Pneumotórax

Pneumotórax espontâneo primário ocorre em pacientes sem pneumopatia subjacente, tipicamente em jovens do sexo masculino, magros e altos, na adolescência ou por volta dos 20 anos de idade. Admite-se que decorra da ruptura espontânea de vesículas ou bolhas apicais subpleurais, consequentes ao tabagismo ou hereditárias. Em geral, ocorre em repouso, embora alguns casos ocorram durante atividades que envolvem extensão ou estiramento. Pneumotórax espontâneo primário também ocorre durante o mergulho ou voo em altas altitudes.

Pneumotórax espontâneo secundário ocorre em pacientes com pneumopatia subjacente. Com maior frequência, decorre de ruptura de vesículas ou bolhas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave [volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) < 1 L], infecção por Pneumocystis jirovecii relacionada com o HIV, fibrose cística ou qualquer doença parenquimatosa pulmonar subjacente (ver tabela Causas do pneumotórax espontâneo secundário). O pneumotórax espontâneo secundário é tipicamente mais grave que o primário, pois ocorre em pacientes com doença pulmonar que diminui a reserva pulmonar.

O pneumotórax catamenial é uma forma rara de pneumotórax espontâneo secundário que incide dentro de 48 horas do início da menstruação em mulheres na pré-menopausa e, às vezes, na pós-menopausa, em mulheres que tomam estrogênio. A causa é a endometriose intratorácica, possivelmente pela migração de tecido endometrial peritoneal através de orifícios diafragmáticos ou por embolização pelas veias pélvicas.

Pneumotórax traumático é uma complicação comum de contusões e lesões torácicas penetrantes.

O pneumotórax iatrogênico é provocado por intervenções médicas, incluindo aspiração transtorácica com agulha, toracentese, instalação de acesso venoso central, ventilação mecânica e reanimação cardiopulmonar.

A pressão intrapleural normalmente é negativa (menor do que a pressão atmosférica) por causa do recuo da parede pulmonar para dentro e da parede torácica para fora. No pneumotórax, o ar de fora do tórax ou do próprio pulmão entra no espaço pleural através dos planos do tecido mediastinal ou através de perfuração pleural direta. A pressão intrapleural aumenta, e o volume pulmonar diminui.

Pneumotórax hipertensivo é um pneumotórax que causa aumento progressivo na pressão intrapleural a níveis que se tornam positivos por todo o ciclo respiratório e colapsa o pulmão, desloca o mediastino e prejudica o retorno venoso para o coração. O ar continua entrando no espaço pleural, mas não é capaz de sair. Sem tratamento adequado, o retorno venoso prejudicado pode causar hipotensão sistêmica e parada respiratória e cardíaca (atividade elétrica sem pulso) em poucos minutos. O pneumotórax hipertensivo ocorre mais comumente em pacientes em ventilação com pressão positiva (na ventilação mecânica ou particularmente durante a reanimação). Raramente, ele é uma complicação do pneumotórax traumático, quando uma lesão torácica age como uma válvula unidirecional que aprisiona volumes aumentados de ar no espaço pleural durante a inspiração.

Pneumotórax

MODELO 3D

O pneumotórax de pequeno porte às vezes é assintomático. Os sintomas do pneumotórax incluem dispneia e dor pleurítica. A dispneia pode ter início súbito ou gradual, dependendo da velocidade de desenvolvimento e do tamanho do pneumotórax. A dor pode simular pericardite, pneumonia, pleurisia, embolia pulmonar, lesão musculoesquelética (quando referida no ombro) ou processo intra-abdominal (quando referida no abdome). A dor também pode simular isquemia cardíaca, embora normalmente a dor de isquemia cardíaca não seja pleurítica.

Os achados físicos consistem classicamente em ausência de frêmito tátil, hipersonoridade à percussão e diminuição dos sons respiratórios no lado com pneumotórax. Se o pneumotórax for grande, o lado comprometido pode estar aumentado, com a traqueia visivelmente desviada para o lado oposto. No pneumotórax hipertensivo, pode ocorrer hipotensão.

