A síndrome do nó sinusal refere-se à disfunção do nó sinusal que causa frequências cardíacas lentas e fisiologicamente inadequadas. Os sintomas podem ser mínimos ou envolver fraqueza, intolerância a esforços, palpitação e síncope. O diagnóstico é realizado por ECG. Pacientes que têm sintomas exigem marca-passo.
(Ver também Visão geral das arritmias.)
A síndrome do nó sinusal inclui
Bradicardia sinusal inapropriada
Alternância entre taquiarritmias bradicárdicas e atriais (síndrome de bradicardia-taquicardia, síndrome bradi-taqui)
Pausa sinusal ou parada sinusal
Bloqueio da saída sinoatrial
Incompetência cronotrópica
A síndrome do nó sinusal afeta principalmente idosos, em especial aqueles com outras cardiopatias ou diabetes.
Na variante bradi-taquicárdica da síndrome do nó sinusal, a disfunção do nó sinusal está associada a taquiarritmias atriais, mais comumente fibrilação atrial.
A pausa sinusal é a interrupção temporária da atividade do nó sinusal, observada no ECG como desaparecimento das ondas P de segundos a minutos. A pausa geralmente deflagra atividade de escape em marca-passos mais baixos (p. ex., atrial ou juncional), preservando frequência e função cardíaca, mas pausas mais longas provocam tontura e síncope.
No bloqueio de saída SA, o nó SA despolariza-se, mas a condução dos impulsos ao tecido atrial (condução de saída) está comprometida.
No bloqueio SA de primeiro grau, a condução do impulso de saída do nó SA é apenas retardada e, na ausência de outro distúrbio, o ECG é normal e não há sintomas.
No bloqueio SA de segundo grau tipo I (SA de Wenckebach), a condução de saída do impulso desacelera antes do bloqueio, visto no ECG como um intervalo P-P que diminui progressivamente até que a onda P cai completamente, criando uma pausa e o aparecimento de batidas agrupadas; a duração da pausa é inferior a 2 ciclos P-P.
No bloqueio SA de segundo grau tipo II, a condução de saída dos impulsos é bloqueada sem diminuir antes, produzindo uma pausa que é múltipla (em geral, o dobro) do intervalo P-P e o surgimento de batimentos agrupados.
No bloqueio SA de terceiro grau, a condução de saída de impulso está bloqueada; ondas P normais estão ausentes, resultando em uma aparência de parada sinusal.
Incompetência cronotrópica refere-se à incapacidade de aumentar a frequência cardíaca sinusal durante o exercício, sendo mais comumente definida como a obtenção de menos de 80% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade (220 batimentos/minuto menos a idade da pessoa) em um teste de tolerância ao esforço (1).
Referência geral
1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Etiologia da síndrome do nó sinusal
A causa mais comum da disfunção intrínseca do nó sinusal na síndrome do nó sinusal é
Fibrose idiopática do nó SA, que pode ser acompanhada de degeneração dos elementos inferiores do sistema de condução, manifestada como bloqueio atrioventricular concomitante (bloqueio AV e/ou bloqueio de ramo)
Outras causas da síndrome do nó sinusal incluem apneia do sono, medicamento, tônus vagal excessivo e muitas doenças isquêmicas, inflamatórias e infiltrativas (1).
Referência sobre etiologia
1. Sathnur N, Ebin E, Benditt DG: Sinus Node Dysfunction. Cardiol Clin 41(3):349–367, 2023. doi: 10.1016/j.ccl.2023.03.013
Sinais e sintomas da síndrome do nó sinusal
Muitos pacientes com a síndrome do nó sinusal são assintomáticos. Dependendo da frequência cardíaca, podem ocorrer todos os sintomas de bradicardias e, no caso da variante bradi-taquicárdica da síndrome do nó sinusal, todos os sintomas de taquicardias podem ocorrer. Pode ocorrer síncope quando o nó sinusal não retoma imediatamente a função após a interrupção espontânea de uma taquiarritmia atrial.
