Administrar sedação e analgesia

• Aliviar a dor e/ou ansiedade que ocorre com procedimentos terapêuticos ou diagnósticos*

• Facilitar um procedimento deixando o paciente relaxado e reduzindo seu movimento

• Fornecer amnésia para um procedimento, poupando assim o paciente de um possível trauma psicológico

* Os procedimentos incluem, mas não se limitam a, cardioversão, redução articular ou de fratura, artrocentese, drenagem de abscesso, reparo de laceração, remoção de corpo estranho, punção lombar, acesso e canulação vascular.

Contraindicações absolutas

• Necessidade de tratamento de urgência (p. ex., instabilidade hemodinâmica) que não pode esperar sedação

• Hipersensibilidade a um dos fármacos ou ao veículo de entrega*

• Específica à cetamina: < 3 meses (maior risco de comprometimento das vias respiratórias)

• Específica ao óxido nitroso: pneumotórax, pneumomediastino, obstrução intestinal ou bolha de gás intraocular (cirurgia pós-vitreorretiniana), que são locais de acúmulo de ar nos quais o óxido nitroso pode se expandir

* Alergia a ovos ou soja não é mais uma contraindicação ao propofol (os alérgenos de ovo/soja são diferentes das frações de ovo/soja na formulação do propofol).

Contraindicações relativas

• Doença cardiopulmonar grave (maior risco de descompensação por depressão respiratória)†

• Apneia obstrutiva do sono†

• Obesidade ou características anatômicas (p. ex., micrognatia, macroglossia, pescoço curto, anomalias congênitas) que sugerem entubação difícil†

• Doença hepática ou renal crônica: alguns fármacos serão metabolizados lentamente, levando à sedação prolongada.

• Pacientes > 60 anos (maior risco de descompensação): frequentemente, deve-se reduzir as doses do fármaco SAP.

• Intoxicação aguda por álcool/fármaco sedativo (maior risco de complicações respiratórias): deve-se reduzir as doses do fármaco SAP.

• Transtorno por uso crônico de álcool ou substâncias: talvez seja necessário aumentar as doses do fármaco SAP.

• Alimentos ou bebidas pré-procedimento: revisar os protocolos específicos da instituição em relação ao jejum antes da SAP‡

† Se houver uma dessas contraindicações, consultar um anestesiologista e/ou considerar o uso de um fármaco que não deprime a respiração (p. ex., cetamina).

‡ Embora algumas diretrizes recomendem adiar a sedação para procedimentos eletivos por algumas horas após a ingestão de líquidos claros e 8 horas após a ingestão de sólidos, nenhum dado estabelece a eficácia ou a necessidade de fazê-lo (1).

• Depressão respiratória

• Dessaturação de oxigênio

• Hipotensão (raramente significativa na ausência de doença grave concomitante ou comprometimento cardiovascular)

• Aspiração (raramente)

• Específica ao etomidato: mioclonia (mínima e breve, raramente clinicamente significativa); supressão suprarrenal (em geral, irrelevante e transitória)

• Específica ao fentanil: rigidez da parede torácica (síndrome do tórax rígido) decorrente de impulso IV muito rápido (infrequente com a dose baixa utilizada para analgesia)

• Específica à cetamina: laringoespasmo ou apneia ocasionais [prevenidos pela administração lenta (> 30 a 60 segundos)]; efeitos simpaticomiméticos (hipertensão, taquicardia, que representam um risco para pacientes com doença cardíaca isquêmica ou hipertensão subjacente); na recuperação, vômitos ou reações de emergência (ansiedade/pânico/episódio alucinatório), mais frequente em adultos do que em crianças

• Equipamentos de monitoramento [oxímetro de pulso, capnógrafo (monitor de CO2 expirado), manguito de pressão arterial, monitor cardíaco]

• Catéteres e líquidos IV (p. ex., soro fisiológico a 0,9%)

• Suplementação de oxigênio (com capacidade de alto fluxo)

• Fonte de aspiração e pontas

• Equipamento de controle de vias respiratórias, especialmente uma ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu)