• Exames de imagem do tórax

Pneumotórax hipertensivo

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DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Suspeita-se do diagnóstico em pacientes cuja condição é estável, mas que têm dispneia ou dor torácica pleurítica e isso é geralmente confirmado com radiografia torácica inspiratória na posição vertical. Ar radiotransparente e ausência de imagens pulmonares justapostas entre o lobo ou o pulmão retraído e a pleura parietal são diagnósticos de pneumotórax. O deslocamento traqueal e o desvio do mediastino acontecem com pneumotórax mais amplos. O diagnóstico também pode ser feito utilizando ultrassonografia à beira do leito na ausência de doença pulmonar subjacente.

Pneumotórax grande

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Com permissão do editor. From Berman L. In Atlas of Anesthesia: Critical Care. Edited by R Miller (series editor) and RR Kirby. Philadelphia, Current Medicine, 1997.

Define-se o tamanho do pneumotórax pela porcentagem de hemitórax que se encontra vaga. Isso é determinado pela expressão: 1 menos a fração da largura do pulmão ao cubo sobre a largura do hemitórax ao cubo. Por exemplo, se a largura do hemitórax for 10 cm e a largura do pulmão for 5 cm, a fração é 5³/10³= 0,125. Assim, o tamanho do pneumotórax é 1 menos 0,125 ou 87,5%. Se houver aderências entre o pulmão e a parede torácica, o pulmão não desenvolve colapso simetricamente, o pneumotórax pode parecer atípico ou loculado e não é possível realizar o cálculo.

Às vezes, um pneumotórax de pequena dimensão (p. ex., acima de 10%) passa despercebido na radiografia de tórax. Em pacientes com possível pneumotórax, a trama vascular pulmonar deve ser seguida até a borda da pleura na radiografia de tórax. Condições que mimetizam radiograficamente o pneumotórax envolvem bolha enfisematosa, pregas dérmicas, lençóis dobrados e sobreposição do estômago ou marcações intestinais nos campos pulmonares.

Calculadora clínica

Grau de colapso do pneumotórax

• Descompressão imediata com agulha para pneumotórax hipertensivo

• Observação e acompanhamento radiográfico para pneumotórax espontâneo primário assintomático, independentemente do tamanho

• Aspiração por catéter ou dispositivos de tratamento ambulatorial para pneumotórax espontâneo primário sintomático

• Toracostomia com dreno para pneumotórax secundário e traumático

O tratamento depende do tipo, do tamanho e dos efeitos do pneumotórax.

O pneumotórax espontâneo primário que não desencadeia sintomas respiratórios ou cardíacos pode ser observado com segurança, sem tratamento, se o acompanhamento com radiografias torácicas feitas em intervalos de 4 horas não revelar progressão e se o paciente estiver fisiologicamente estável, independentemente do tamanho do pneumotórax.

Os pneumotórax espontâneos primários sintomáticos devem ser evacuados por aspiração por catéter ou por dispositivos de tratamento ambulatorial (dispositivo de drenagem conectado a uma válvula unidirecional, com a qual o paciente pode deambular, p. ex., válvula de Heimlich). A toracostomia com dreno com internação hospitalar é uma alternativa.

Efetua-se a drenagem com catéter pela inserção de catéter pigtail ou de catéter intravenoso de pequeno calibre (cerca de 7 a 9 Fr) no tórax, no 2º espaço intercostal e na linha hemiclavicular. Conecta-se o catéter a uma cânula de 3 vias e a uma seringa. Retira-se o ar da cavidade pleural pela válvula até a seringa e, a seguir, expele-se para o ambiente. Repete-se o processo até a nova expansão do pulmão ou até a remoção de 4 L de ar. Se o pulmão se expandir, pode-se remover o catéter ou mantê-lo no local conectado à válvula de via única de HeimLich (permitindo, assim, a deambulação) e o paciente não precisa ser hospitalizado. Se o pulmão não se expandir, insere-se dreno torácico e o paciente deve ser hospitalizado. Os pneumotórax espontâneos primários também podem ser inicialmente tratados com dreno torácico conectado a frasco selado com água, com ou sem sucção. Os pacientes com pneumotórax espontâneos primários também devem ser orientados a deixar de fumar.

