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A decisão de tratar uma arritmia depende dos seus sintomas e da sua potencial gravidade. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação de corrente direta, cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), marca-passos (e uma forma especial de estimulação, terapia de ressincronização cardíaca), ablação com catéter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.
O choque transtorácico de magnitude suficiente despolariza todo o miocárdio, deixando todo o coração momentaneamente refratário à repetição da despolarização. Dessa maneira, o marca-passo intrínseco mais rápido, geralmente o nódulo sinusal, reassume o controle do ritmo cardíaco. Portanto, a cardioversão-desfibrilação elétrica interrompe de maneira bastante efetiva as taquiarritmias decorrentes de reentrada. No entanto, é menos efetiva na interrupção de taquiarritmias decorrentes do automatismo, pois o ritmo de retorno tem grande probabilidade de ser uma taquiarritmia automática. Para taquiarritmias além de fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso, o choque deve ser sincronizado ao complexo QRS (denominado cardioversão elétrica), uma vez que o choque que incide durante o período vulnerável (próximo ao pico da onda T) pode induzir FV. Na FV, a sincronização do choque ao complexo QRS não é necessária e nem possível. Um choque de corrente contínua aplicado sem sincronização ao complexo QRS é denominado desfibrilação com corrente contínua.
A cardioversão ou desfibrilação por corrente contínua (CC) pode ser feita como
Corrente monofásica
Corrente bifásica
A corrente monofásica corre em determinada direção entre os dois eletrodos. Nos dispositivos bifásicos, a corrente inverte a direção no meio da onda de choque.
A maioria dos desfibriladores externos automáticos (DEAs) e manuais é bifásica por causa das vantagens potenciais de segurança e eficácia. Em ensaios clínicos randomizados com pacientes em ambiente controlado de fibrilação ventricular induzida, a aplicação de formas de onda bifásicas de baixa energia obteve eficácia de desfibrilação semelhante à das formas de onda monofásicas, com potencial redução da lesão miocárdica (1). Contudo, esse potencial benefício não foi comprovado quando estudado em ensaios clínicos com pacientes recebendo desfibrilação de forma de onda monofásica ou bifásica na situação não controlada de parada cardíaca extra-hospitalar (2). Os dispositivos bifásicos também têm um tamanho menor (tornando-os mais portáteis).
Procedimento para cardioversão elétrica
Quando a cardioversão elétrica é eletiva, os pacientes devem permanecer em jejum por 6 a 8 horas antes do procedimento para evitar a possibilidade de aspiração. Como o procedimento é amedrontador e doloroso, é necessário anestesia geral breve ou analgesia IV e sedação (p. ex., fentanil e midazolam). Equipamento e pessoal para manter as vias respiratórias e fornecer suporte adicional, se necessário, devem estar presentes.
Os eletrodos (pás ou placas), utilizados para cardioversão, podem ser colocados no sentido anteroposterior (ao longo da borda esternal esquerda, sobre o 3º e o 4º espaço intercostais esquerdos e na região infraescapular esquerda) ou no sentido anterolateral (entre a clavícula e o 2º espaço intercostal ao longo da borda esternal direita e sobre os 5º e 6º espaços intercostais no ápice do coração). Após a confirmação da sincronização com o complexo QRS no monitor, um choque é administrado.
O nível de energia mais apropriado varia de acordo com a taquiarritmia tratada. A eficácia da cardioversão e da desfibrilação aumenta com o uso de choques bifásicos.
Para desfibrilação de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, o nível de energia para o primeiro choque em adultos é
120 a 200 joules para os dispositivos bifásicos (ou de acordo com as especificações do fabricante), embora muitos profissionais usem a carga máxima do dispositivo nesses casos
360 joules para os dispositivos monofásicos (ou de acordo com as especificações do fabricante)
Os choques subsequentes são do mesmo nível de energia ou mais alto para dispositivos bifásicos e no mesmo nível para dispositivos monofásicos.
Para cardioversão sincronizada de fibrilação atrial, o nível de energia para o primeiro choque em adultos é
120 a 200 joules para dispositivos bifásicos (ou dependendo das especificações do fabricante) (3)
200 joules para dispositivos monofásicos (ou de acordo com as especificações do fabricante)
Choques subsequentes são tipicamente em um nível de energia mais alto para dispositivos bifásicos e monofásicos.
A cardioversão-desfibrilação elétrica também pode ser aplicada diretamente sobre o coração durante a toracotomia ou uso de catéter eletrodo intracardíaco e, nessas condições, são necessários níveis mais baixos de energia.
Complicações da cardioversão elétrica
Em geral, as complicações são pequenas, envolvendo extrassístoles ventriculares e atriais e sensibilidade muscular. Com menor frequência, mas com maior probabilidade, se os pacientes tiverem função ventricular esquerda marginal ou necessidade do uso de múltiplos choques, a cardioversão pode precipitar lesão de miócitos e dissociação eletromecânica.
Referências
1. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003;58(1):9-16. doi:10.1016/s0300-9572(03)00077-7
2. Faddy SC, Jennings PA. Biphasic versus monophasic waveforms for transthoracic defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 2016;2(2):CD006762. Published 2016 Feb 10. doi:10.1002/14651858.CD006762.pub2
3. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e235]. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S706-S719. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954