• Equipamentos para reanimação cardiopulmonar

• Fármacos SAP e agentes de reversão (ver exemplos abaixo)

• Além disso, para administração de óxido nitroso: equipamentos de administração de gás à prova de falhas (limite inferior pré-configurado de fornecimento de oxigênio de 30%); máscara de válvula por demanda ou máscara de fluxo contínuo; sensor ambiente de óxido nitroso e aparelho de eliminação de gás (para remoção de óxido nitroso expirado do ar ambiente)

• Os graus de sedação sedativo-hipnótica são definidos como:

  Ansiolítico (sedação mínima): consciência e interatividade são preservadas; coordenação e cognição podem ser prejudicadas.

  Sedação moderada: a consciência é prejudicada; a resposta a solicitações verbais ou ao toque é preservada.

  Sedação profunda: a consciência é prejudicada; a excitação é difícil e pode exigir estímulos verbais ou dolorosos repetidos; a patência das vias respiratórias pode diminuir; a respiração espontânea pode desacelerar.

  Anestesia geral: o paciente está inconsciente e não responde a estímulos; depressão respiratória ou comprometimento das vias respiratórias são frequentes; pode ocorrer comprometimento cardiovascular. Não se espera uma anestesia geral com a SAP; entretanto, os profissionais que realizam a SAP devem ser capazes de reverter a anestesia geral e fornecer suporte cardiopulmonar conforme necessário.

• Sedação dissociativa (única à cetamina; distinta da sedação hipnótica-sedativa): analgesia e amnésia, preservação da respiração espontânea, dos reflexos das vias respiratórias e da função cardiopulmonar

• A capnografia é um indicador mais sensível da depressão respiratória do que a oximetria e, ao contrário da oximetria, permanece um indicador confiável quando a suplementação de oxigênio é administrada.

• A depressão respiratória ocorre mais comumente no início da sedação e durante o período de recuperação após a sedação. Ventilação com ambu geralmente é suficiente para suporte ventilatório temporário. Posicionamento das vias respiratórias e nasal ou oral vias respiratórias podem ser necessárias para manter a permeabilidade das vias respiratórias, particularmente se os pacientes não têm reflexo de vômito.

• Deve-se prever hipotensão durante a SAP. Líquidos IV (p. ex., soro fisiológico a 0,9%) geralmente são capazes de corrigir a hipotensão do procedimento. Em pacientes com hipotensão arterial antes da SAP, considerar uma alternativa hemodinamicamente neutra ou de suporte (isto é, etomidato ou cetamina).

• Deve-se excluir profissionais gestantes ou possivelmente gestantes de ambientes em que o óxido nitroso é utilizado, pois este agente é teratogênico.

• Colocar o paciente inclinado ou em decúbito dorsal. A cabeça e os ombros do paciente devem estar expostos (para possibilitar a observação da respiração) e facilmente acessíveis (para possibilitar assistência ventilatória imediata quando necessário).

A SAP deve ser feita por um médico ou serviço proficiente no procedimento, de acordo com as diretrizes da instituição, e com equipamentos e pessoal treinado disponíveis para fornecer suporte respiratório e ventilatório de emergência.

Tarefas preparatórias

• Selecionar uma estratégia de SAP: a decisão de se fazer SAP e a seleção dos fármacos a serem utilizados (incluindo fármacos alternativos ou adicionais) devem considerar fatores como necessidade clínica, fatores de risco para complicações e entubação difícil do paciente e adequação do treinamento e familiaridade do profissional com os fármacos para a SAP.

• Assegurar a disponibilidade de agentes de reversão, bem como fármacos para SAP.

• Assegurar a disponibilidade de um carrinho de reanimação próximo, sucção das vias respiratórias e equipamentos de resgate das vias respiratórias.

• Montar o equipamento de ventilação com ambu e a linha de oxigênio para fornecer suporte imediato de oxigênio, conforme necessário.

• Conectar os aparelhos de monitoramento ao paciente e verificar se estão funcionando corretamente.

