A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação de corrente direta, cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), marca-passos (e uma forma especial de estimulação, terapia de ressincronização cardíaca), ablação com catéter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.
O choque transtorácico de magnitude suficiente despolariza todo o miocárdio, deixando todo o coração momentaneamente refratário à repetição da despolarização. Dessa maneira, o marca-passo intrínseco mais rápido, geralmente o nódulo sinusal, reassume o controle do ritmo cardíaco. Portanto, a cardioversão-desfibrilação elétrica interrompe de maneira bastante efetiva as taquiarritmias decorrentes de reentrada. No entanto, é menos efetiva na interrupção de taquiarritmias decorrentes do automatismo, pois o ritmo de retorno tem grande probabilidade de ser uma taquiarritmia automática. Para taquiarritmias além de fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso, o choque deve ser sincronizado ao complexo QRS (denominado cardioversão elétrica), uma vez que o choque que incide durante o período vulnerável (próximo ao pico da onda T) pode induzir FV. Na FV, a sincronização do choque ao complexo QRS não é necessária e nem possível. O choque aplicado sem sincronização ao complexo QRS é denominado desfibrilação com CD.
A cardioversão ou desfibrilação por corrente contínua (CC) pode ser feita como
Corrente monofásica
Corrente bifásica
A corrente monofásica corre em determinada direção entre os dois eletrodos. Nos dispositivos bifásicos, a corrente inverte a direção no meio da onda de choque. O dispositivo bifásico precisa de menos energia e demonstrou promover mais o retorno da circulação espontânea (RCE). Entretanto, os índices de sobrevida são semelhantes nos dois dispositivos (1). A maioria dos desfibriladores externos manuais e automáticos (DAEs) agora é bifásica por causa da melhor eficiência na restauração do ritmo sinusal. Os dispositivos bifásicos também têm um tamanho menor (tornando-os portáteis).
Procedimento para cardioversão elétrica
Quando a cardioversão elétrica é eletiva, os pacientes devem permanecer em jejum por 6 a 8 horas para evitar a possibilidade de aspiração. Como o procedimento é amedrontador e doloroso, é necessário anestesia geral breve ou analgesia IV e sedação (p. ex., fentanila 1 mcg/kg e, em seguida, midazolam 1 a 2 mg a cada 2 minutos até o máximo de 5 mg). Devem estar presentes equipamento e pessoal para manter as vias respiratórias.
Os eletrodos (pás ou placas), utilizados para cardioversão, podem ser colocados no sentido anteroposterior (ao longo da borda esternal esquerda, sobre o 3º e o 4º espaço intercostais esquerdos e na região infraescapular esquerda) ou no sentido anterolateral (entre a clavícula e o 2º espaço intercostal ao longo da borda esternal direita e sobre os 5º e 6º espaços intercostais no ápice do coração). Após a confirmação da sincronização ao complexo QRS no monitor, o choque é aplicado.
O nível de energia mais apropriado varia de acordo com a taquiarritmia tratada. A eficácia da cardioversão e da desfibrilação aumenta com o uso de choques bifásicos, no qual a polaridade da corrente é invertida no meio da onda de choque.
Na desfibrilação da fibrilação ventricular ou da taquicardia ventricular sem pulso, o nível de energia do primeiro choque é de
120 a 200 joules para os dispositivos bifásicos (ou de acordo com as especificações do fabricante), embora muitos profissionais usem a carga máxima do dispositivo nesses casos
360 joules para os dispositivos monofásicos (ou de acordo com as especificações do fabricante)
Os choques subsequentes são do mesmo nível de energia ou mais alto para dispositivos bifásicos e no mesmo nível para dispositivos monofásicos.
Na cardioversão sincronizada da fibrilação atrial, o nível de energia do primeiro choque é
100 a 200 joules para dispositivos bifásicos (ou dependendo das especificações do fabricante)
200 joules para dispositivos monofásicos (ou de acordo com as especificações do fabricante)
Os choques subsequentes estão no mesmo nível de energia ou mais para os dispositivos bifásicos e monofásicos.
A cardioversão-desfibrilação elétrica também pode ser aplicada diretamente sobre o coração durante a toracotomia ou uso de catéter eletrodo intracardíaco e, nessas condições, são necessários níveis mais baixos de energia.
Complicações da cardioversão elétrica
Em geral, as complicações são pequenas, envolvendo extrassístoles atriais e ventriculares e sensibilidade muscular. Com menor frequência, mas com maior probabilidade, se os pacientes tiverem função ventricular esquerda marginal ou necessidade do uso de múltiplos choques, a cardioversão precipita lesão de miócitos e dissociação eletromecânica.
Referência geral
1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.