Diagnóstico da síndrome do nó sinusal
ECG
Medição do hormônio tireoestimulante (TSH) para descartar hipotireoidismo
Monitoramento ambulatorial do ECG
Teste de tolerância ao esforço para incompetência cronotrópica
Raramente, monitoramento cardíaco implantável ou estudo eletrofisiológico por catéter
Um pulso lento e irregular sugere o diagnóstico da disfunção do nó sinusal, que é confirmada por ECG, traçado de ritmo ou registro contínuo do ECG de 24 horas. Alguns pacientes apresentam fibrilação atrial e a disfunção do nó sinusal subjacente manifesta-se somente após a conversão ao ritmo sinusal com pausa sinusal pós-conversão. O objetivo do monitoramento por ECG é estabelecer uma correlação entre sintomas e bradiarritmia.
Se sugerida por história e exame físico, realiza-se uma avaliação direcionada, incluindo medição do hormônio tireoestimulante (TSH) para suspeita de hipotireoidismo, polissonografia para suspeita de apneia do sono, teste de tolerância ao esforço para suspeita de incompetência cronotrópica e ecocardiografia para suspeita de doença cardíaca estrutural (1). Quando os sintomas compatíveis com a síndrome do nó sinusal são muito infrequentes, o monitoramento cardíaco implantável pode ser necessário para permitir a correlação entre os sintomas e o ritmo. Raramente, realiza-se o diagnóstico da síndrome do nó sinusal durante um estudo eletrofisiológico por catéter feito para a avaliação da síncope de etiologia desconhecida.
Referência sobre diagnóstico
1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Tratamento da síndrome do nó sinusal
Marca-passo
O tratamento da síndrome do nó sinusal sintomática na ausência de causa reversível extrínseca é implante de marca-passo (1). O risco de fibrilação atrial é menor quando se utiliza marca-passo fisiológico (atrial ou atrioventricular), em vez de marca-passo ventricular (2). Marca-passos de dupla câmara que minimizam o marca-passo ventricular podem reduzir ainda mais o risco de fibrilação atrial (2). Marca-passos de câmara dupla também protegem ainda mais os pacientes do grupo que experimentam uma ocorrência anual esperada de 1 a 2% de bloqueio AV (3). Os medicamentos antiarrítmicos podem prevenir taquiarritmias paroxísticas após a implantação do marca-passo.
Teofilina e hidralazina são opções para aumentar a frequência cardíaca em pacientes mais jovens e saudáveis que apresentam bradicardia sintomática sem síncope, mas esses medicamentos raramente são utilizados para essa finalidade.
Referências sobre tratamento
1. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
2. Liu Y, Zheng Y, Tse G, et al: Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 381:20–36, 2023. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.03.066
3. Nielsen JC, Thomsen PE, Højberg S, et al: A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 32(6):686–696, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr022.
Prognóstico para síndrome do nó sinusal
A disfunção do nó sinusal na síndrome do nó sinusal tende a piorar ao longo do tempo. O prognóstico é diferente; a mortalidade é cerca de 4%/ano, principalmente resultante de doença cardíaca estrutural subjacente (1). A cada ano, cerca de 5% dos pacientes desenvolvem fibrilação atrial, com os respectivos riscos de insuficiência cardíaca e acidente vascular encefálico (2).
Referências sobre prognóstico
1. Shaw DB, Holman RR, Gowers JI: Survival in sinoatrial disorder (sick-sinus syndrome). Br Med J 280(6208):139–141, 1980. doi: 10.1136/bmj.280.6208.139
2. Sutton R, Kenny RA: The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 9(6):1110-1114, 1986. doi: 10.1111/j.1540-8159.1986.tb06678.x
Pontos-chave
A síndrome do nó sinusal resulta em frequências cardíacas inapropriadamente lentas.
Os sintomas podem estar ausentes ou podem resultar de bradicardia.
Na variante bradi-taquicárdica da síndrome do nó sinusal, os sintomas também podem resultar de taquicardia ou assistolia quando a taquicardia termina.
Realiza-se o diagnóstico principalmente por monitoramento eletrocardiográfico.
A síndrome do nó sinusal sintomática é tratada com marca-passo.