• Estabelecer o acesso IV. Considerar a possibilidade de canular uma grande veia (p. ex., veia do antebraço) ao utilizar propofol ou etomidato para sedação, de modo a ajudar a diminuir a dor dessas injeções.

• Recomendação: iniciar infusão IV lenta (p. ex., soro fisiológico a 0,9% a 30 mL/h) para garantir a permeabilidade IV e, assim, ser capaz de fornecer suporte imediato à pressão arterial, conforme necessário.

• Antes de administrar fármacos para SAP, determinar os sinais vitais pré-sedação, frequência e ritmo cardíacos, estado mental (nível de consciência) e qualidade da respiração e ventilação do paciente.

Monitoramento do paciente

Monitorar o paciente durante toda a SAP, para garantir a segurança da SAP (ausência de depressão respiratória ou comprometimento cardiovascular) e eficácia (alívio da dor e ansiedade):

• Respiração: avaliar continuamente o estado da respiração espontânea. Alterações na frequência, profundidade ou som respiratórios podem preceder outros sinais de depressão respiratória.

• CO2 expirado (capnografia) e saturação de O2 (oximetria de pulso): manter vigilância contínua quanto à hipoventilação. Alterações no CO2 expirado ocorrem virtual e simultaneamente à hipoventilação induzida por fármacos e precedem a hipóxia.

  A depressão respiratória decorrente de fármacos de ação rápida para SAP geralmente se resolve rapidamente (à medida que os fármacos perdem seu efeito).

  Se ocorrer hipoventilação ou apneia, fornecer oxigênio suplementar, manobras de reposicionamento das vias respiratórias, vias respiratórias nasais e orais e ventilação com ambu, conforme necessário. Fornecer estimulação verbal e tátil ao paciente conforme necessário. Se necessário, continuar a ventilação com ambu e utilizar agentes de reversão apropriados. Suporte respiratório mais avançado é raramente necessário

• Pressão arterial, frequência cardíaca, ritmo cardíaco: verificar frequentemente a condição hemodinâmica. Pode ocorrer hipotensão transitória, mas outros eventos cardiovasculares são raros.

  Se ocorrer hipotensão durante o procedimento, infundir líquido IV para dar suporte à pressão arterial.

• Resposta do paciente a estímulos verbais e táteis: verificar periodicamente a capacidade de resposta do paciente, que é utilizada principalmente para detectar subsedação (alívio insuficiente da dor e da ansiedade), não para determinar a hipersedação (que é reconhecida de maneira mais eficiente como depressão respiratória).

  Não verificar a capacidade de resposta do paciente de maneira muita frequente ou agressiva, porque isso pode interromper desnecessariamente uma sedação eficaz e, possivelmente, incorrer em uma titulação adicional de fármaco. Se o paciente está calmo e sem dor, confiar nos dados do monitoramento da respiração, ventilação, oxigenação e hemodinâmica para garantir a segurança do paciente durante a SAP.

Continuar o monitoramento do paciente até ele se recuperar totalmente da sedação.

SAP utilizando midazolam

Para evitar hipersedação excessiva, sempre esperar pelo menos 2 minutos após uma dose de midazolam antes de administrar outra dose deste ou de qualquer outro fármaco para SAP.

• Midazolam IV: titular de acordo com a resposta (sedação) do paciente, como a seguir:

  Dose inicial: 0,5 a 2 mg IV ao longo de ≥ 2 minutos

  Doses subsequentes (depois de 2 a 5 minutos): doses IV de 0,5 a 2 mg ao longo de ≥ 2 minutos

  Dose máxima: 2,5 mg/dose e 5 mg da dose IV cumulativa (1,5 mg e 3,5 mg para pacientes ≥ 60 anos de idade)

• Midazolam intramuscular:

  5 mg IM (0,1 a 0,15 mg/kg em crianças). Não fazer a titulação rapidamente.

• Midazolam intranasal:

  Para crianças, 0,2 a 0,5 mg/kg por via intranasal. Não fazer a titulação rapidamente.