Em geral, a toracostomia com dreno é feita utilizando um dreno de diâmetro pequeno (< 14 Fr) para tratar pneumotórax secundários e traumáticos. Os pacientes sintomáticos com pneumotórax iatrogênico são inicialmente mais bem tratados com aspiração.

O pneumotórax hipertensivo constitui uma emergência médica e deve ser diagnosticado clinicamente; não se deve perder tempo confirmando o diagnóstico com uma radiografia de tórax. Deve ser tratada imediatamente com toracostomia com agulha, que envolve a inserção de uma agulha de calibre 14 ou 16 de profundidade suficiente para penetrar completamente a parede torácica com um catéter através da parede torácica no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. O som de esvaziamento de ar sob alta pressão confirma o diagnóstico. O catéter pode ser mantido aberto para a atmosfera ou conectado a uma válvula de HeimLich. A descompressão de emergência deve ser imediatamente seguida de toracostomia com dreno, depois da qual se remove o catéter.

Como fazer toracostomia com ag...

Vídeo

Os 3 principais problemas ao tratar pneumotórax são

• Vazamentos de ar

• Insuficiência do pulmão em se expandir

• Edema pulmonar por reexpansão

Os extravasamentos de ar geralmente decorrem de defeitos primários — isto é, permanência de extravasamento de ar do pulmão para a cavidade pleural —, mas podem decorrer de extravasamento de ar em torno do local de inserção do dreno de tórax, se este local não for suturado e selado de maneira adequada. Extravasamentos de ar são mais comuns nos pneumotórax espontâneos secundários que nos primários. A maioria regride espontaneamente em < 1 semana.

A insuficiência do pulmão em se reexpandir geralmente ocorre por causa de um dos seguintes:

• Vazamento persistente de ar

• Obstrução endobrônquica

• Pulmão encarcerado

• Dreno torácico mal posicionado

Deve-se considerar a realização de pleurodese com sangue (tampão sanguíneo), valvas endobrônquicas, toracoscopia ou toracotomia se houver vazamento de ar ou expansão pulmonar incompleta que persiste por mais de 1 semana.

Ocorre edema pulmonar por reexpansãoquando o pulmão se expande rapidamente, como ocorre quando um dreno torácico é conectado à pressão negativa após o pulmão estar colapsado por > 2 dias. O tratamento é de suporte com oxigênio, diuréticos e suporte cardiopulmonar conforme necessário.

As taxas de recorrência em grandes estudos variaram de 19% a 29% em 1 ano após o pneumotórax espontâneo primário inicial (1, 2), porém, mais elevada nos casos de pneumotórax secundário.

O melhor procedimento preventivo é a cirurgia torácica assistida por vídeo (CTVA), procedimento em que se realizam o grampeamento das vesículas e a pleurodese, com abrasão pleural, pleurectomia parietal ou insuflação por talco; em alguns centros ainda se utiliza a toracotomia.

Esses procedimentos são recomendados no pneumotórax primário após uma segunda ocorrência, em alguns casos após o primeiro episódio (p. ex., pneumotórax hipertensivo, profissão de risco [p. ex., pilotos, mergulho]), no pneumotórax secundário ou quando o tratamento inicial não resolver o problema pneumotórax com vazamento contínuo de ar. A recorrência após esses procedimentos é reduzida (3). Se a toracoscopia guiada por vídeo não puder ser realizada ou for contraindicada, pode-se proceder à pleurodese química por dreno torácico, um procedimento que, embora muito menos invasivo, reduz o índice de recorrência.