Extrassístoles ventriculares (ESVs) são impulsos ventriculares isolados provocados por reentrada no ventrículo ou automatismo anormal das células de Purkinje. São extremamente comuns tanto em pessoas saudáveis quanto em portadores de cardiopatia. ESVs podem ser assintomáticos ou provocar palpitação. O diagnóstico é realizado por ECG. Em geral, não há necessidade de tratamento.
(Ver também Visão geral das arritmias.)
Extrassístoles ventriculares (ESVs), também chamadas de contrações ventriculares prematuras (CVP), podem ocorrer de modo irregular ou em intervalos previsíveis (p. ex., a cada 2º — bigeminismo — ou 3º — trigeminismo — batimento). As ESVs podem aumentar com estimulantes (p. ex., ansiedade, estresse, álcool, cafeína, drogas ou medicamentos simpaticomiméticos), hipóxia ou anormalidades eletrolíticas. Embora as ESVs sejam geralmente benignas, elas podem ser uma manifestação de doença cardíaca estrutural. O aumento da frequência ou da complexidade do extrassístole ventricular com o exercício pode indicar isquemia miocárdica reversível. Pacientes com ESVs muito frequentes podem desenvolver cardiomiopatia reversível induzida por ESV, particularmente se houver cardiomiopatia subjacente (1).
Algumas pessoas com um coração estruturalmente normal têm ESVs devido a pós-despolarizações tardias mediadas pelo cAMP. Reconhecendo seus locais de origem habituais, essas ESVs idiopáticas são denominadas ESVs da via de saída do ventrículo direito ou ESVs da via de saída do ventrículo esquerdo (2). Eles normalmente têm uma morfologia semelhante à de bloqueio de ramo esquerdo e um eixo descendente vertical (QRS positivo na derivação V1, QRS negativo na derivação AVL e QRS quase isoelétrico na derivação I) (ver figura Ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares decorrentes de ectopia do trato de saída do ventrículo direito).
As ESVs podem ser percebidas como falha do batimento; a ESV não é percebida, mas sim o batimento sinusal seguinte exacerbado. Quando ESVs são muito frequentes, particularmente quando ocorrem a cada 2º batimento cardíaco, são possíveis os sintomas hemodinâmicos leves, pois a frequência sinusal foi efetivamente reduzida à metade. Os sopros de ejeção existentes podem ser exacerbados em virtude do aumento do enchimento e da contratilidade cardíaca após a pausa compensatória.
Referências gerais
1. Latchamsetty R, Bogun F: Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
Diagnóstico dos extrassístoles ventriculares
ECG
Às vezes, monitoramento ambulatorial de 24 horas e ecocardiografia
O diagnóstico da extrassístole ventricular é por eletrocardiografia (ECG), que revela complexo QRS largos, sem onda P precedente, tipicamente sucedido por pausa totalmente compensatória. Pacientes cuja história (incluindo história familiar), exame físico ou ECG sugerem uma possível cardiopatia estrutural subjacente devem ser submetidos a monitoramento ambulatorial e ecocardiografia por 24 horas (1). Se houver suspeita de doença cardíaca isquêmica, um teste de esforço é feito para fins de diagnóstico e para determinar a necessidade de mais testes a fim de avaliar a gravidade da doença coronariana e o potencial de revascularização coronariana (1).
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Referência sobre diagnóstico
1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
Tratamento das extrassístoles ventriculares
Betabloqueadores ou antagonistas de cálcio não di-hidropiridínicos para pacientes com sintomas incômodos
Raramente, um antiarrítmico de classe I ou III
Raramente, ablação
Na ausência de cardiopatia estrutural, as ESVs prematuras assintomáticas ou levemente sintomáticas têm prognóstico benigno e não requerem tratamento além de tranquilização (1). O tratamento de ESVs só é necessário para alívio de sintomas incômodos.
O tratamento começa com betabloqueadores ou antagonistas de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil ou diltiazem). Esses medicamentos são particularmente eficazes em pacientes com ESVs da via de saída do ventrículo direito ou esquerdo (1). Os medicamentos antiarrítmicos da classe I ou III podem aumentar o risco de mortalidade e não são comumente utilizados em pacientes com cardiopatia estrutural. Para ajudar a prevenir e/ou reverter a cardiomiopatia induzida por ESV, os pacientes com ESVs resistentes a medicamentos e disfunção sistólica ventricular progressiva são tratados com ablação transcatéter (2). A ablação também pode ser oferecida se os sintomas forem insuportáveis (1). A ablação é particularmente eficaz em pacientes com ESVs de saída de ventrículo direito ou esquerdo (1).
Em pacientes com cardiopatia estrutural, ESVs frequentes (> 10/minuto) correlacionam-se ao aumento da mortalidade. Entretanto, nenhum estudo mostrou que a supressão farmacológica reduza a mortalidade.
Pacientes no período pós-infarto do miocárdio têm taxa de mortalidade mais alta quando tratados com antiarrítmicos classe I do que com placebo (3). Esse achado provavelmente reflete os efeitos adversos dos antiarrítmicos. Betabloqueadores (antiarrítmicos classe II) devem ser utilizados se indicados como parte da terapia orientada por diretrizes para a doença cardíaca estrutural subjacente. Eles são benéficos na insuficiência cardíaca sintomática ou, se necessário, para alívio dos sintomas resultantes de ESVs. Antagonistas de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) não devem ser utilizados em pacientes com função sistólica ventricular esquerda significativamente reduzida. Se as ESVs aumentarem durante o esforço em um paciente com doença coronariana, deve-se considerar a avaliação da necessidade de angioplastia coronariana transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio (1).
Referências sobre tratamento
1. Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al: EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 11(10):e166–e196, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.07.024
2. Latchamsetty R, Bogun F: Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 5(5):537–550, 2019. doi: 10.1016/j.jacep.2019.03.013
3. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, et al: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 324(12):781–788, 1991. doi: 10.1056/NEJM199103213241201
Prognóstico para extrassístoles ventriculares
As ESVs não são significativas em indivíduos sem cardiopatia e não há necessidade de tratamento, além de evitar os deflagradores óbvios. A terapia só é oferecida se os sintomas são intoleráveis ou se os ESVs são muito frequentes e, por induzir dissincronia interventricular, induzir cardiomiopatia com insuficiência cardíaca. Outros antiarrítmicos que suprimem as ESVs aumentam o risco de arritmias mais graves.
