dispneia, fraqueza e síncope). A inspeção meticulosa do pulso venoso jugular revela ondas a de flutter.
Diagnóstico do flutter atrial
ECG
O diagnóstico do flutter atrial é por eletrocardiografia (ECG). No flutter típico, o ECG mostra ativação atrial contínua e regular com um padrão serrilhado mais nítido em DII, DIII e aVF (ver figura Flutter atrial).
Flutter atrial
(Nota: conduzido com bloqueio de ramo direito.) |
A massagem do seio carotídeo pode aumentar o BAV e melhorar a exposição das ondas típicas do flutter. Uma resposta semelhante pode ser obtida com o bloqueio nodal AV farmacológico (p. ex., com adenosina), mas essa terapêutica não costuma interromper o flutter atrial.
Tratamento da flutuação atrial
Controle da frequência cardíaca com medicamentos
Controle do ritmo cardíaco com cardioversão, medicamentos ou ablação
Prevenção de tromboembolia
O tratamento do flutter atrial consiste no controle da frequência ventricular e ritmo cardíaco e na prevenção de tromboembolia.
O controle farmacológico da frequência é mais difícil de ser alcançado no flutter atrial do que na fibrilação atrial. Assim, para a maioria dos pacientes, a conversão elétrica (utilizando cardioversão sincronizada ou sobre-estimulação) é o tratamento de escolha para o episódio inicial e obrigatória na vigência de condução 1:1 ou comprometimento hemodinâmico. Caracteristicamente, a cardioversão com baixa energia (50 J) é efetiva. A anticoagulação, como na fibrilação atrial, é necessária antes da cardioversão (1).
Se forem utilizados medicamentos para restaurar o ritmo sinusal, primeiramente a frequência deve ser controlada com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (p. ex., verapamil e diltiazem). Muitos medicamentos antiarrítmicos que podem restaurar o ritmo sinusal (especialmente os de classes Ia e Ic) também podem diminuir a frequência do flutter atrial, encurtar a refratariedade do nó AV (pelos seus efeitos vagolíticos) ou realizar ambos, o suficiente para permitir a condução 1:1, com aumento paradoxal na frequência ventricular e comprometimento hemodinâmico. Esses medicamentos podem ser utilizados para manutenção de longo prazo conforme necessário para prevenir a recorrência em associação com medicação a fim de prolongar a refratariedade nodal AV (classes II, III, IV ou digoxina) (1).
Um sistema de estimulação antitaquicardia é uma alternativa ao uso de longo prazo de antiarrítmicos e é uma terapia rara utilizada em pacientes com flutter atrial e uma indicação independente para estimulação, como uma bradicardia, que não são elegíveis ou nos quais outras abordagens ao controle do ritmo falharam.
Os procedimentos de ablação programados para interromper o circuito reentrante atrial podem prevenir efetivamente o flutter atrial, especialmente o flutter atrial típico. Como o flutter atrial típico depende da condução através do istmo cavotricuspídeo relativamente estreito, a colocação de uma linha de bloqueio de ablação ao longo do istmo resultará na cura do flutter atrial típico em > 95% dos pacientes. Entretanto, a fibrilação atrial pode recorrer em até 60% dos pacientes nos 10 anos após a ablação atrial do flutter atrial (2).
Para prevenir a tromboembolia, os pacientes com flutter atrial crônico ou recorrente requerem um anticoagulante oral (varfarina ajustada para uma RNI de 2 a 3, um inibidor direto da trombina ou um inibidor do fator Xa). A escolha entre as terapias baseia-se nas mesmas considerações para o tratamento da fibrilação atrial (1).
Referências sobre tratamento
1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 149(1):e1–e156, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193
2. Seara JG, Roubin SR, Sampedro FG, et al: Risk of atrial fibrillation, stroke, and death after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter. Clin Res Cardiol 103(7):543–552, 2014. doi: 10.1007/s00392-014-0682-6
Pontos-chave
O flutter atrial é um ritmo atrial rápido regular que pode responder com um QRS regular, irregular taquicárdico ou não taquicárdico, dependendo do grau e tipo do bloqueio presente.
Depois do controle inicial da frequência com medicamentos como betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (p. ex., verapamil, diltiazem), a maioria dos pacientes deve ser passar por cardioversão farmacológica ou elétrica (DC).
Anticoagulação é normalmente necessária antes da cardioversão.
É necessária anticoagulação oral a longo prazo para prevenir acidente vascular encefálico em pacientes com flutter atrial crônico ou recorrente.
Episódios recorrentes são prevenidos com antiarrítmicos das classes Ia, Ic ou III, juntamente com a supressão do nó AV ou, mais efetivamente, com ablação do istmo cavotricuspídeo.