SAP utilizando midazolam e fentanil

Quando utilizados em conjunto, utilizar doses menores de cada fármaco do que no uso isolado e titular cuidadosamente para evitar depressão respiratória. Sempre esperar pelo menos 2 minutos depois de uma dose de midazolam antes de administrar outro fármaco para SAP. Qualquer um dos fármacos pode ser administrado primeiro; uma estratégia é administrar o midazolam primeiro para procedimentos que provocam ansiedade e o fentanil primeiro para procedimentos mais dolorosos.

• Midazolam IV: titular de acordo com a resposta (sedação leve) do paciente, como a seguir:

  Dose inicial: 0,02 a 0,1 mg/kg IV ao longo de ≥ 2 minutos

  Doses subsequentes (depois de 3 a 5 minutos): 0,005 a 0,025 mg/kg IV ao longo de ≥ 2 minutos

  Dose máxima: 2,5 mg/dose e dose cumulativa de 5 mg (1,5 mg e 3,5 mg para pacientes ≥ 60 anos).

• Fentanil IV: titular de acordo com a resposta (analgesia) do paciente como a seguir:

  Dose inicial: 50 a 100 mcg (ou 1 mcg/kg) IV

  Doses subsequentes: pode-se repetir a dose de 50 mcg IV a cada 3 minutos conforme necessário.

  Dose máxima: ter extremo cuidado se exceder 0,5 mcg/kg/dose administrado com outros sedativos (p. ex., midazolam, propofol) porque a combinação pode causar depressão respiratória.

SAP utilizando propofol

• Evitar propofol em pacientes hipotensos.

• Administrar oxigênio suplementar (p. ex., oxigênio nasal a 2 a 4 litros por minuto).

• Propofol IV: titular as doses de acordo com a resposta (sedação profunda) do paciente, como a seguir:

  Dose inicial: 0,5 a 1,0 mg/kg IV (1,0 a 2,0 mg/kg para crianças)

  Doses subsequentes (depois de 1 a 3 minutos): 0,25 a 0,5 mg/kg IV a cada 1 a 3 minutos

  Para pacientes obesos e idosos, iniciar com doses mais baixas. Para adultos saudáveis, iniciar com doses mais altas.

SAP utilizando etomidato

• Etomidato IV: titular as doses de acordo com a resposta (sedação profunda) do paciente, como a seguir:

  Dose inicial: 0,1 a 0,15 mg/kg, IV

  Doses subsequentes: 0,05 mg/kg IV a cada 3 a 5 minutos

SAP utilizando cetamina

Antes e durante a dose inicial de cetamina, conversar com o paciente sobre um assunto agradável ou alegre (p. ex., pessoa, local ou atividade predileta). Isso pode reduzir os fenômenos de emergência desagradáveis (confusão mental, ansiedade, pânico) após a SAP com cetamina.

• Cetamina IV: administrar as doses ao longo de 30 a 60 segundos e titular de acordo com a resposta (sedação) do paciente como a seguir:

  Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV (1 a 2 mg/kg para crianças) ao longo de 1 a 2 minutos

  Doses subsequentes (depois de 10 minutos): 0,5 a 0,75 mg/kg IV (0,5 a 1 mg/kg para crianças)

  Utilizar doses mais baixas (0,25 a 0,5 mg/kg), dependendo do estado clínico do paciente (p. ex., idade avançada) ou outra sedação; no entanto, observar que os pacientes podem experimentar dissociação parcial e ansiedade que, às vezes, é grave em doses de 0,5 a 1 mg/kg.

• Cetamina intramuscular (para crianças):

  Dose inicial: 4 a 5 mg/kg IM

  Doses subsequentes 2 a 2,5 mg IM a cada 10 minutos

• Cetamina intranasal (para crianças):

  2 a 10 mg/kg por via intranasal. Não fazer a titulação rapidamente.

SPA utilizando óxido nitroso inalável

É necessária uma pessoa treinada para administrar ou supervisionar a inalação de óxido nitroso.

• Montar sistemas de entrega de gás e de eliminação: selecionar uma máscara com válvula por demanda para adultos ou crianças cooperativas > 5 anos de idade ou máscara de fluxo contínuo para pacientes de 2 a 5 anos ou que não conseguem cooperar.

• Administrar oxigênio a 100% durante 2 minutos.

• Em seguida, alternar para uma mistura de óxido nitroso/oxigênio [p. ex., N2O a 40% (N2O a 4 L/m e O2 a 6 L/m]).

• Paciente cooperativo (N2O autoadministrado): instruir o paciente a segurar a máscara com válvula por demanda sobre a face (sem amarrá-la) e respirar normalmente. À medida que o paciente torna-se sonolento, a máscara se afasta da face, o paciente respira ar ambiente e o fluxo de gás da máscara com válvula por demanda irá parar. Quando o paciente estiver novamente acordado ou sentir dor, pedir que ele retome a respiração através da máscara.

• Paciente/criança não cooperativa (administração atentamente supervisionada de N2O): prender uma máscara de fluxo contínuo no nariz e na boca do paciente e observar continuamente o nível de respiração e sedação do paciente.

• Titular a mistura gasosa para fornecer sedação leve com respirações normais. Fornecimento prolongado de N2O em concentrações > 50% normalmente não é necessário.

• Quando a sedação leve é alcançada, adicionar analgésico, sedativo ou bloqueio nervoso conforme necessário para controlar a dor.

• Quando o procedimento está concluído, administrar O2 a 100% por 5 minutos ou mais, para evitar hipóxia por difusão durante a recuperação.

• Não administrar flumazenil ou naloxona para acelerar a recuperação depois de uma dose de midazolam ou fentanil, a menos que seja necessária reanimação.

• Continuar observando atentamente os pacientes até que retornem à vigília normal.

• Só dar alta a pacientes adultos depois que eles conseguirem deambular sem auxílio.

• Só dar alta a uma criança depois que ela for capaz de se sentar sem ajuda e falar em um nível apropriado à idade.

• Dar alta ao paciente acompanhado por um adulto que continuará observando o paciente em busca de complicações pós-sedativas (p. ex., náuseas e vômitos, tontura, vertigem).

• Não permitir que os pacientes dirijam para casa.

• Instruir os pacientes a restringir suas atividades por 12 horas após a SAP (p. ex., não dirigir, consumir bebidas alcoólicas nem tomar decisões importantes; fazer apenas refeições leves).

• Certificar-se de designar um observador qualificado (p. ex., enfermeiro adequadamente treinado, fisioterapeuta respiratório) cuja responsabilidade primária será monitorar o paciente durante toda a SAP. O profissional que realiza o procedimento no paciente não deve ser o observador qualificado.

• Assegurar a disponibilidade à beira do leito de equipamentos de vias respiratórias. A ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) geralmente é suficiente para suporte ventilatório temporário.

• Considerar a possibilidade de evitar suplementação de oxigênio se não houver capnografia disponível; a suplementação de oxigênio alivia a hipoxemia durante a depressão respiratória, o que impede a detecção da depressão respiratória pela oximetria de pulso.

• Continuar o monitoramento do paciente durante o período de recuperação após a SAP porque a depressão respiratória, se ocorrer, frequentemente acontece logo após a conclusão do procedimento e o término da dor.

• Seguir as velocidades estabelecidas de administração de fármacos; a administração muito lenta de fármacos de ação rápida é comum, pode retardar o início da sedação efetiva e impõe um risco de acúmulo excessivo de fármacos.

• Para doses subsequentes de um fármaco, são preferíveis doses menores e frequentes a doses maiores e menos frequentes para manter um estado estável de sedação.

• Como o uso combinado de cetamina e propofol ("cetofol") tem o mesmo risco de eventos respiratórios adversos que exigem intervenção que o propofol (2) e o uso é mais complexo, o cetofol não tem vantagem em relação ao propofol; o cetofol não é mais recomendado para uso rotineiro.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022